从执业许可到住院医师培训：以色列住院医师招生过程中的结构性障碍与政策选择

《Israel Journal of Health Policy Research》：From licensure to residency: structural barriers and policy options in Israel’s residency admission process

　　

摘要翻译：
背景：由于人口增长和老龄化，以色列对医疗专业人员的需求日益增加，然而人均执业医师数量仍低于OECD平均水平。这一差距在医学专科医师数量上尤为明显。造成这一短缺的因素之一可能是从取得执业许可到开始住院医师培训之间的延迟。
目标：本研究的目的是评估住院医师培训项目开始延迟的程度，识别并分析以色列新取得执业许可的医师延迟开始住院医师培训的障碍，并探索优化该流程的可能解决方案。
方法：这项混合方法研究包括对以色列卫生部行政数据集的定量分析（n=18,480），以及基于2023年1月至8月期间对科主任、住院医师和住院医师申请者进行的31次半结构化访谈的定性分析。
结果：尽管执业医师数量稳步增加，但获得执业许可与开始住院医师培训之间的中位时间保持在约四个月不变。根据研究中受访者的陈述，延迟通常与不一致且不透明的招生流程、医院需求的区域差异以及申请者与科室之间的期望不匹配有关，部分原因可归因于缺乏集中化的住院医师分配系统。实习期间的选择性轮转和地理位置等因素进一步影响了时间线。受访者通常未报告因个人原因推迟住院医师培训。
结论：住院医师安置延迟加上低效的人力配置，可能降低医疗系统的有效服务能力。一个更加透明和结构化的国家框架——类似于美国、加拿大和西班牙的框架——有助于简化流程并减少低效。政策建议包括提高数据透明度、标准化招生标准，以及为边缘地区医院提供更好的支持。建立统一的年度医师队伍数据报告系统是任何有效改革或国家人力规划的必要前提。

论文解读：从执业许可到住院医师培训：以色列的结构性障碍与政策选择

研究背景与问题
以色列人口持续增长，生育率居OECD国家之首（3.1对比OECD平均1.58），老年人口比例不断上升，预计将大幅增加对医疗服务的需求。然而，以色列的医师人口比（每千人3.3）仍低于OECD平均水平（每千人3.6），且到2021年，四分之一的执业医师（n=43,262）年龄已达到67岁或以上。尽管以色列医学院毕业生人数逐年增加，但人均专科医师数量仍显不足。医师培训路径漫长而复杂，包括医学院学习、实习期（sta?）和住院医师培训。在取得执业许可后，毕业生需要自行寻找接受其申请的医院科室进行住院医师培训，这一过程完全由候选人自行负责。与实习期由卫生部组织抽签分配不同，住院医师的搜寻可能耗时数月甚至数年，期间医师可能留在临床系统之外。这种延迟不仅造成个人职业发展损失，也导致系统有效人力资本流失。研究指出，延迟数月或更长时间意味着医师职业生涯后期专科劳动力等效损失，且这些时间不太可能在将来得到补偿，因为没有证据表明住院医师开始时间与退休年龄存在相关性。部分医师在等待无果后可能赴国外受训或转向非临床职业路径，进一步加剧系统人力损失。当前以色列缺乏国家层面的住院医师匹配机制，与美国NRMP、加拿大CaRMS和西班牙MIR等成熟系统形成鲜明对比。基于此，以色列卫生部于2023年首次建立国家住院医师注册系统，使本研究得以开展。

研究开展与结论
研究人员利用以色列卫生部行政数据，覆盖2000年至2022年间获得执业许可的18,480名医师，并与包含15,116名开始住院医师培训的医师注册数据合并，计算从执业许可到住院医师开始的时间间隔。同时，研究人员在2023年1月至8月间进行了31次半结构化访谈，受访者包括8名参与住院医师招募的科主任或副院长、1名高级人力资源官员、10名早期住院医师和12名等待开始住院医师培训的医师。抽样采用滚雪球方式，覆盖性别、族群（犹太、阿拉伯、德鲁兹）、医学教育地点（以色列、国外认可机构、国外未认可机构）和等待时间（一年以内vs一年及以上）的多样性，受访者来自八家医院和四家HMO中的三家。定量分析采用交叉表和分层分析，比例差异使用Z检验，连续变量均值差异使用t检验，工具为IBM SPSS Statistics 28；定性分析使用Atlas.ti 8进行主题编码，由两名独立研究者编码后经共识讨论确保信度。研究结论表明，延迟主要是结构性的而非个人选择导致的，缺乏透明和标准化的招生流程、缺乏全国性协调机制以及数据不透明是主要障碍。研究人员提出政策建议包括提高招生标准和日期透明度、公布实时住院医师岗位信息、建立中央数据系统、建立全国性匹配系统、加强临床暴露与实习结构改革以及加强边缘地区住院医师项目。该研究发表于《Israel Journal of Health Policy Research》。

主要关键技术方法

研究人员采用混合方法设计。定量部分使用以色列卫生部行政数据集（n=18,480），该数据集涵盖2000-2022年获得执业许可的医师人口统计学信息、医学教育国家和机构、许可日期，并与包含15,116名医师的住院医师注册系统合并，计算许可至住院医师开始间隔。定性部分基于2023年1-8月进行的31次半结构化访谈，受访者来自八家医院和三家HMO。排除移民医师和军事学术轨道（“Atuda”）毕业生，仅分析首次进入住院医师培训。统计使用IBM SPSS Statistics 28，定性分析使用Atlas.ti 8主题编码。

研究结果

1. 执业医师特征（2000-2022）
研究人群包含18,480名获得以色列执业许可的医师，其中39.2%为女性，获得许可时平均年龄30.6岁，88.5%集中在26.0-34.9岁龄段。族群分布：犹太裔58.9%，阿拉伯裔38.1%，德鲁兹裔1.6%。地理分布以北部区（24.8%）、特拉维夫区（22.3%）和中部区（19.0%）为主。51.1%的医师在以色列大学接受医学教育。

2. 执业许可与住院医师进入趋势
研究期间新获许可医师数量显著增加，从2000年的369人增至2022年的1,622人，主要归因于以色列医学院毕业率提高和国外院校返回者增加。尽管执业医师数量增长，从许可到住院医师开始的时间没有呈现一致趋势。2019年前住院医师进入率保持稳定，提示岗位总量可能不是造成进入障碍的唯一因素。

3. 住院医师开始等待时间
在获得许可后五年内开始住院医师培训的医师中，77.6%在12个月内开始，多数在数月内。仅4.8%在三年后才开始。随着许可后时间推移，找到住院医师岗位的概率逐渐下降。

4. 住院医师招生过程中的障碍
（1）科室录取流程模糊与录取标准差异：各医院科主任根据自身独立专业判断管理招生，没有标准化协议。候选人和住院医师普遍抱怨录取标准缺乏透明度，不同科室采用不同评估方式，如个人面谈、科室委员会讨论、社会测量问卷等。医院管理层介入程度不一，有的仅作“橡皮图章”，有的基于机构考虑否决候选人。高级管理人员承认整个招募过程缺乏规则和明确指导。

（2）岗位开放顺序和发布方式：以色列没有中央系统管理住院医师岗位。每家医院各有独立系统，卫生部无法掌握任意时间点全国各专科住院医师名册和培训空缺。科主任根据未来工作量预测开放岗位，开放时间不固定，通常取决于现有住院医师完成培训日期或医院新职位设立。候选人需逐个科室主动打听岗位时间安排。缺乏信息整合导致候选人可能错过心仪科室的机会，产生心理困扰和负面体验。

（3）实习年对住院医师录取机会的影响：实习期间的选择性轮转（elective）对后续住院医师获取有显著影响。确定专科方向的候选人试图在实习期进入目标科室，但即使在实习科室完成轮转，也可能因科主任不愿接纳或没有岗位空缺而无法留任。不确定专科方向的候选人可能错失机会窗口，待决定后轮转期已结束，只能以外聘值班医师或观察者身份向科主任展示自己。消极实习体验、带教态度和管理方式也会导致部分候选人延迟住院医师开始。

5. 住院医师候选人的个人偏好
（1）专科领域与等待时间关系：整体中位等待时间3.6个月，平均7个月。内科（最常见专科）中位等待3个月，为各专科中最低，平均等待7个月，尽管内科仍属于短缺专科。肿瘤学和神经病学的等待时间略短。皮肤科、整形与美容外科等热门专科等待时间相对较长，但老年医学和康复医学等短缺专科也有较长等待时间。访谈提示可能因候选人在等待其他专科数月或数年后妥协转向容易进入的老年医学。妇产科、眼科和耳鼻喉科尽管被广泛认为热门，但数据显示其等待时间接近全国平均水平，约一半候选人可在约四个月内开始。

（2）科室地理位置与住院医师安置动态和质量：位于中心地区（尤其特拉维夫）的医院和科室享有极高申请需求，边缘地区医院难以填补住院医师岗位，尤其难以获得专业水平合格的住院医师。边缘地区医学院校毕业生也倾向于返回中心地区，原因包括抚养孩子的家庭支持需求以及对边缘医院培训水平的负面认知。边缘地区管理者提出住院医师标准培训应包括在多所医疗机构轮转，以使边缘医院获得来自中心医院培训的医师。卫生部已实施激励计划，但效果有限。有受访者建议在医学院录取时优先考虑来自边缘地区的申请者。

（3）延迟住院医师开始的个人原因：尽管实习毕业生多为二十多岁末至三十岁出头，可能选择休息或组建家庭后开始住院医师培训，但访谈和定量数据均显示，几乎很少有候选人因个人原因推迟住院医师开始。

讨论与结论

本研究揭示了以色列从执业许可到住院医师培训过渡中的系统性低效和缺乏国家协调的问题。按医师职业生涯35年（420个月）估算，平均8.2个月的延迟意味着系统损失每位医师约1.95%的有效生产生涯。对于18,480名医师的研究人群，累计损失达12,628年的专科劳动力。缩短这一时间间隔可立即将劳动力容量提升近2%，无需等待医学院扩招的长期周期。研究明确否定了“实习后间隔是个人生活方式选择”的假设，证明延迟主要由结构性障碍导致。最突出的发现是缺乏透明和标准化的招生流程，候选人需单独联系科室，往往不知道是否有岗位、采用什么录取标准以及谁做最终决定。系统内部也存在严重的数据不透明和利益相关者协调不足，卫生部、财政部、科学委员会和科主任各自运作，激励不一致。与拥有全国匹配机制的国家相比，以色列完全依赖分散的非正式过程，导致市场厚度不足、拥堵和信息不对称，符合Roth市场设计诊断框架。实习年限定了轮转科室暴露范围，限制了市场厚度和候选人信息获取。2026年改革将实习从12个月缩至9个月（2027年后部分可至6个月），但保留两个月选择性轮转，试图在职业决策和系统规划间平衡。地理分布不均衡加剧了边缘地区人力短缺，中央医院成为“瓶颈”。政策建议包括：要求科室公开录取标准和日期，建立全国岗位实时信息平台，建立统一的年度医师队伍数据系统，发展全国性住院医师匹配系统（参考NRMP、CaRMS、MIR），扩大临床科室暴露和职业咨询，以及加强边缘地区项目和双重中心培训。研究局限性包括约18%的许可医师未进入住院医师培训，其去向无法从行政数据确定；未追踪长期退出或专科转换；未分析住院机构与等待时间的关系（因数据缺失率高）；滚雪球抽样可能存在选择偏倚。结论强调，这些延迟主要是结构性的而非个人性的，通过借鉴国外成功经验，以色列有机会建立更公平、透明和数据驱动的住院医师安置流程。国家层面统一、透明、定期更新的医师队伍数据库是任何有效改革的前提条件，应联合卫生部和科学委员会共同建立，以支持循证人力规划和更高效的专科与地区间资源配置。