综述：轻度至中度基底动脉闭塞的血管内治疗：系统综述与Meta分析

《Journal of the Neurological Sciences》：Endovascular therapy for mild-to-moderate stroke due to basilar artery occlusion: A systematic review and meta-analysis

　　

背景：血管内治疗（Endovascular therapy, EVT）是伴有严重神经功能缺损的基底动脉闭塞（basilar artery occlusion, BAO）的既定治疗方法，但其在轻度至中度症状（美国国立卫生研究院卒中量表[National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS]<10）患者中的获益仍因随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）证据有限而不明确。研究人员进行了一项系统综述和Meta分析，以评估EVT在该亚组中的疗效和安全性。 方法：研究人员检索了PubMed、Embase和Cochrane Library中于2014年1月1日至2026年7月1日期间发表的比较EVT联合最佳药物治疗（best medical treatment, BMT）与单纯BMT治疗NIHSS<10的BAO的RCT和观察性研究。主要结局为90天良好功能状态（改良Rankin量表[modified Rankin Scale, mRS] 0–2）。次要结局为良好（mRS 0–3）和极佳（mRS 0–1）功能状态。安全性结局包括90天死亡率、任何脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）和症状性ICH。 结果：共纳入15项研究，包含3981例患者（EVT组1812例；BMT组2169例）。在良好（OR=1.51；95% CI 0.89–2.54；p=0.12）或良好功能状态（OR=0.99；95% CI 0.75–1.30；p=0.92）方面未观察到显著差异，而EVT增加了极佳状态的几率（OR=2.01；95% CI 1.33–3.05；p<0.001）。死亡率（OR=0.94；95% CI 0.55–1.59）、任何ICH（OR=1.23；95% CI 0.69–2.19）和症状性ICH（OR=0.98；95% CI 0.61–1.57）均相当。 结论：尽管主要结局未出现差异，但EVT增加了极佳恢复的可能性且未损害安全性。这些发现强调需要针对该人群开展RCT。

1. 1.
   引言
   基底动脉闭塞（BAO）约占所有急性缺血性卒中（AIS）的1%，占近端颅内闭塞的10%。尽管急性卒中管理取得了显著进展，BAO仍与大量发病率和死亡率相关，尤其是在未实现及时和完全再灌注时。近年来，多项随机对照试验（RCT）评估了血管内治疗（EVT）在此情况下的疗效。早期试验（包括BEST和BASICS）未能证明EVT优于单纯最佳药物治疗（BMT）。相反，较新的研究（如ATTENTION和BAOCHE）提供了更强有力的证据支持EVT在特定患者中的获益。值得注意的是，这些试验中纳入的大多数患者基线时表现为严重神经功能缺损。轻度至中度症状（定义为NIHSS<10）的患者被排除或显著代表性不足，仅97例个体被纳入RCT。因此，亚组分析缺乏足够的统计功效，无法就EVT在该亚组中的疗效得出明确结论。因此，对于NIHSS评分较低的BAO患者，最佳管理策略仍不确定，且尚无专门针对该人群设计的RCT。鉴于EVT在神经功能缺损较轻患者中可能具有不同的风险-获益特征，需要进一步证据指导临床决策。
2. 2.
   方法
   2.1. 研究设计
   本系统综述和Meta分析按照Cochrane协作网干预措施系统综述手册和PRISMA指南进行。研究方案已在PROSPERO预先注册（注册ID：CRD420250651039）。由于本研究是对已发表、去标识化数据的系统综述，因此豁免机构审查委员会批准。

2.2. 纳入标准

纳入所有同行评审、英文、RCT和观察性比较研究（队列、病例对照或注册研究），研究对象为经神经影像学确认的BAO所致轻度至中度AIS（NIHSS<10）成人患者（≥16岁），且随访至少90天；此外，仅纳入报告至少一项相关临床结局的研究。排除病例报告或系列、无对照组或人群重叠的研究、纳入儿童人群（<16岁）或仅纳入重度卒中（NIHSS≥10）或合并前循环大血管闭塞患者的研究，以及非同行评审文献。干预措施为EVT联合BMT（包括静脉溶栓[IVT]），与单纯BMT比较。

2.3. 结局指标

主要结局为良好功能状态，定义为90天时改良Rankin量表（mRS）评分为0至2。次要结局包括：（1）良好功能状态，定义为90天mRS 0–3；（2）极佳功能状态，定义为90天mRS 0–1。安全性结局为：（1）全因死亡率；（2）任何脑出血（ICH）；（3）90天症状性ICH。

2.4. 数据来源

系统检索了PubMed、EMBASE和Cochrane Library电子数据库，检索2014年1月1日至2026年7月1日期间发表的研究，检索词包括“ischemic stroke”、“brain ischemia”、“basilar artery”、“BAO”、“endovascular treatment”和“mechanical thrombectomy”。

2.5. 数据收集与分析

所有检索记录导入Rayyan进行去重和盲法筛选。两名评审员独立筛选标题和摘要，并将每项研究分类为“纳入”、“排除”或“不确定”。相关或不确定的文章随后进行全文评估。使用标准化数据收集表独立提取数据。还提取了以下研究层面特征（如可用）：诊断影像模式、基线后循环Alberta卒中项目早期CT评分（pc-ASPECTS）和BAO解剖位置。

2.6. 偏倚风险评估和证据确定性

使用Cochrane偏倚风险2（RoB2）工具评估随机研究的偏倚风险。非随机研究使用ROBINS-I工具评估。通过漏斗图目视检查和Egger回归截距检验评估发表偏倚。使用GRADE框架评估证据的总体确定性。

2.7. 统计分析

在成对Meta分析中，计算合并比值比（OR）及95%置信区间（CI）以比较二分类结局。对于基于原始事件计数的结局，使用Mantel–Haenszel方法合并效应估计。对于研究报告的对比水平结局，使用逆方差方法合成效应量。鉴于预期存在临床和方法学异质性，使用DerSimonian和Laird方法的随机效应模型计算合并效应估计。使用Cochran's Q检验和I²统计量评估异质性。所有分析使用Review Manager（RevMan）5.4版进行。

2.8. 敏感性分析

使用试验序贯分析（TSA）评估累积证据是否足以得出可靠结论，估计所需信息量。设定I类错误（α）为10%，II类错误（β）为20%（功效80%）。将最小临床重要效应定义为OR 1.5。构建双侧监测边界。此外，按症状性ICH定义（ECASS II、SITS-MOST和Heidelberg出血分类[HBC]）进行分层敏感性分析。

1. 3.
   结果
   初步检索获得6744条结果。去除重复记录和不合格研究后，评估了109篇全文的资格。排除设计不当、缺乏BAO和轻度至中度缺损（NIHSS<10）亚组分析或非英文发表的研究后，共纳入15项研究进行定性和定量综合，包括1812例EVT联合BMT患者与2169例单纯BMT患者。15项研究中，2项为RCT，其余为非随机比较研究。7项研究报告了基线pc-ASPECTS数据，EVT组中位数范围为8至9，BMT组为7至9。6项研究报告了近端、中段和远端BAO的分布。

3.1. 质量控制

纳入的观察性研究偏倚风险被判定为中度至重度，特别是在混杂、参与者选择和结局测量方面，而RCT的偏倚风险较低。主要结局漏斗图目视检查显示分布相对对称，Egger回归截距检验未提示小研究效应（截距，?0.416；95% CI，?1.916至1.084；p=0.54）。使用GRADE框架评估证据确定性：主要结局的证据确定性评为极低；极佳功能状态评为低；全因死亡率评为极低；任何ICH和症状性ICH评为极低。

3.2. 定量分析

10项研究为主要结局分析（90天mRS 0–2）提供数据，共1381例干预组和1253例对照组患者。合并分析显示EVT联合BMT与单纯BMT之间无统计学显著差异（OR 1.51；95% CI 0.89–2.54；p=0.12；I²=79%），存在高度异质性。评估90天良好功能状态时，14项研究的合并OR为0.99（95% CI 0.75–1.30；p=0.92；I²=62%）。极佳功能状态分析基于9项研究，显示干预组显著获益（OR 2.01；95% CI 1.33–3.05；p<0.001；I²=65%）。安全性结局方面，8项研究提供90天全因死亡率和任何ICH数据，9项研究提供症状性ICH数据。合并分析显示死亡率（OR 0.94；95% CI 0.55–1.59；p=0.81；I²=65%）、任何ICH（OR 1.23；95% CI 0.69–2.19；p=0.48；I²=20%）或症状性ICH（OR 0.98；95% CI 0.61–1.57；p=0.93；I²=0%）均无显著差异。按症状性ICH定义分层的敏感性分析结果一致。TSA显示，对于良好功能状态，累积Z曲线未跨越常规显著性边界或试验序贯监测边界，累积信息量为2576例参与者，约占异质性调整所需信息量（HARIS）69,272例的4%。对于良好功能状态，合并效应估计接近零，累积信息量2786例，约占HARIS 6435例的43%。相反，对于极佳功能状态，累积Z曲线跨越常规显著性边界但未跨越试验序贯监测边界，累积信息量2395例，约占HARIS 8335例的29%。

1. 4.
   讨论
   研究人员对15项研究进行了系统综述和Meta分析，研究对象为BAO所致AIS且轻度至中度神经功能缺损（NIHSS<10）的患者，比较EVT联合BMT与单纯BMT。主要结局（90天mRS 0–2）未显示统计学显著差异，但效应方向有利于EVT。观察到的显著异质性可能部分由治疗组间IVT使用的差异和研究方法学差异解释。基线NIHSS评分、设备类型和卒中病因等因素也可能影响EVT疗效。次要结局方面，尽管90天良好功能状态（mRS 0–3）分析未达到统计学显著性，但极佳功能恢复（mRS 0–1）显示EVT显著获益。这表明，在轻度至中度BAO卒中患者中，EVT可能有意义地增加实现接近完全神经恢复的概率。极佳功能状态在检测低至中度卒中严重程度患者的治疗效应方面可能更具信息性。将mRS二分于0–3或0–2可能将残疾程度非常不同的患者分组在一起。实现mRS 0–1反映接近完全功能独立，可能对低基线严重程度人群中的细微但有意义的治疗效应更敏感。闭塞位置也可能具有临床相关性，但仅在6项研究中报告，无法可靠评估其作为治疗效应修饰因素的作用。安全性结局方面，分析发现EVT组与单纯BMT组相比，90天全因死亡率、任何ICH或症状性ICH均无统计学显著增加。按症状性ICH定义分层的敏感性分析结果一致。本Meta分析结果可能为NIHSS<10的BAO患者管理提供重要见解。低NIHSS不一定表示BAO为良性状况，因为该评分最初设计用于评估前循环缺损，可能低估后循环受累的严重程度。Kim等的比较分析发现，NIHSS≤5的患者中，后循环梗死患者的90天结局显著差于前循环卒中。这些发现强调NIHSS倾向于低估后循环卒中的功能严重程度，导致疾病严重程度评估欠佳和治疗不足。后循环特异性版本评分（如后循环NIHSS）已被提出用于改善后循环卒中伴轻度至中度症状患者的预后评估。这些发现应谨慎解读，主要视为假设生成。合并估计主要基于观察性研究，易受选择或治疗分配偏倚和残余混杂影响。专门的RCT或大规模前瞻性队列研究对于更好地确定EVT的功能获益是必要的。TSA结果强调现有证据的不确定性。对于主要结局，累积Z曲线未跨越常规或试验序贯监测边界，累积信息量仅占估计HARIS的一小部分。因此，缺乏统计学显著效应不应被解读为EVT与BMT等效的证据，而应反映实质性的不精确性和信息不足。对于极佳功能状态，累积Z曲线跨越常规显著性边界但未跨越试验序贯获益边界，TSA调整后置信区间包含零。这一发现表明存在潜在相关的治疗效应，但仍易受随机误差影响，需要在充分把握度的前瞻性研究中确认。此外，使用更精细的基线评估评分（如pNIHSS）或影像数据可能通过捕捉后循环卒中的真实临床严重程度来增强患者选择。
2. 5.
   结论
   在这项针对BAO所致AIS且NIHSS<10患者的系统综述和Meta分析中，与单纯BMT相比，EVT联合BMT在90天良好或良好功能状态方面未显著提高。然而，EVT可能与更高的极佳功能状态几率相关且无安全性问题。这些发现表明，即使在轻度至中度BAO患者中，EVT也可能提供有意义的临床获益，强调需要专门针对该患者人群设计RCT。