战后医疗服务利用率下降伴随差异扩大：一项基于计数数据模型的重复横断面研究

《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》：Postwar Decline in Healthcare Services Utilization With Rising Disparities: A Repeated Cross-Sectional Study Using Count Data Models

　　

提格雷（Tigray）于2020年11月经历了一场毁灭性武装冲突，系统性摧毁了该国表现最佳的卫生系统之一，战争进行六个月时仅30%的医院和17%的卫生中心维持运转。本研究旨在比较若干计数数据模型，用以分析埃塞俄比亚东提格雷（Eastern Tigray）战后医疗服务利用差异及其相关因素。研究人员采用重复横断面分析设计，利用来自东提格雷18个区20家机构的二手数据，共2,040条观测。经比较多种模型后选定ZINB-GLMM（zero-inflated negative binomial generalized linear mixed model，零膨胀负二项广义线性混合模型），以处理具有大量额外零值、机构间未测量异质性及潜在时期交互作用的医疗利用数据；模型纳入人口学、服务相关、地理与冲突时期因素，并以AIC（Akaike Information Criterion）与BIC（Bayesian Information Criterion）比较模型表现。平均利用数由战前335例降至战后41例，降幅87.8%；战前时期相较战后与显著更高的利用率相关（p<0.001）。ZINB-GLMM表现最优（AIC=15,772.66，BIC=16,109.90），随机截距变异适中（σ2ri=0.16，σri=0.4），ICC（intraclass correlation coefficient）=0.970（95% CI：0.908–0.986）表明在控制固定效应后，机构间利用变异有97.0%可归因于机构差异。模型的零膨胀成分至关重要，战前时期相较战后与更低的额外零计数优势比相关（p<0.001）。武装战争导致医疗服务利用剧烈下降并伴有明显地理空间差异；ZINB-GLMM显著优于其他模型，证实其适用于过度离散、额外零值、机构聚类的未测量异质性及时期交互效应。研究结果强调在人道危机与冲突后恢复期间，加强具韧性的生殖健康系统并确保基本孕产妇服务连续性的重要性，恢复工作须优先农村与边缘地区并重修生殖健康服务。

研究背景方面，全球公共卫生研究日益关注医疗服务利用这一反映人群健康与卫生系统表现的核心指标，而在受战争影响地区，基础设施损毁、人员流离、供应链中断会显著削弱系统能力并扩大服务差异。埃塞俄比亚北部提格雷州自2020年11月爆发武装冲突，此前较为健全的孕产妇与生殖健康覆盖遭受重创，战后尽管2022年达成比勒陀利亚停火协议，利用水平仍低于战前，且农村与边缘群体恢复滞后。既有文献多依赖logistic回归或hurdle模型分析单一服务，缺乏对重复横断面计数数据在过度离散、大量零值与机构聚类情形下的模型比较。为此，研究人员开展本项重复横断面研究，基于东提格雷20家机构、18个区、2,040条战前战后生殖健康服务记录，系统比较Poisson、负二项（NB）、零膨胀Poisson（ZIP）、零膨胀负二项（ZINB）、hurdle、GAM及ZINB-GLMM等模型，最终选用ZINB-GLMM分析利用计数，识别人口学、服务、地理与冲突时期因素的作用，并评估城乡与机构间差异。结论指出战争致利用下降87.8%，战前利用率为战后显著更高，机构间变异占97.0%，零膨胀机制在战前更低，模型证明ZINB-GLMM对含额外零值、过度离散与聚类异质性的计数数据具有最优拟合，对人道危机下韧性卫生系统重建具有政策意义。论文发表于《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》。

关键技术方法上，研究人员采用重复横断面分析设计，提取提格雷卫生局（Tigray Health Bureau, THB）东提格雷18区20家机构中10–49岁女性生殖健康服务利用二手计数数据，观测单元为“机构-月份”，样本共2,040条。统计上依次拟合Poisson、NB、quasi-Poisson、ZIP、ZINB、hurdle、GAM与ZINB-GLMM，以AIC与BIC遴选最优；ZINB-GLMM以log链接建模计数均值、以二项过程建模额外零值，并加入机构水平随机截距处理聚类未测量异质性，使用R与SPSS完成清洗与推断。

研究结果部分，摘要（Abstract）显示平均利用从335降至41（降幅87.8%），战前时期利用率更高（p<0.001），ZINB-GLMM以AIC=15,772.66、BIC=16,109.90胜出，随机截距方差σ²_ri=0.16、σ_ri=0.4，ICC=0.970（95% CI：0.908–0.986）显示机构间差异解释97.0%变异，零膨胀部分中战前额外零值优势比更低（p<0.001）。引言（Introduction）阐明战争通过基建损毁与人力流失造成利用衰退，既有研究局限在单服务logistic分析。文献综述（Literature Review and Related Works）汇总显示农村女性ANC利用OR=0.42、牧民社区无ANC的AOR=2.63，城市与识字提升利用，有效ANC仅3.8%，并指出NB与ZINB在过度离散与零膨胀场景的拟合优势（如Fernandez和Vatcheva报道NB的AIC=13,735低于Poisson的21,074）。方法（Methods）界定因变量为机构-月利用计数，自变量含年龄分层（10–14、15–19、20–24、25–29、30–49岁）、服务类型（避孕、ANC、IPPCAR、安全流产等）、地理（20家机构城乡归属）、时期（战前/战后）。统计建模节给出Poisson假设均值等于方差、NB引入离散参数θ使Var(Y_i)=λ_i+λ_i²/θ、ZINB-GLMM联合零生成过程与负二项计数过程的形式，并以MLE估计。结果（Results）经模型比较确认ZINB-GLMM最优，战前利用率为独立保护因子，零膨胀反向关联战前，机构随机效应显著。讨论（Discussion）总结战争扩大地理差异，单纯重修基建不足恢复公平利用，需治理、人力、融资与必需服务连续性并举，ZINB-GLMM为战后计数数据提供方法学范式。结论（Conclusions）翻译为：武装战争造成医疗服务利用急剧下降并伴显著地理空间差异；ZINB-GLMM显著优于对照模型，证实其对过度离散、额外零值、机构聚类未测量异质性及时期交互的适用性；发现强调在人道危机与冲突后恢复中加强具韧性生殖健康系统、保障基本孕产妇服务连续性的意义，恢复须优先农村与边缘地区并重修生殖健康服务。