《Infectious Diseases of Poverty》：Liver fibrosis severity in chronic hepatitis B is associated with area-level rather than individual socioeconomic disadvantage: a nationwide multicentre study in Türkiye
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摘要
背景
社会经济劣势可能影响慢性乙型肝炎（CHB）的护理连续过程以及临床相关肝病被识别的阶段。然而，将个体层面和区域层面的社会经济劣势与CHB组织学评估的肝纤维化联系起来的研究证据仍然有限。研究人员在土耳其探讨了个体和区域层面的社会经济劣势是否与成人CH
摘要
背景
社会经济劣势可能影响慢性乙型肝炎（CHB）的护理连续过程以及临床相关肝病被识别的阶段。然而，将个体层面和区域层面的社会经济劣势与CHB组织学评估的肝纤维化联系起来的研究证据仍然有限。研究人员在土耳其探讨了个体和区域层面的社会经济劣势是否与成人CHB患者的肝纤维化严重程度相关。
方法
在这项全国性多中心观察性研究中，研究人员筛选了2019年1月1日至2024年12月31日期间在土耳其24个中心接受常规护理中肝活检的成人CHB患者。临床和组织病理学数据从医疗记录中回顾性获取，而社会经济数据则在活检后通过结构化面对面访谈收集。肝纤维化采用Ishak系统进行分期。研究人员检验了个体社会经济指标和省级社会经济发育指数（SEDI）类别。主要分析采用有序逻辑回归。支持性分析包括多变量逻辑回归、1:1倾向性评分匹配结合条件逻辑回归、重叠加权、似然比交互检验、卡方检验或Fisher精确检验、Kruskal-Wallis检验和Wilcoxon秩和检验，事后比较采用Benjamini-Hochberg校正。
结果
分析队列包括956名成人，其中53.7%为男性。轻度纤维化（Ishak 0-2）占73.1%，中度纤维化（3-4）占21.7%，晚期纤维化/肝硬化（5-6）占5.2%。在多变量有序回归中，较高的纤维化分期与活检时年龄较大（校正后OR=1.12，每增加10岁，95% CI: 1.02-1.24；P=0.019）、前往具备CHB随访能力中心的行车时间较长（校正后OR=1.53，每增加一个类别，95% CI: 1.30-1.79；P<0.001）、在当前居住地居住时间较长（校正后OR=1.21，每增加5年，95% CI: 1.03-1.42；P=0.023）以及居住地社会经济发育水平较低（校正后OR=1.97，每降低一个级别，95% CI: 1.82-2.15；P<0.001）相关。在SEDI 6与SEDI 1的匹配和重叠加权比较中，相应的估计值分别为OR=26.00（95% CI: 8.21-82.37；P<0.001）和OR=24.75（95% CI: 8.96-68.36；P<0.001）。
结论
成人CHB患者的肝纤维化严重程度与当前居住地的区域层面社会经济劣势的关联，比与出生地社会经济背景或大多数个体社会经济指标的关联更为一致。这些发现支持一种社会流行病学解释，即基于地域的劣势可能与临床就诊时的纤维化严重程度联系更紧密，其潜在机制可能是不平等的及时随访和专科评估机会。
论文解读：慢性乙型肝炎肝纤维化严重程度与社会经济劣势的关联——基于土耳其全国多中心研究
一、研究背景与问题提出
尽管有效疫苗已问世，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）仍是全球肝硬化和肝细胞癌的主要病因。2022年，全球估计有2.54亿人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV），新增感染120万例，死亡110万例，凸显了可预防感染与持续疾病负担之间的差距。土耳其的乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）血清流行率约为4.0%-4.6%，在不同年龄组和地区间存在显著差异。
社会流行病学为理解社会条件如何塑造人群健康不平等提供了有用的理论框架。个体社会经济劣势指生活机会受限以及获取影响日常生活的物质和社会资源的途径受限，通常反映在教育、职业、收入、住房及相关社会经济地位指标中。区域层面社会经济劣势则捕捉了区域内劣势的聚集，通常通过涵盖收入、就业、教育、住房和服务获取等多维指标来操作化。虽然概念上截然不同，但这些维度紧密相连，因为疾病不仅受个体境遇影响，也受人们生活的社会与物质环境影响。
近期HBV研究日益将社会经济劣势与从诊断到肝脏相关结局的路径联系起来。一项混合方法系统综述发现，在边缘化和经济社会劣势人群中，疫苗接种、筛查、治疗和护理衔接的可及性持续受限，障碍包括健康素养低、缺乏保险、负担能力和出行距离。日本市政数据显示，社会经济剥夺与HBsAg阳性率之间存在正相关。英国初级保健队列数据进一步表明，在CHB患者中，更大的剥夺与更高的肝细胞癌风险相关。在此背景下，肝纤维化严重程度可被视为晚期就诊或延迟护理的临床上有意义的标志。
在土耳其，区域层面社会经济背景可使用官方的“?l SEGE-2025”框架进行表征，即省级社会经济发育指数（socioeconomic development index, SEDI）。该框架基于八个领域52项指标，将81个省分为六个社会经济发展级别。这一框架特别适用于慢性乙型肝炎，因为地域不仅可能影响护理可及性，还可能影响肝病被识别和管理的更广泛社会与物质条件。
二、研究设计与方法概述
这是一项全国性多中心观察性研究，纳入2019年1月1日至2024年12月31日期间在土耳其24个中心接受常规护理中肝活检的成人CHB患者。最终分析队列包括956名参与者。临床和组织病理学数据从参与中心的医疗记录中回顾性获取，而社会经济数据则在活检后通过结构化面对面访谈收集。肝纤维化采用Ishak系统分期（0-6级）。主要分析采用有序逻辑回归，以Ishak肝纤维化分期作为有序结局。支持性分析包括多变量逻辑回归、1:1倾向性评分匹配结合条件逻辑回归、重叠加权、似然比交互检验、卡方或Fisher精确检验、Kruskal-Wallis检验和Wilcoxon秩和检验，事后比较采用Benjamini-Hochberg校正。所有统计分析使用R 4.2.2版本完成。
三、主要研究结果
（一）研究人群特征
最终分析队列包括956名成人CHB患者，其中53.7%为男性。当前年龄中位数为46.0岁。轻度纤维化（Ishak 0-2）占73.1%，中度纤维化（3-4）占21.7%，晚期纤维化/肝硬化（5-6）占5.2%。大多数活检在三级公立医院进行（91.3%）。
（二）单变量有序回归分析
在单变量分析中，男性、HBV诊断时年龄较大和活检时年龄较大均与较高纤维化分期相关。居住地SEDI呈现显著梯度，社会经济发育水平越低，较高纤维化分期的几率越高（OR=2.06，每降低一个SEDI级别；95% CI: 1.90-2.24；P<0.001）。前往具备CHB随访能力中心的行车时间越长，纤维化分期越高（OR=1.65，每增加一个类别；95% CI: 1.42-1.92；P<0.001）。
（三）多变量有序回归分析
在多变量分析中，活检时年龄较大、前往具备CHB随访能力中心的行车时间较长、活检前HBV随访记录持续时间较短、在当前居住地居住时间较长以及居住地SEDI较低均与较高纤维化分期独立相关。随访间隔较长则与较低纤维化分期几率相关。值得注意的是，大多数个体社会经济指标（包括教育、收入、就业状态、家庭规模和医疗保险覆盖）在多变量模型中未显示与纤维化分期的独立关联。
（四）极端居住地SEDI组的匹配比较
在限制于当前居住地社会经济极端组（SEDI 1和SEDI 6）的倾向性评分匹配分析中，通过1:1卡钳匹配获得了127对匹配对。匹配后，SEDI 6居民出现显著肝纤维化（Ishak≥3）的几率远高于SEDI 1居民（OR=26.00，95% CI: 8.21-82.37；P<0.001），中位纤维化分期在两组分别为3.0和1.0。
（五）社会经济极端组重叠加权比较
在重叠加权支持性分析中，加权后SEDI 6与SEDI 1相比，显著肝纤维化的OR=24.75（95% CI: 8.96-68.36；P<0.001）。加权后的显著纤维化患病率分别为63.6%（SEDI 6）和6.6%（SEDI 1）。
（六）交互作用分析、收入相关RII及个体社会经济地位敏感性分析
在以SEDI 1或SEDI 6居民为限制的回归分析中，调整年龄、性别和等值化家庭收入后，SEDI 6居民显著肝纤维化风险仍远高于SEDI 1（OR=24.89，95% CI: 11.54-53.68；P<0.001）。未发现年龄、性别或等值化家庭收入对SEDI与纤维化关联的显著效应修饰作用。收入相关相对不平等指数（relative index of inequality, RII）在调整年龄、性别和SEDI后未显示与显著肝纤维化的显著关联。在分别纳入个体社会经济指标的探索性敏感性模型中，SEDI 6与SEDI 1的关联仍然稳定（OR范围24.89-29.97）。
（七）基于模型的显著肝纤维化预测概率
基于模型的预测概率在SEDI 6中持续高于SEDI 1。在40岁、性别设为男性、log等值化家庭收入取均值时，SEDI 6的预测概率为69.3%，SEDI 1为7.4%。预测概率随年龄增长而增加，而不同等值化家庭收入水平的轨迹大致平行。
（八）出生地SEDI 6亚组和出生地SEDI 1亚组分析
在出生地为SEDI 6的参与者中，留在SEDI 6者显著肝纤维化患病率最高（72.1%），而迁移至SEDI 1者患病率降至8.3%。相反，在出生地为SEDI 1的参与者中，留在SEDI 1者患病率最低（3.7%），而迁移至SEDI 6者患病率升至55.0%。这两个相互印证的亚组分析强化了当前居住地社会经济环境而非出生地背景与纤维化负担相关的核心推断。
四、讨论与结论总结
本研究基于土耳其24个中心的全国性多中心队列，结合活检组织学评估和访谈者管理的个体社会经济数据，在同一分析框架内检验了不同层面的社会经济劣势与肝纤维化严重程度的关联。结果表明，成人CHB患者的肝纤维化严重程度与当前居住地的区域层面社会经济劣势关联更为一致，而非出生地社会经济背景或大多数个体社会经济指标。这种模式在主要有序回归、极端组比较和相互印证的出生地分层亚组分析中均保持一致。
这一发现的潜在机制可能与医疗可及性相关途径有关。更长行车时间至具备CHB随访能力的中心以及活检前较短的HBV随访记录时间均与较高的纤维化分期相关，提示生活在欠发达地区的患者可能在不那么有利的条件下接受专科评估和活检，因此在组织学评估时观察到更晚期的纤维化。然而，需要谨慎解释这些结果，因为转诊阈值、活检决策过程以及部分基于访谈的测量未能直接捕获。
本研究的局限性包括：队列局限于就诊于医院护理并接受常规临床实践肝活检的CHB成人，结果可能无法推广至更广泛的CHB人群；纤维化严重程度基于各参与中心出具的活检报告，未经回顾性中心病理审查；基于访谈的社会经济指标在活检后收集，反映的是访谈时而非组织学评估时的情况；治疗史、病毒学活动度、代谢合并症和中心层面的实践变异未纳入模型；倾向性评分匹配和重叠加权仅平衡了年龄和性别。
从公共卫生角度看，这些发现支持加强对社会经济欠发达地区的HBV随访连续性、减少出行负担并改善及时获得专科评估的机会。结论指出，CHB成人患者的肝纤维化严重程度与当前居住地社会经济劣势的关联，比与出生地社会经济背景或大多数个体社会经济指标的关联更一致，支持CHB护理不平等的基于地域的解释，并提示在社会经济欠发达地区需要更早的专科评估和更强的随访连续性。
