《Musculoskeletal Science and Practice》：Navigating Expectation–Evidence Tensions in Musculoskeletal Physiotherapy
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肌肉骨骼物理治疗正处于与患者期望相关的概念十字路口。当代证据表明，患者期望影响临床结局，既作为预后指标，也作为治疗效果的积极贡献者（Ezzatvar等，2024；Kromer等，2024；Sabadis等，2025；Wassinger等，2022）。然而，患者
肌肉骨骼物理治疗正处于与患者期望相关的概念十字路口。当代证据表明，患者期望影响临床结局，既作为预后指标，也作为治疗效果的积极贡献者（Ezzatvar等，2024；Kromer等，2024；Sabadis等，2025；Wassinger等，2022）。然而，患者期望也可能偏离最佳可得研究证据和临床专业知识所支持的内容，特别是在评估、治疗、预后以及对被动或结构聚焦干预的感知需求方面（Cuff & Littlewood，2018；Dubé等，2024；Hoffmann等，2013；Kiel等，2020；Lemmers等，2022）。这些期望-证据张力并非简单的技术或信息问题。循证实践涉及研究证据、临床专业知识、患者价值观和偏好、专业责任以及情境约束之间的判断、解释和协商。当代医疗保健日益强调伙伴关系导向的照护，其中沟通、对患者经验性知识的承认以及协作性审议是协调不同期望和专业知识的核心（Odero等，2020；Tringale等，2022）。
以人为本的照护为处理这些张力提供了重要基础。它将完整的人置于评估和治疗计划的核心，整合患者情境中的生物、心理和社会因素（Hutting等，2022b，2022a；Miles & Mezzich，2011）。然而，以人为本的照护并不意味着不加批判地接受所有患者偏好或请求。相反，它涉及将临床医生的知识和患者的知识汇聚在一起，以制定既对个人有回应又符合专业责任的照护（Edwards等，2005，2011；Hutting等，2022b；Miciak & Rossettini，2022）。这篇专业实践文章讨论了肌肉骨骼物理治疗中的患者期望，并审视了当期望与循证照护冲突时出现的伦理挑战。文章介绍了情境信息期望对齐（Contextually Informed Expectation Alignment），这是一个结构化框架，用于协调肌肉骨骼物理治疗中患者期望、情境效应、循证实践、共享审议和专业伦理之间的交叉点。
**Introduction**
肌肉骨骼物理治疗正处于与患者期望相关的概念十字路口。当代证据表明，患者期望影响临床结局，既作为预后指标，也作为治疗效果的积极贡献者（Ezzatvar等，2024；Kromer等，2024；Sabadis等，2025；Wassinger等，2022）。然而，患者期望也可能偏离最佳可得研究证据和临床专业知识所支持的内容，特别是在评估、治疗、预后以及对被动或结构聚焦干预的感知需求方面（Cuff & Littlewood，2018；Dubé等，2024；Hoffmann等，2013；Kiel等，2020；Lemmers等，2022）。这些期望-证据张力并非简单的技术或信息问题。循证实践涉及研究证据、临床专业知识、患者价值观和偏好、专业责任以及情境约束之间的判断、解释和协商。当代医疗保健日益强调伙伴关系导向的照护，其中沟通、对患者经验性知识的承认以及协作性审议是协调不同期望和专业知识的核心（Odero等，2020；Tringale等，2022）。以人为本的照护为处理这些张力提供了重要基础，它将完整的人置于评估和治疗计划的核心，整合生物、心理和社会因素（Hutting等，2022b，2022a；Miles & Mezzich，2011）。然而，以人为本的照护并不意味着不加批判地接受所有患者偏好或请求，而是涉及将临床医生知识和患者知识汇聚，以制定既对个人有回应又符合专业责任的照护（Edwards等，2005，2011；Hutting等，2022b；Miciak & Rossettini，2022）。本文讨论了肌肉骨骼物理治疗中的患者期望，审视期望与循证照护冲突时的伦理挑战，并引入情境信息期望对齐（Contextually Informed Expectation Alignment）框架。
**Patient expectations in musculoskeletal physiotherapy**
本文将患者期望概念化为关于诊断、预后、治疗、潜在获益和危害、恢复轨迹以及临床医生和患者在照护中角色的多维信念。期望是动态且情境敏感的，由既往医疗经历、言语信息、社会示范、数字信息以及治疗遭遇本身所塑造（Bandura，2004；Rief & Petrie，2016）。临床上区分期望与愿望、偏好、需求和价值等相关但部分重叠的构念是有用的。例如，患者可能期望影像学检查、偏好徒手治疗、希望快速缓解疼痛，并需要运动是安全的重度保证。这些区别在伦理上很重要，因为看似与证据不一致的请求仍可能指向合理的需求或关切。患者期望是肌肉骨骼物理治疗结果的核心情境决定因素（Wassinger等，2022）。荟萃分析证据表明，肌肉骨骼疼痛物理治疗干预的结果在很大程度上受情境因素影响（de Roode等，2024；Ezzatvar等，2024）。这些效应涵盖了照护的情境和心理社会要素，如期望、治疗关系、沟通和临床环境，均可调节总体治疗效果（Testa & Rossettini，2016）。积极治疗期望与改善的结果相关（Benz & Flynn，2013；Bishop等，2013；Riley等，2015；McDevitt，2018），而消极期望与较差结果相关，并可能促进从急性疼痛向持续性疼痛的转变（Blasini等，2017；Klinger等，2017；Malfliet等，2019；Mana?等，2019）。然而，患者期望并不总是与当代循证建议一致（Cuff & Littlewood，2018；Dubé等，2024；Hoffmann等，2013；Kiel等，2020；Lemmers等，2022；Noble等，2013；Verbeek等，2004）。患者可能期望通过影像获得诊断确定性，将结构发现解释为疼痛的主要原因，或认为更密集或被动的干预是康复所必需的，尽管指南建议强调重度和、教育、体力活动和主动自我管理方法（Cuff & Littlewood，2018；Dubé等，2024；Hoffmann等，2013；Kiel等，2020；Lemmers等，2022）。当代循证实践将研究证据、临床专业知识和患者价值观和偏好定位为相互依赖的知识来源，每种都可通过与其他来源的相遇而得到修订。当患者期望与循证建议出现分歧时，伦理任务不是简单地纠正期望，而是参与共享审议过程，旨在确定既符合循证又对个体患者重要事项有回应的行动方案（Bastemeijer等，2017；Elwyn等，2023；Tringale等，2022）。期望-证据错配会给指南依从性、临床沟通和治疗联盟带来实际挑战。物理治疗师报告患者通常偏好被动治疗方式，而指南建议主要包括保持活跃、重度和和体育锻炼的建议（Lemmers等，2022）。临床医生也报告在实践中处理和重塑期望存在困难，尽管认识到其重要性（Gleadhill等，2022；Lemmers等，2022；Rossettini等，2022）。期望在整个照护过程中演变（Bialosky等，2010）。期望实现（Expectation fulfilment），即结果与期望一致的程度，似乎是满意度、参与度和感知成功的重要决定因素，通常比基线期望本身更重要（Flores-Cortés等，2025；Lim等，2025；Noble等，2006；van Tilburg等，2020；Yapp等，2020）。
**The ethical tension: expectancy optimisation versus evidence alignment**
当患者期望和循证建议不一致时，会产生真正的伦理张力，而非仅是沟通挑战。循证实践要求将最佳研究证据与临床专业知识及患者价值观和偏好相结合（Dubé等，2024；Haines & Donald，1998；Sackett，1997；Sackett等，1996）。患者价值观体现在他们带入临床遭遇的偏好、关切和期望中，必须在决策过程中得到承认（Sackett，1997；Vranceanu等，2009）。然而，承认期望并不意味着它们应自动决定临床决策。伦理实践要求临床医生和患者考虑如何在个人目标、偏好、生活经验和情境的背景下有意义地应用现有证据。这种张力也是认识论的。期望不仅是背景信念，而是活跃的因果变量；它们可能影响参与度、症状解释、治疗反应和满意度（Bialosky等，2010；Ezzatvar等，2024；Rossettini等，2022）。同时，肌肉骨骼照护中与期望相关的张力并非仅由患者引起。临床医生也带着关于诊断、预后、适当治疗、可接受风险以及患者在康复中角色的预期假设进入临床遭遇。这些假设可被理解为临床医生协作性思维线（collaborative mindlines）的一部分：集体强化、经验告知的隐性指南，塑造专业推理和决策（Gabbay & le May，2011）。从这个角度看，临床遭遇中的张力可能更准确地被理解为期望-专业知识张力：当患者期望与临床医生循证且规范限定的专业判断出现分歧时产生的关系和认识论摩擦（Anjum，2018；Anjum等，2018；Arnold等，2014；Delany等，2019）。满足对被动照护、不必要影像或强化脆弱性的生物医学解释的期望可能通过情境机制提高短期满意度，但也可能促进依赖、延迟有效照护并促成低价值实践（Childs等，2015；Farrokhi等，2024；Mayer等，2024）。临床医生保留讨论最佳现有证据、承认存在的不确定性并支持患者做出符合其个人价值观、目标和情境的知情决策的专业责任（Mármol-López等，2023）。证据对齐因此可被理解为伦理推理行为，而非简单地遵循建议。能力知情视角将这一推理从“这个期望应该被满足吗？”锐化为“什么有价值的功能、自由或能动性形式处于危险之中？”（Robeyns，2017；SEN，2009；Venkatapuram，2011）。在此背景下，共享决策仍然是一种重要方法，但其作用取决于临床情境的性质。共享决策最适用于偏好敏感情境，其中存在多个合理选项，选项间的权衡证明认知和关系工作是合理的（Elwyn等，2015，2023；Elwyn & Vermunt，2020；Hoffmann等，2022；Hoffmann等，2019）。相反，当研究证据明确支持某一选项、缺乏获益证据或所请求干预无效或可能有害时，共享选择的范围固有地受限（Elwyn等，2013，2023）。在这些情况下，焦点从不受限制的共享选择转向协作性审议：临床医生以透明方式与患者互动、解释推荐理由、明确相关替代方案并支持形成现实且知情的偏好的过程（Elwyn等，2013，2015，2023；Elwyn & Vermunt，2020）。对于肌肉骨骼物理治疗，这表明期望-证据冲突最好通过共享审议而非不受限制的共享决策来解决。最终，伦理任务是在证据和期望相互告知和修订时引导它们。尊重个人要求将患者作为知情的合作伙伴，支持现实期望，并在与临床医生自身循证责任的对话中发展他们自主决策的能力（Elwyn & Vermunt，2020）。当期望-证据冲突未通过此类关系和协商过程处理时，存在信任和治疗联盟破裂的风险，特别是如果期望未得到充分探索或解释就被驳回（Miciak & Rossettini，2022；Safran & Kraus，2014）。
**Contextually Informed Expectation Alignment: a structured framework**
情境信息期望对齐（Contextually Informed Expectation Alignment）框架为在保持以人为本的照护和专业诚信的同时引导患者期望与循证照护之间的张力提供了结构化指导。该框架包含四个整合阶段，嵌入以人为本的照护原则，并保持证据保真度和专业诚信。
*Phase 1: Explicit Elicitation of Expectations*：期望应通过结构化对话系统地探索，而非敷衍的提问（Rossettini等，2020）。临床医生应寻求理解患者期待什么、这些期望为何重要，以及它们与诊断、预后、治疗、恢复时间线、功能改善以及临床医生和患者在照护中各自角色的关系。问题可包括：“您希望物理治疗帮助您什么？”、“您期望什么治疗，为什么？”、“改善会让您能够做什么？”和“如果这种情况不改变，您最担心什么？”。由于期望可能表达潜在需求和价值观，引出超越了偏好干预和预期结果，转向对个人生活中重要事物的理解。此过程有三个目的：识别可能提供预后相关信息的期望，帮助识别可能需要强化或重新校准的期望，并承认患者视角作为以人为本照护的核心要素。在适当情况下，经过验证的工具如慢性疼痛治疗期望量表（TEC）和治疗期望问卷（TEX-Q）可补充临床对话，提供治疗期望的结构化评估（Pagé等，2019；Shedden-Mora等，2023）。
*Phase 2: Classification of Expectations*：一经引出，患者期望应明确分为三类：一致期望（Concordant Expectations），得到最佳现有研究证据支持，现实、可通过循证治疗实现并反映患者价值观，应积极强化；不现实但无害期望（Unrealistic But Non-Harmful Expectations），超出循证支持的结果但若不满足不直接有害，许多可能随治疗进展自然重新校准；冲突期望（Conflicting Expectations），与循证照护冲突，可能导致低价值治疗，或反映对病理或干预机制的根本误解，需要积极重新校准。这些类别应被视为临时的临床解释而非固定标签。期望可能随着患者和临床医生发展共同理解而转变，单一请求可能包含多个层次：对特定干预的愿望、对恢复的期望以及与安全、能动性或参与相关的更深层需求（Edwards等，2005；Gabbay & le May，2011；Greenhalgh等，2014）。后续回应取决于此分类。一致期望可被强化并纳入协作治疗计划。不现实但无害期望可被承认和监测，随治疗进展在需要时进行重新校准。冲突期望需要通过阶段三所述的结构化共享审议过程进行更积极的重新校准。
*Phase 3: Expectation Recalibration Through Shared Deliberation*：共享决策为此阶段提供了重要基础，因为它强调协作、信息交换以及决策与患者价值观和偏好的对齐。然而，当患者期望与循证建议冲突时，仅靠共享决策可能不足。在这种情况下，协作性审议（shared deliberation）过程更为合适，临床医生在积极吸引患者的同时保持推荐循证照护的责任。动机性访谈等沟通策略可通过帮助临床医生探索潜在信念、识别患者优先事项、价值观和目标、处理矛盾心理并促进患者期望与现实循证目标之间的对齐来支持此过程。这与能力知情照护方法一致，伦理焦点在于支持个人有理由珍视的存在和作为，同时保持对专业责任和照护后果的关注（Robeyns，2017；SEN，2009；Venkatapuram，2011）。对于冲突期望，临床医生参与结构化共享审议：1.寻求理解：探索期望的驱动因素；先前经验、同伴信息、媒体曝光、人工智能聊天机器人、解剖误解。2.提供教育：获得许可后，讨论关于病情的循证信息，根据健康素养校准，有助于重构关于病情和治疗（例如运动对类似病情的人不安全）的误解和适应不良信念，提供主动构建知识的机会，同时避免不必要的反安慰剂语言。3.澄清需求、价值观和能力：探索患者在特定治疗请求之外珍视什么，如安全、快速改善、信心、工作参与、家庭责任、睡眠、运动或独立性。4.探索替代方案：不是简单拒绝请求，而是探索和呈现承认患者关切的循证对齐替代方案。5.做出明确推荐：提供将证据与个人目标、价值观和情境对齐的明确专业推荐。6.以协作伙伴关系制定治疗计划：努力就治疗计划达成明确协议，承认与初始期望的分歧并明确成功标准。当尽管共享审议仍无法达成协议时，临床医生应透明地承认持续差异，同时寻求维持治疗联盟，这可能涉及随时间重新审视期望、商定可接受的替代方法、寻求第二意见或在无法建立双方可接受且专业负责的治疗计划时促进适当的过渡或转诊。
*Phase 4: Contextual Optimisation*：一旦治疗计划达成一致，临床医生应有意识地优化照护的情境特征。这包括通过关注和一致性进一步培养治疗联盟，谨慎使用语言以避免反安慰剂效应，解释治疗原理（包括特异性和非特异性机制），有意识地构建早期治疗以实现可见改善从而强化积极期望，并明确跟踪预期商定目标的进展。通过这种方式，情境因素不被留给偶然，而是有意用于支持期望对齐、参与度和治疗反应。重要的是，具有有限特异性效果的干预仍可能通过情境机制间接促进结果，例如通过支持治疗联盟、自我效能、参与度或对循证照护的参与。此类间接效应应在整体治疗计划中予以考虑，同时保持对强化依赖、误导性治疗原理或低价值照护风险的关注。情境优化还需要关注意外伤害的可能性。解释、诊断标签、预后陈述和治疗原理可能扩展或限制个人的能动性感。关于反安慰剂相关效应和消极临床语言的证据表明，沟通可能塑造焦虑、疾病信念、期望和照护参与。临床医生应使用支持安全、可能性和知情行动的语言，同时避免增加恐惧、依赖或不必要医学化的信息。
**Practical integration and future directions**
情境信息期望对齐框架不应被解释为要求所有阶段在单个咨询中按顺序且全面地完成。其应用旨在灵活和迭代，每个阶段的深度和时机由临床情境和期望-证据张力程度指导。明确引出和初始分类可在照护早期进行，而共享审议、重新校准和情境优化可在随后的咨询中随期望、经验和临床情况演变而发展。应用该框架，特别是当期望与循证建议冲突时，可能需要额外的咨询时间用于探索、沟通和共享审议。然而，并非每位患者都需要在每个阶段同等深度的参与。临床医生可在照护过程中在阶段之间移动和重新审视，而非将框架作为僵化、线性的序列应用。实施该框架要求临床医生发展期望评估、动机性沟通、教育和价值澄清方面的能力。这些技能尚未一致地嵌入物理治疗教育中，在本科和研究生课程中值得更多强调。这需要超越技术性、说教性知识，纳入情感和行为领域，包括沟通策略、伦理推理以及在常规临床实践中引导期望-证据张力的能力。基于模拟的沟通培训、期望引出技能的结构化评估和反思性伦理推理练习等教育方法可能帮助临床医生发展这些能力。此背景下的伦理推理涉及更多而非仅应用一般原则。它包括识别陈述的期望何时反映更深层需求、推荐何时可能无意中减少能动性，以及低价值照护何时可能产生个体、社会或资源相关危害。临床医生因此需要认识论素养：在研究证据、患者经验、临床判断、情境约束和公正问题之间移动而不将一种知识形式消解为另一种的能力。此类推理也对资源敏感：对一个人具有临床意义的内容必须与公平性、充分性以及医疗系统内他人的需求一起考虑（Anand，2021）。重要的经验局限仍然存在。当前关于患者期望的许多研究集中于短期结果，长期效果不太清晰，患者反应也各不相同。需要进一步研究以确定哪些患者从期望对齐策略中获益最多，这些效应如何随时间演变，以及如何与不同照护模式互动。未来研究应评估该框架在不同患者群体、肌肉骨骼疾病、临床环境和照护模式中的可行性和可接受性。
**Conclusion**
肌肉骨骼物理治疗面临持续挑战：患者期望塑造结果，但期望和循证照护并不总是一致。情境信息期望对齐框架为引导这一张力提供了结构化指导。通过引出和解释期望、参与共享审议和优化照护情境，临床医生和患者可以朝着高价值照护努力，其中证据和期望继续相互告知，能动性得到支持，伤害减少。将期望评估和对齐嵌入为核心临床能力因此至关重要。需要进一步研究以评估该框架的可行性和可接受性，理解其长期效果，并确定哪些患者、环境和临床情境可能获益最多。尽管如此，处理患者期望在概念上和伦理上仍是高质量肌肉骨骼照护的基础。
