《Abdominal Radiology》：Ultrasound and point shear-wave elastography assessment for predicting esophageal varices in schistosomiasis-associated non-cirrhotic portal hypertension
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目的：评估超声检查及肝脏和脾脏弹性成像（点剪切波弹性成像）在预测血吸虫病相关非肝硬化门静脉高压（NCPH）患者食管静脉曲张方面的应用价值，并确定哪些无创参数与食管静脉曲张的存在最相关。
方法：这是一项前瞻性横断面研究，纳入了与血吸虫病相关NCPH且伴或不伴上
目的：评估超声检查及肝脏和脾脏弹性成像（点剪切波弹性成像）在预测血吸虫病相关非肝硬化门静脉高压（NCPH）患者食管静脉曲张方面的应用价值，并确定哪些无创参数与食管静脉曲张的存在最相关。
方法：这是一项前瞻性横断面研究，纳入了与血吸虫病相关NCPH且伴或不伴上消化道出血史的患者，研究在巴西伯南布哥州一家转诊医院的消化内科进行。所有患者均接受了上腹部超声检查以及通过pSWE进行的肝脏和脾脏硬度测量，两项检查均使用西门子Acuson S2000系统完成，并接受了上消化道内镜检查。
结果：在71例患者中，中位年龄为57岁，其中50.7%为男性。大多数患者（77.5%）表现为肝脾型临床形式，76.1%的患者呈现晚期门静脉周围纤维化（PPF）模式（E和F级）。46例患者（64.8%）检出食管静脉曲张，以小直径者为主。脾脏指数（p=0.002）、脾静脉直径（p<0.001）和pSWE测量的脾脏硬度（p<0.001）与静脉曲张的发生相关。然而，肝脏相关参数并不适用。ROC曲线分析显示脾脏参数具有出色的诊断性能，脾脏硬度的AUC为0.800，脾静脉直径为0.783，联合模型（脾脏指数+脾脏硬度）为0.821。DeLong检验显示脾脏硬度、脾静脉直径和联合模型之间无统计学显著差异。
结论：超声和弹性成像衍生的脾脏参数代表了预测血吸虫病相关NCPH食管静脉曲张存在的有价值的无创方法。脾脏硬度、脾静脉直径及联合模型持续表现出的高诊断性能支持将其用作风险分层的补充工具，并可能减少对上消化道内镜检查的依赖。
**基于脾脏无创参数预测血吸虫病相关非肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张的超声与点剪切波弹性成像研究解读**
**一、研究背景与目的**
门静脉高压症（portal hypertension）是门静脉系统内压力病理性升高的临床综合征，可见于肝硬化及非肝硬化患者。当门静脉高压进展，侧支循环开放，包括食管静脉曲张（esophageal varices, EV）的形成，此时被视为临床显著性门静脉高压（clinically significant portal hypertension, CSPH），并可能引发静脉曲张破裂出血、腹水及肝性脑病等严重并发症。在诸多非肝硬化门静脉高压（non-cirrhotic portal hypertension, NCPH）病因中，曼氏血吸虫（Schistosoma mansoni）感染在卫生条件欠佳的地区尤为常见，巴西东北部是该病的高发区域，伯南布哥州则集中了最多的病例与死亡人数。
肝脾型血吸虫病（hepatosplenic schistosomiasis, HSS）的病理机制在于血吸虫虫卵沉积于肝内末端门静脉小分支，触发持续的肉芽肿性炎症反应，导致门静脉周围纤维化（periportal fibrosis, PPF）和肝窦前性血流梗阻，而肝细胞损伤相对轻微。与此同时，脾脏因免疫介导反应而肿大，网状内皮系统增生，脾静脉回流量增加。因此，HSS中的NCPH被认为是由肝窦前性梗阻与脾肿大继发的脾静脉高流量共同作用所致。门静脉高压的进展促使EV形成，标志着CSPH的起始，并带来上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding, UGIB）的风险。
目前评估门静脉高压的金标准是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient, HVPG）测量，当数值超过10 mmHg时可定义为CSPH。然而，该操作为侵入性检查，临床可及性有限，且在HSS等以肝窦前性病变为主的NCPH中，HVPG往往不能真实反映门静脉压力水平。上消化道内镜是诊断EV最适宜的手段，但同样具有侵入性、费用较高，在疫区可及性不足。鉴于上述创伤性与可及性的限制，基于影像学的无创评估方法日益受到重视。近期系统综述表明，影像学方法在诊断肝硬化及NCPH的CSPH方面优于血清生物标志物（如APRI或FIB-4）。弹性成像技术因其快速、客观、无创的特点，成为评估肝纤维化与CSPH的重要替代工具。
然而，既往研究多集中于肝硬化患者，所采用的弹性成像技术也以瞬时弹性成像为主。针对NCPH患者应用点剪切波弹性成像（point shear-wave elastography, pSWE）的研究仍然匮乏。pSWE集成于常规超声系统，可在实时B型模式引导下精准放置感兴趣区（region of interest, ROI），同时提供形态学超声评估。此外，已有研究提示，在NCPH患者中，脾脏硬度测量（spleen stiffness measurement, SSM）较肝脏硬度测量（liver stiffness measurement, LSM）与门静脉压力的关联更为密切。鉴于针对曼氏血吸虫病所致NCPH患者LSM和SSM数据的稀缺性，本研究旨在利用超声参数及pSWE测量的LSM和SSM预测食管静脉曲张的存在。
**二、研究方法概述**
本研究为前瞻性横断面设计，研究对象来源于巴西伯南布哥州联邦大学佩南布科大学附属医院消化内科血吸虫病门诊，最终纳入71例符合标准的曼氏血吸虫感染患者。所有患者均接受上腹部超声检查及pSWE肝脏和脾脏硬度测量，使用西门子Acuson S2000系统，随后在3个月内完成上消化道内镜检查。超声检查包括门静脉直径（portal vein diameter, PVD）、脾静脉直径（splenic vein diameter, SVD）及脾脏径线测量以计算脾脏指数（splenic index），PPF模式按Niamey标准分类。pSWE测量要求每个器官至少获得10次有效测量值，并以中位数（m/s）作为代表值，同时满足可靠性标准（肝脏IQR/中位数≤15%，脾脏≤30%）。研究采用SPSS 26和MedCalc 20软件进行统计分析，包括Mann-Whitney检验、t检验、卡方检验、Spearman相关性分析及受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析，并通过DeLong检验比较各模型的曲线下面积（area under the curve, AUC）。基于多因素二元逻辑回归构建联合模型（脾脏指数+脾脏pSWE），并使用Youden指数确定最佳诊断截点。
**三、主要研究结果**
**临床与超声参数特征**
71例患者中，中位年龄57岁，男性占50.7%。77.5%的患者表现为肝脾型，76.1%呈现晚期PPF模式（E和F级）。35.2%的患者有UGIB既往史。根据EV存在与否对患者进行分层，发现肝脾型临床形式及晚期PPF模式在伴有EV的患者中更为常见。所有超声脾脏参数（包括脾静脉直径）在伴有EV的患者中均更大，而门静脉直径在两组间无显著差异。
**内镜表现**
64.8%的患者（46例）检出EV，其中F1级（小直径<5 mm）最为常见（71.7%）。静脉曲张以蓝色最为多见（87.0%），主要位于食管下段（54.3%），21.7%的病例可见红色征。47.9%的患者伴有门静脉高压性胃病。
**弹性成像参数比较**
肝脏pSWE测量中位剪切波速度在伴有或不伴有EV的患者间无显著差异（分别为1.53 m/s和1.50 m/s）。然而，脾脏pSWE测量中位剪切波速度在伴有EV的患者中显著较高（3.72 m/s对比3.17 m/s）。
**诊断效能分析**
ROC曲线分析显示，脾脏pSWE的诊断性能最佳（AUC=0.800），其次是脾静脉直径（AUC=0.783）和脾脏指数（AUC=0.722）。肝脏弹性成像（AUC=0.542）和门静脉直径（AUC=0.596）的判别价值较低。脾脏参数（脾脏pSWE>3.48 m/s、脾脏指数>63.96 cm2、脾静脉直径>0.69 cm）预测EV的准确性为76.1%~78.9%，敏感性均超过73%，特异性为60%~80%。其中脾脏指数敏感性最高（89.1%），作为筛查工具较为有效。肝脏pSWE（>1.2 m/s）虽然敏感性相似（78.3%），但特异性低（36.0%），限制了其独立判别价值。
**模型比较与亚组分析**
DeLong检验显示，脾脏pSWE（AUC=0.800）与脾静脉直径（AUC=0.783，p=0.803）之间的差异无统计学意义。联合模型（脾脏指数+脾脏pSWE）虽获得最高的数值AUC（0.821），但与单独脾脏pSWE相比差异不显著（p=0.234）。针对高危静脉曲张（F2/F3）的亚组分析中，联合模型（AUC=0.793）相较单独脾脏pSWE（AUC=0.720，p=0.295）亦无统计学显著改善。上述结果提示各评估模型在预测EV方面具有可比的诊断性能。
**四、讨论与结论**
在HSS患者中，LSM与SSM的分离反映了截然不同的病理生理机制。肝硬化中LSM升高源于弥漫性瘢痕组织破坏肝小叶结构；而在HSS中，肝实质小叶结构保持完整，纤维化严格局限于门静脉周围，无桥接或结节形成，因此LSM在HSS患者中保持正常或随时间稳定，这使其成为鉴别血吸虫病相关NCPH与肝硬化的可靠工具。相反，脾脏在HSS中经历显著变化，包括充血、网状内皮增生和红髓纤维化，SSM升高可作为门静脉压力的敏感反映指标。较高的SSM值与静脉曲张、既往出血及门静脉血栓形成相关，强化了其作为门静脉高压严重程度动态替代标志物的作用。
本研究存在一定局限性：样本量受制于符合纳入标准病例的可获得性；以低风险小直径EV为主可能影响诊断效能估算；未对pSWE测量进行正式的观察者内或观察者间可重复性评估；研究人群为已确诊PPF和门静脉高压的特定患者，预测值可能不完全适用于EV患病率较低的一般血吸虫病群体；所提出的脾脏指数和脾脏pSWE截点值源自内部数据，尚缺乏独立队列的外部验证。
结论：在曼氏血吸虫病相关NCPH患者中，脾脏超声及弹性成像参数——包括脾脏硬度测量、脾脏指数和脾静脉直径——在预测EV方面展现出可比的诊断性能，而肝脏相关参数则未显示类似价值。这些数据支持以脾脏为基础的无创参数在这一肝窦前性病变中进行风险分层的潜在适用性，可能有助于减少不必要的筛查性内镜检查。仍需更大规模的多中心研究在不同临床背景下验证上述发现。
