《Chinese Neurosurgical Journal》：Neurological outcomes and survival in patients with intracranial lesions undergoing awake craniotomy: a descriptive retrospective single-center study
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摘要
背景：为描述性评估位于语言及运动功能区脑实质内的颅内病变患者接受清醒开颅术后短期（术后48–72小时）神经功能结局，并对与术后急性神经功能恶化相关的临床因素进行单变量探索性分析。次级探索性生存分析仅用于产生假设；鉴于本研究存在样本量小、病理类型异质性
摘要
背景：为描述性评估位于语言及运动功能区脑实质内的颅内病变患者接受清醒开颅术后短期（术后48–72小时）神经功能结局，并对与术后急性神经功能恶化相关的临床因素进行单变量探索性分析。次级探索性生存分析仅用于产生假设；鉴于本研究存在样本量小、病理类型异质性、缺乏长期功能随访以及关键围手术期协变量缺失等严重局限性，所有与生存相关的结果均不具有确切的临床预后解释意义。
方法：对2019年1月至2024年11月期间接受清醒开颅术的30例患者进行单中心描述性回顾性分析。主要预设终点为术后48–72小时内新发或加重的神经功能缺损，通过卡氏功能状态（KPS）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）、简明精神状态检查（MMSE）和徒手肌力测试进行量化。术后早期功能障碍被分为三种不同表型：短暂性全身系统性功能下降、局灶性运动神经功能缺损和孤立性语言功能损害（失语）。次级探索性终点包括总生存期和全因死亡率，随访截止至2025年2月28日。采用单变量逻辑回归筛选急性神经功能下降的相关因素；应用Kaplan–Meier生存曲线、log-rank亚组比较和Cox比例风险回归进行探索性生存建模。所有生存分析均被解释为纯描述性和假设生成性，不具有确证性临床价值；具体限制在局限性部分说明。
结果：队列共纳入30例患者，清醒开颅术中定位完成率为90.0%（27/30）。术后48–72小时内，30.0%（9/30）的患者出现新发或加重的急性神经功能障碍。大多数急性损害表现为短暂性全身功能下降，包括KPS下降（30.0%）和MMSE认知下降（26.7%），而永久性局灶性损伤替代指标（新发运动无力16.7%；新发失语10.0%）的发生率则低得多。研究人员强调，早期KPS/MMSE下降主要源于围手术期短暂性脑水肿、术后疲劳和残余镇静恢复，而非不可逆的局灶性脑损伤。术中清醒定位成功的患者急性神经功能下降率（25.9%）在数值上低于定位失败患者（66.7%），但该趋势未达到统计学显著性（P=0.20）。单变量逻辑回归未发现术后急性神经功能缺损的统计学显著独立预测因素。整个队列的中位总生存期为43.0个月；所有亚组生存比较和Cox回归风险模型结果均无显著性，在该有限队列中未识别出可靠的预后因素。
结论：清醒开颅术联合直接电刺激定位在技术上可行，并能有效限制功能区皮层病变患者发生永久性语言功能障碍。术后即刻窗口期短暂性全身性功能恶化较为常见，其驱动因素是可逆的围手术期生理紊乱，而非确定性手术神经损伤。由于回顾性单中心设计、样本量小、颅内病理异质性、缺乏长期（≥3个月）功能结局评估、缺乏全身麻醉对照组以及未测量的关键协变量（包括切除程度），所有与生存和死亡相关的分析均为严格探索性，不能支持临床预后判断。需要开展纳入系列长期神经功能评估的大型、按病理分层的前瞻性对照研究，以验证清醒开颅术的明确危险因素和长期功能获益。
论文解读：清醒开颅术用于功能区颅内病变：短期神经功能结局与生存的探索性单中心研究
一、研究背景与问题
对于累及或邻近脑功能区（运动、语言皮层）的颅内病变，手术切除需要在最大程度保护神经功能与实现肿瘤全切之间取得平衡。传统的全身麻醉下开颅手术无法在术中实时识别重要功能区，术后永久性失语和偏瘫风险较高。清醒开颅术（awake craniotomy）联合术中直接电刺激定位（direct electrical stimulation mapping, DES）已成为标准神经外科技术，通过调节镇静深度使患者在术中保持合作，并进行实时神经认知测试，从而精准界定和保护皮层及皮层下功能通路，已被证实可显著降低术后永久性语言功能障碍和偏瘫风险，在部分胶质瘤队列中可改善长期生活质量。然而，现有研究多集中于经过严格筛选的低级别胶质瘤患者，对于包含脑转移瘤、脑膜瘤、脑血管病变等混合病理类型、未经选择的患者群体中，预测急性术后神经功能障碍的临床数据仍然不足；同时，术前基线功能状态（如KPS、MMSE）对术后48–72小时即刻功能状态的影响尚不明确。为此，研究人员设计了本项单中心描述性回顾性研究，核心目标是刻画清醒开颅术后48–72小时内的急性神经功能变化，并探索与之相关的临床因素；次级探索目标为描述性分析不同临床亚组的总生存趋势，但由于样本量小、病理异质性、缺乏长期功能随访等严重局限，生存结果仅作为假设生成，不用于预后判断。
二、研究方法与主要技术
研究纳入2019年1月至2024年11月间在常州市第二人民医院接受清醒开颅术的30例颅内病变患者（男23例，女7例），病变均累及运动或语言功能皮层。排除标准包括严重术前认知障碍、临床数据缺失超过20%、术中清醒定位失败且主要终点数据完全缺失。所有患者采用统一的标准化清醒开颅流程：超声引导下头皮神经阻滞，术中以瑞芬太尼和右美托咪定维持镇静，并用脑电双频指数（bispectral index, BIS）监测镇静深度；硬膜打开后停用镇静药物恢复患者清醒；双极直接电刺激自2毫安（mA）起逐步增加至最大6 mA，以识别皮层和皮层下功能边界，若刺激诱发出连续阳性功能信号且距离切缘小于5毫米，则停止切除。主要结局定义为术后48–72小时内新发或加重的神经功能缺损，通过KPS（卡氏功能状态）、GCS（格拉斯哥昏迷量表）、MMSE（简明精神状态检查）和徒手肌力测试评估，并分为三种表型：短暂性全身系统性功能下降、局灶性运动神经功能缺损、孤立性语言功能损害（失语）。有临床意义的急性神经功能缺损定义为KPS下降≥10分、MMSE下降≥2分、GCS下降≥2分、新发失语或新发运动无力。统计分析包括单变量逻辑回归筛选急性神经功能下降相关因素；探索性生存分析采用Kaplan–Meier曲线、log-rank检验和Cox比例风险回归。由于样本量小且严重局灶性缺损事件率低，未进行多变量逻辑回归。
三、研究结果
1. 队列基线特征
全队列平均年龄54.2±14.3岁，50.0%的患者年龄≥55岁，20.0%年龄≥70岁；术前独立功能状态（KPS≥60）占76.7%，基线认知正常（MMSE≥27）占46.7%。病理构成：高级别胶质瘤13例（其中胶质母细胞瘤8例，间变胶质瘤5例）、低级别胶质瘤7例、脑转移瘤6例、脑膜瘤3例、脑动静脉畸形1例。术中清醒定位成功完成率为90.0%（27/30），3例因需中转全身麻醉而定位不完整。回顾性病历中未统一记录体积切除程度，因此未能纳入回归模型。
2. 术后急性神经功能变化
术后48–72小时窗口内，30.0%（9/30）的患者出现新发或加重的急性神经功能障碍。最常见的异常类型为短暂性全身功能下降：KPS下降≥10分占30.0%，MMSE下降≥2分占26.7%。临床意义明确的永久性局灶损伤较少见：新发或加重运动无力占16.7%（5/30），新发失语仅占10.0%（3/30）。研究人员强调，早期KPS/MMSE下降主要源于围手术期短暂性脑水肿、术后疲劳和残余镇静清除，而非不可逆性局灶脑损伤。
3. 急性术后神经功能缺损的单变量预测因素
单变量逻辑回归未发现任何具有统计学显著性的临床预测因子。术中清醒定位成功的患者急性神经功能下降率（25.9%）在数值上低于定位失败者（66.7%），但差异未达显著（OR=0.18，95%CI 0.01–2.34，P=0.20）。其他协变量如年龄≥55岁（P=0.67）、术前KPS≥60（P=0.24）、术前MMSE≥27（P=0.60）、高级别胶质瘤病理（P=0.72）均与急性神经功能障碍无显著相关。
4. 探索性生存与死亡分析
截至随访终点，全因死亡率为56.7%（17/30），中位总生存期为43.0个月（95%CI 30.5–55.5）。亚组log-rank比较发现高级别与低级别胶质瘤（中位生存40.0对45.0个月，P=0.24）、定位成功与失败（45.0对35.0个月，P=0.58）之间无显著差异。单变量和多变量Cox回归均未识别出全因死亡的独立显著预后因素。所有生存结果均无统计学意义，仅作为描述性探索参考，不能用于临床预后决策。
四、讨论与结论
本研究的核心临床观察是，清醒开颅术后急性短暂性KPS功能下降发生率为30.0%，但这些早期降低主要反映可逆的围手术期生理应激，包括脑手术水肿、术后全身疲劳和残余镇静药物清除，而非不可逆的局灶神经损伤。术中直接电刺激定位的良好语言保护能力通过新发失语仅10.0%的结果得到验证，与Sanai、Duffau等既往研究及近期系统综述一致。清醒定位完全成功的患者急性神经功能下降风险在数值上较低，但未达到统计学显著，因此不能将定位成功确认为急性功能障碍的保护因素。
研究局限性包括：①队列包含多种颅内病理类型，生物学行为与预后差异大，混合生存分析可解释性受限；②回顾性病历缺失多个关键预后协变量，如标准化体积切除程度、病灶精确解剖定位、胶质瘤分子标志物（IDH突变状态、1p/19q联合缺失）；③神经评估仅限术后48–72小时，急性KPS/MMSE下降多由短暂、可改变因素导致，通常数周内恢复，无法据此判断永久功能状态；④样本量仅30例，限制亚组和多变量分析；⑤无全身麻醉对照组，无法比较两者相对效果；⑥排除部分定位失败且终点数据不完整的病例，可能低估清醒开颅中转真实风险；⑦未记录标准化体积切除程度，该混杂因素无法校正。
结论：清醒开颅术联合术中直接电刺激定位在技术上是可行的，并能可靠地最大程度减少功能区皮层颅内病变患者的术后永久性语言功能障碍。术后48–72小时窗口期内短暂性全身性功能下降常见，其原因是可逆的围手术期生理紊乱，而非不可逆的手术神经损伤。鉴于回顾性设计、样本量小、病理异质性、缺乏长期随访、无对照组及未测量混杂因素，所有生存与死亡相关分析均为严格探索性，不能支持临床预后判断。未来需要开展大型、前瞻性、按病理分层并纳入系列长期认知、运动及语言评估的对照研究，以明确清醒开颅术的确定性危险因素和持续功能获益。
