曲伏前列素眼内植入物（iDose TR）单独手术或联合微创青光眼手术（MIGS）

《Advances in Therapy》：Travoprost Intracameral Implant as a Standalone Procedure or Combined with Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS)

　　

摘要翻译：本研究的首要目的是报告曲伏前列素眼内植入物（iDose TR）作为单独手术或联合微创青光眼手术（MIGS）的真实世界结局。次要目的是比较按手术类别、严重程度和种族/民族分层的各亚组之间的疗效。方法：这是一项回顾性、非随机、单中心、连续病例研究，纳入接受iDose TR植入（伴或不伴MIGS）的患者。纳入标准为原发性开角型青光眼、轻度至重度分期、至少3个月随访。接受联合手术且合并有临床显著性白内障的眼同时行超声乳化术。疗效终点为平均眼压（IOP）和药物负担的均值及比例分析（基线 vs 3个月）。结果：研究纳入85只眼。iDose TR作为单独手术实施于40只眼（47.1%），联合MIGS实施于45只眼（52.9%）：iDose + iStent infinite（n = 22）、iDose + iStent infinite + 超声乳化术（n = 16）、iDose + 其他MIGS ± 超声乳化术（n = 7）。全部眼的眼压和药物负担从术前的17.2 ± 5.1 mmHg和1.9 ± 1.1显著降至3个月时的14.5 ± 4.3 mmHg和0.9 ± 0.9（p < 0.001）。亚组分析显示，所有亚组的眼压和药物负担均显著降低，亚组间无显著差异，但手术类别分析显示，联合手术后的药物减少显著大于单独手术。无术中并发症。术后观察到眼压升高（n = 1）和视网膜分支静脉阻塞（n = 1）。无需二次青光眼干预。结论：iDose TR作为单独手术或联合基于小梁流出的MIGS（伴或不伴超声乳化术）时，实现了显著且安全的眼压和药物降低。联合iDose TR + MIGS手术的药物降低效果优于单独iDose TR植入。研究局限性包括随访时间短、非随机设计以及样本量小且不匹配的亚组；未来需要大型匹配队列的随机研究来验证这些发现。

**论文解读：iDose TR单独或联合MIGS治疗青光眼的真实世界疗效与安全性**

**一、研究背景与问题**

青光眼治疗领域正经历深刻变革。传统治疗路径中，局部滴眼液和激光操作位于干预谱系的一级，而针对晚期或难治性疾病的侵入性滤过手术位于另一级。对于轻中度青光眼患者，微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）因其降眼压（intraocular pressure, IOP）效果确切且安全性优于传统滤过手术而日益受到青睐。除了控制眼压，手术干预还能实现另一个重要目标：减少对局部药物的依赖，后者存在眼压波动大、患者依从性差、防腐剂和活性成分导致的眼表疾病（ocular surface disease, OSD）等问题，且可能增加后续滤过手术失败的风险。美国眼科学会（AAO）已将近视药物负担减少与眼压降低并列为MIGS成功的关键终点。在此背景下，“介入性青光眼”（interventional glaucoma）理念逐渐兴起，主张更早采取MIGS和程序性药物（procedural pharmaceuticals）干预。程序性药物可在无需患者依从的情况下持续稳定地释放药物。目前美国FDA批准的青光眼程序性药物包括贝美前列素眼内植入物Durysta（Allergan公司）和曲伏前列素眼内植入物iDose TR（Glaukos公司），后者在III期试验中显示出不劣于局部噻吗洛尔的降眼压效果，II期数据确认疗效可持续36个月。然而，关于iDose TR联合MIGS手术——即多模式、多机制治疗策略——的循证证据仍然有限，且单用任何方式往往需后续追加其他治疗以维持长期眼压控制。该研究旨在评估iDose TR作为独立手术或联合基于小梁流出的MIGS（伴或不伴超声乳化术）在真实世界中的降眼压和减少药物负担的效果，并比较不同严重程度、种族/民族及手术类别的亚组疗效，假设联合手术能提供附加益处。

**二、研究设计与主要技术方法**

这是一项回顾性、非随机、单中心的连续病例研究，纳入2024年3月至2025年12月期间在一家眼保健中心接受iDose TR植入（单独或联合MIGS）的原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma, POAG）患者。纳入标准为年龄≥18岁、POAG诊断、根据Hodapp–Parrish–Anderson标准分期为轻至重度、且需要手术干预以降低眼压或药物负担。解读摘要部分已进行翻译。研究主要技术方法包括：（1）iDose TR植入手术：该设备是一个75 μg曲伏前列素洗脱钛植入物（1.8 mm × 0.5 mm），通过透明角膜切口经内路植入前房，锚定于虹膜角膜角的小梁网处。（2）联合手术策略：由术者根据目标眼压、青光眼分期、患者偏好及既往手术史决定是否联合MIGS（如iStent infinite），优先为较晚期青光眼或基础眼压控制不佳者行联合手术，并顺序为超声乳化术（如有显著性白内障）→ iDose TR → MIGS。（3）疗效评估：主要疗效指标为平均眼压（IOP）和平均局部青光眼药物数量，在基线及术后1周、1个月、3个月进行测量；次要指标为眼压≤18/≤15/≤12 mmHg的比例、眼压降低≥20%比例、无药物状态比例，以及安全性指标（不良事件和二次青光眼手术需求）。（4）统计分析：配对t检验比较基线与3个月的平均眼压和药物数量，McNemar精确检验比较无药物状态比例，单因素方差分析比较三个最大手术亚组和严重程度亚组，两样本t检验比较种族/民族亚组。该队列样本来自单一真实世界中心，未进行数据填补。

**三、研究结果**

**总体疗效**：共有85只眼纳入分析。iDose TR作为独立手术实施于40只眼（47.1%），联合MIGS实施于45只眼（52.9%），其中最常见的联合手术为iDose + iStent infinite（n = 22）和iDose + iStent infinite + 超声乳化术（n = 16）。全队列平均眼压从基线的17.2 ± 5.1 mmHg降至3个月时的14.5 ± 4.3 mmHg（p < 0.001），平均药物负担从1.9 ± 1.1降至0.9 ± 0.9（p < 0.001）。47.1%的眼眼压降低≥20%，眼压≤18 mmHg、≤15 mmHg、≤12 mmHg的眼比例分别为81.2%、55.3%和40.0%（术前分别为63.5%、41.2%和17.6%）。无药物状态的眼比例从术前的7.1%（n = 6）显著增加至3个月时的47.1%（n = 40）（p < 0.01），基线时用药的眼中有40.0%（n = 34）在3个月时达到无药物状态。

**亚组分析**：按手术类别、严重程度和种族/民族分层的八个亚组中，所有亚组的眼压和药物负担均从基线到3个月显著降低。严重程度亚组之间眼压和药物降低差异无统计学意义（单因素ANOVA，p = 0.40和p = 0.75）；种族/民族亚组之间（非西班牙裔白人占65.9%，黑人占29.4%）差异亦无统计学意义（两样本t检验，p = 0.58和p = 0.43）；手术类别亚组间眼压降低无显著差异（p = 0.19）。但药物减少在手术类别亚组间差异有统计学意义（p = 0.03），iDose + iStent infinite和iDose + iStent infinite + 超声乳化术亚组的药物减少量显著大于独立iDose组（分别为?1.2和?1.4 vs ?0.8）。

**安全性**：未观察到术中并发症。术后出现2例不良事件：1只眼（1.2%）发生眼压较基线升高≥10 mmHg（发生在严重POAG且有三项既往手术史、行iDose + canaloplasty的眼，因停药建议不当所致，重启药物后眼压降至10 mmHg）；1只眼（1.2%）发生视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion, BRVO）（发生在严重POAG患者中，经视网膜专科会诊后行玻璃体腔内抗VEGF注射）。未发生严重或威胁视力的并发症。随访3个月内无需二次青光眼手术。

**四、讨论与结论总结**

本研究的讨论部分要点如下：联合不同MIGS程序是一种可多机制控制眼压的可行方法，但联合程序性药物的数据仍有限。研究人员此前曾报告小样本iDose TR + iStent infinite的真实世界结局，但未纳入独立iDose或多种MIGS方式。本研究中，全队列平均眼压降低?2.7 mmHg（?15.7%），药物负担减少?1.0（?52.6%）。与既往文献相比，当前研究的眼压降幅较小，这主要是因为基线眼压较低（治疗中平均17.2 mmHg，而临床试验中清洗后为24.1–25.2 mmHg）以及严重青光眼占比更高（35% vs 临床试验的0%和真实世界研究的20%），导致药物调节更保守。然而，40%的眼达到眼压≤12 mmHg，47%达到无药物状态，且无需额外青光眼干预，表明两种治疗策略均可作为早期“介入性青光眼”方式。亚组分析显示严重程度和种族/民族间无显著疗效差异，提示iDose TR在先前试验中未被充分代表的高危人群（如黑人患者）中可能同样有效。联合组药物减少更多，可能反映了iDose TR增强葡萄膜巩膜流出与iStent infinite增强小梁流出的协同附加效应，且持续稳定洗脱可规避滴眼液的峰谷效应；联合超声乳化术可能进一步提供增量降眼压作用，但也可能反映该亚组基线药物负担更高、疾病更难控制。安全性方面，短暂眼压升高（1.2%）与既往MIGS和iDose TR文献一致；无局部PGA相关并发症、无角膜不良事件、无植入物移位或取出，验证了靶向药物递送和固定植入位点的安全性。但研究存在重要局限性：回顾性非随机设计、术者自行决定手术方案可能有选择偏倚；单中心经验可能限制外推性；未分析常规收集之外的参数（如内皮细胞计数）；亚组样本量小且基线特征不匹配，可能功效不足，回归均值效应无法排除。未来需开展更大样本、多样化人群中、更长随访期的前瞻性随机对照试验，以确证联合程序中各个组成部分（无论是MIGS还是程序性药物）的增量获益。

**研究结论**：该研究支持iDose TR植入作为独立手术或联合MIGS（伴或不伴白内障手术）的安全性和有效性，并为程序性药物与MIGS联合应用提供了真实世界证据。在术后3个月，iDose TR实现了统计学和临床上显著的眼压降低，平均局部药物负担较基线减少一半以上。所有严重程度亚组、白人与黑人患者、以及单独和联合手术亚组均观察到统计显著的眼压和药物降低。亚组间比较显示严重程度亚组间的眼压和药物降低无显著差异，手术类别间的眼压降低亦无显著差异，但联合手术组（iDose + iStent infinite或iDose + iStent infinite + 超声乳化术）较单独iDose TR植入的局部药物降低更显著。无术中并发症，术后并发症罕见且轻微。这些结果支持在真实世界实践中积极考虑程序性药物与MIGS联合的多模式、多机制治疗策略。