《Journal of Primary Care & Community Health》：Email-Based Nudges and Guideline-Concordant Statin Prescribing in a Federally Qualified Health Center Network: A Prospective Quality Improvement Initiative
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目的：本质量改进项目评估了在一个大型联邦合格健康中心（FQHC）网络中，实施基于电子邮件的助推干预期间，指南一致性他汀处方率的趋势。方法：符合条件的就诊包括符合统一数据系统（UDS）指南标准但未接受治疗的患者。在每次符合条件的就诊当天早晨，医疗服务提供者收到一
目的：本质量改进项目评估了在一个大型联邦合格健康中心（FQHC）网络中，实施基于电子邮件的助推干预期间，指南一致性他汀处方率的趋势。方法：符合条件的就诊包括符合统一数据系统（UDS）指南标准但未接受治疗的患者。在每次符合条件的就诊当天早晨，医疗服务提供者收到一封电子邮件助推。提供者被分为早期采纳者或非早期采纳者，早期采纳者定义为在该期间内打开超过50%电子邮件的提供者。结局指标包括提供者层面的处方率，以及按电子邮件参与度分层的就诊层面处方率。本研究按照SQUIRE 2.0指南进行设计、实施和报告。结果：在前三个月内收到≥5次助推的75名提供者被纳入早期采纳者分析，共124名提供者1,236次独特患者就诊在12个月内被纳入就诊层面处方率分析。指南一致性他汀处方随时间在两组中均轻度升高（早期采纳者：85.6%至89.2%，p < 0.001；非早期采纳者：83.3%至89.4%，p < 0.001），在1年期间内未观察到组间差异的显著证据（p = 0.734）。在就诊层面，尽管在就诊前打开电子邮件时成功处方率为21.8%，而未打开时为19.5%，但该差异无统计学显著性（p = 0.442）。结论：研究期间指南一致性他汀处方率轻度升高，但未观察到与电子邮件参与度的差异性关联。鉴于电子邮件助推具有可扩展性和低成本特点，其有可能作为有用的辅助工具，但需要在使用电子健康记录（EHR）集成警报或基线依从性较低的环境中开展进一步研究。
**研究背景与问题**
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是导致全球发病率和死亡率的主要原因之一，他汀类药物作为预防和管理ASCVD的核心治疗手段，其临床价值已被充分证实。然而，指南推荐与实际临床处方之间存在显著差距，在初级保健中，近一半符合他汀治疗条件的患者可能未接受适当治疗。一项2013年至2016年对53个初级保健机构和13,330名符合条件患者的分析显示，43%的患者缺乏他汀处方，且独立诊所的处方不足率显著高于联邦合格健康中心（FQHC）（50% vs. 40%，p < 0.01）。阻碍他汀合理处方的因素涉及多方面，从患者犹豫不决到提供者层面的时间限制和知识缺口等。更广泛而言，将循证指南转化为常规实践仍具挑战，信息过载、竞争性临床需求以及现有临床决策支持系统的局限性持续造成这些差距。
行为助推策略作为解决这些持续存在的处方差距的新兴手段受到关注。助推——一种保留决策自主权的临床决策环境微调——已被越来越多地研究为促进循证护理的可扩展工具，尤其在时间受限的环境中。既往研究表明，采用主动选择框架和同行比较的电子邮件助推可适度提高处方率，而基于电子健康记录（EHR）的助推则显著提高了他汀起始治疗率。在此背景下，研究人员利用卫生资源与服务管理局（HRSA）的比较绩效数据，发现该机构2022年他汀治疗指标的总体绩效处于全国拨款机构中的第三个四分位，提示这一高影响心血管指标存在改进空间。基于此，研究人员开发了一项利用低成本、可扩展的电子邮件助推策略的质量改进（QI）计划，在患者就诊当日向初级保健提供者（PCP）发送电子邮件，以促进指南一致性他汀处方。该研究发表在《Journal of Primary Care》上。
**研究设计与技术方法**
这是一项前瞻性QI计划，于2023年3月至2024年2月在纽约布鲁克林的七个安全网社区健康中心及纽约市多个无家可归者服务地点开展。研究团队由QI部门成员、医疗主任、信息管理部门及FQHC领导层组成。纳入标准为符合HRSA健康中心计划统一数据系统（UDS）指南标准、需要进行一级或二级预防他汀治疗、但在预定就诊时未接受治疗的患者及其对应的初级保健提供者。网络内所有初级保健提供者均有资格接收电子邮件助推，并在项目开始前由其医疗主任告知。在每次符合条件就诊当日上午7:00，相应提供者收到一封以医疗主任名义发出的自动电子邮件，根据患者符合的标准鼓励起始基于指南的他汀治疗。电子邮件包含患者姓名、出生日期、病历号、就诊时间以及他汀治疗资格的特定标准；当有多名符合条件的患者时，在同一封邮件内列出。
患者确定的依据为在初级保健机构就诊，基于其既往实验室检查值（如血脂谱或HbA1c）或EHR中的问题列表诊断。符合条件的就诊包括问题列表中具有家族性高胆固醇血症（E78.01）、动脉粥样硬化和外周动脉疾病（E08、E09、I25、I67、I70）、脑血管疾病、卒中、短暂性脑缺血发作（G45、I63、I69、Z86）、缺血性心脏病或其他相关诊断（I23、I24、I25）、稳定和不稳定型心绞痛（I20、I23）、糖尿病（E10、E11、E13、O24）、心肌梗死（I21、I22）等ICD-10代码，或既往EHR中记录LDL ≥ 190 mg/dL的患者。排除标准包括活动性肝病、终末期肾病、横纹肌溶解、测量期间妊娠或哺乳、有记录的他汀过敏或他汀相关肌肉症状，以及接受姑息治疗或临终关怀的患者。电子邮件已读回执自动捕获。
提供者被分为早期采纳者（定义为前三个月内打开>50%电子邮件）或非早期采纳者（打开≤50%），仅纳入前三个月内收到≥5次助推的提供者。124名参与提供者中75名被纳入早期与晚期采纳者分析。主要结局为提供者层面的指南一致性处方率，在基线、中期和一年随访时评估。采用广义线性混合效应模型评估早期采纳者状态与一致性处方率之间的关联，以提供者层面一致性率对采纳者状态、时间（分类变量）及其交互项回归，并纳入随机提供者层面截距。敏感性分析测试了30%、40%、60%和70%的不同早期应答定义。次要分析为就诊层面，评估提供者在就诊前打开相关电子邮件后起始指南一致性他汀处方的可能性，采用带logistic连接函数的广义线性混合效应模型，以成功转换（从不一致到一致性处方）为二元结局，对电子邮件是否在就诊前打开、时间（分类变量）及其交互项回归。此外，在项目开始一个月后，通过电子邮件对第一月内收到≥1次助推的提供者进行了匿名调查，以评估参与度和感知影响。所有定量分析使用R（v4.2.0）中的lme4包进行，显著性水平设定为p < 0.05，报告95%置信区间（CI）。本研究按照SQUIRE 2.0指南实施，根据机构政策，QI项目不被视为人体受试者研究，无需正式IRB审查，完成自我认证表。
**研究结果**
**早期采纳者与非早期采纳者的提供者层面处方率**
在2023年3月至2024年2月期间，共纳入1,236次独特患者就诊，涉及124名初级保健提供者。其中0.2%为FQHC新就诊患者，99.8%为已建立护理关系的患者。所有患者均符合UDS指南标准的他汀治疗条件，但在就诊时未接受治疗。76%的患者为一级预防指征，其中60%患有糖尿病，16%LDL胆固醇水平≥190 mg/dL；24%为二级预防指征。提供者层面分析结果显示，早期采纳者和非早期采纳者均表现出随时间推移的指南一致性处方积极趋势。早期采纳者从85.6%提高至一年时的89.2%（p < 0.001），非早期采纳者从83.3%提高至89.4%（p < 0.001）。然而，两组之间在总体上或任何时间点上均未观察到统计学显著差异（总体：早期采纳者87.7%，95% CI [84.3–90.4] vs. 非早期采纳者87.0%，95% CI [83.7–89.6]；p = 0.734）。敏感性分析结果与主要分析相似。
**就诊层面处方转换与电子邮件阅读状态**
在就诊层面，当电子邮件在就诊前被打开时，成功处方率（从不一致到一致性处方的转换）为21.8%，而未打开时为19.5%，差异无统计学显著性（p = 0.442），各时间点均无显著差异。在252次成功转换中，86.5%发生在指数就诊当日，92.5%发生在6天以内，其余7.5%发生在同一日历月内的较晚时间。混合效应回归模型显示，早期采纳者状态与成功转换之间也缺乏关联（23.1% vs. 17.3%，p = 0.185）。
**提供者调查反馈**
77名提供者接受了调查，49人回复（64%），其中43人（88%）记得收到过电子邮件。在记得干预的提供者中，29人（67%）报告发生了行为改变，包括起始他汀治疗、讨论他汀治疗或修改诊断。其余33%报告无行为改变，最常见的原因是临床不合适、延迟查看电子邮件或患者拒绝。关于沟通方式的偏好，大多数受访者（71%）倾向于EHR集成方式（收件箱或图表内警报），较少偏好电子邮件（15%）或面对面反馈（14%）。
**讨论总结**
本前瞻性QI计划观察到的指南一致性他汀处方在12个月内呈正向关联，但早期与非早期采纳者之间无差异。非早期采纳者的绝对增加数值上大于早期采纳者，提示世俗趋势、高基线处方率或参与被监测QI计划的更广泛效应可能比电子邮件干预本身的参与度发挥更大作用。研究认为，在基线依从性已较高的环境中，低强度、系统范围的电子邮件助推与处方模式的独立关联似乎有限。缺乏按参与水平区分的差异性关联以及较小的患者层面绝对差异支持这一解释。既往研究显示，整合动态患者特异性信息的干预措施在增加他汀处方方面最为有效，而静态的医生导向方法通常无效。电子邮件助推作为一种低强度、未整合工作流程的策略，可能解释观察到的较温和效应，尽管其具有可扩展性和低成本优势。提供者报告的行为改变暗示干预可能仍以不完全体现在处方结果中的方式影响临床决策。提供者表达了对更集成通知系统（尤其是EHR警报）的偏好，强调了递送方式的重要性。就诊层面分析显示，在任何时间点上，就诊前打开电子邮件与成功处方之间均无统计学显著关联，尽管在基线时段，打开电子邮件后的成功处方率似乎更高（29.2% vs. 19.4%；OR 1.71，95% CI 0.99–2.93；p = 0.053），但该估计不精确且未达统计学显著性。这种时间模式可能反映了对干预的早期新奇效应或霍桑效应，随着提供者对电子邮件逐渐习惯而影响减弱。研究的主要局限性包括缺乏对照组、早期采纳者框架内的潜在混杂、检测小效应能力有限以及电子邮件参与度测量的不完善。由于隐私限制，无法调整提供者类型、执业年限、患者群体规模与构成、基线处方绩效、临床工作量或机构层面效应，可能导致残余混杂。此外，FQHC对质量改进的强烈重视可能提高了基线他汀处方率并减弱了可观察的关联。尽管存在这些局限性，电子邮件助推仍可作为一种可扩展、低成本的策略，在开发EHR集成警报前充当桥梁。
**研究结论**
本前瞻性QI计划观察到，在12个月内，早期和非早期采纳者提供者的指南一致性他汀处方率均轻度升高。然而，各组之间或基于电子邮件参与度均未观察到显著差异，表明在高基线绩效临床环境中改善空间有限。在该机构，电子邮件助推最终被用作开发EHR集成警报之前的过渡策略，代表了一种可扩展、易于实施、低成本的临时方案。缺乏对照组排除了将观察到的变化明确归因于干预的可能性，强调未来需要更大样本量的研究，在基线依从性较低或无EHR集成警报的环境中验证有效性并确定最佳实施背景。
