儿童渗漏性可控性皮肤导尿管通道的全通道替代改良技术：初步报告

《African Journal of Urology》：A modified technique of total channel substitution for management of a leaking continent cutaneous catheterizable channel in children: a preliminary report

　　

**摘要**

**背景**：渗漏性可控性皮肤导尿管通道（Continent Cutaneous Catheterizable Channel, CCCC）是一种严重且令人沮丧的并发症，可能需多次修复手术进行处理。此外，部分患者在这些手术后仍存在尿失禁。当通道或控尿机制完全破坏时，需行全通道替代术。然而，治疗选择有限。本研究旨在阐述一种适用于矫正儿童渗漏性CCCC的新输出道机制。该技术最初被描述用于膀胱癌根治性膀胱切除术和原位尿流改道术后尿道复发情况下的尿流改道。

**病例报告**：研究采用该技术治疗了两例经选择的病例。第一例为11岁男孩，诊断为脊髓脊膜膨出导致的神经源性膀胱。该患儿在既往行膀胱扩大回肠成形术和膀胱颈重建伴阑尾膀胱造口CCCC术后，出现经尿道尿失禁及渗漏性CCCC。第二例为8岁男孩，已知为肛门闭锁行腹会阴直肠拖出术后神经源性膀胱，曾接受膀胱扩大回肠成形术和膀胱颈重建伴Monti CCCC治疗。该患儿在创伤性导尿失败史后出现渗漏性CCCC。研究通过仅纵向切开储尿囊前壁，采用螺旋Monti管联合浆膜衬里壁外隧道控尿机制进行全通道替代。使用6 cm回肠段。未记录到重大并发症。末次随访时，通道仍保持控尿，超声检查上尿路正常。

**结论**：该技术可能是处理儿童渗漏性CCCC的一种有价值的选择。在这一具有挑战性的患者群体中，该技术允许使用短段回肠。建议开展更大样本量和更长随访时间的前瞻性研究。

**儿童渗漏性可控性皮肤导尿管通道全通道替代改良技术：一项初步报告解读**

**一、研究背景与问题提出**

可控性皮肤导尿管通道（Continent Cutaneous Catheterizable Channel, CCCC）是儿童复杂下尿路异常处理中的关键管理手段之一。当经尿道清洁间歇导尿（Clean Intermittent Catheterization, CIC）失败时，CCCC被用作替代方案。大量研究证实了CCCC在儿童和青少年中具有优异的短期预后。然而，在通道相关并发症的处理中，观察到较高的手术再干预率，这些并发症包括造口狭窄、造口旁疝、通道憩室、瘘管形成、导尿困难和渗漏性CCCC。

渗漏性CCCC是一种严重的并发症，对患儿产生负面的医学、心理和社会影响，并对医疗保健系统和患者发病率造成沉重负担。从医学角度看，渗漏可导致造口周围皮炎、反复皮肤破损和尿路感染；从心理层面看，渗漏与自尊心降低、学校活动期间焦虑以及社交孤立相关。目前对于完全性通道或控尿机制破坏的病例，需要行全通道替代术，但治疗方案有限。此前有研究者描述了一种用于膀胱癌根治性膀胱切除和原位尿流改道后尿道复发患者的新控尿机制，本研究将此技术加以改良并应用于儿童渗漏性CCCC的矫正。

**二、研究目的与病例概况**

本研究旨在阐述一种适用于儿童渗漏性CCCC全通道替代的新输出道机制。该技术最初被描述用于膀胱癌根治性膀胱切除术和原位尿流改道术后尿道复发情况下的尿流改道。

研究选择了两例典型病例进行评估。第一例为11岁男孩，诊断为脊髓脊膜膨出导致的神经源性膀胱，于6岁时在外院接受膀胱扩大回肠成形术和膀胱颈重建伴阑尾膀胱造口（Mitrofanoff）CCCC，术后出现经尿道完全性尿失禁及渗漏性CCCC。影像学检查显示上尿路正常，扩大膀胱容量良好，无膀胱输尿管反流。第二例为8岁男孩，已知为肛门闭锁行腹会阴直肠拖出术后神经源性膀胱，曾接受膀胱扩大回肠成形术和膀胱颈重建（Mitchell技术）伴Monti CCCC，在创伤性导尿失败后出现渗漏性CCCC，影像学显示扩大膀胱容量轻度减少，右侧膀胱输尿管反流降至III级，Monti CCCC长度缩短。

**三、关键技术方法**

研究人员采用改良的全通道替代技术处理两例渗漏性CCCC患儿。手术方法包括：沿旧瘢痕做皮肤切口，第一例行经膀胱入路膀胱颈关闭术；完全暴露扩大膀胱前壁并纵向切开；识别并分离既往CCCC吻合部位；截取6 cm回肠段并分成两个等长部分，远段重组为螺旋Monti管，近段沿对系膜缘切开后缝合至储尿囊前壁形成凹槽；随后将螺旋Monti CCCC嵌入浆膜衬里的凹槽内并固定，将凹槽边缘在螺旋Monti管前方对合，形成浆膜衬里壁外隧道；储尿囊缺损由切开的回肠段剩余游离瓣关闭，增加了扩大膀胱的容量；螺旋Monti CCCC远端在脐部造口。术后储尿囊通过14 French耻骨上硅胶导尿管和12 French CCCC导管引流3周后开始间歇性导尿训练。

**四、研究结果**

**4.1 病例1结果**：11岁男孩，术前行膀胱造影显示扩大膀胱容量良好，无膀胱输尿管反流证据。实验室参数包括血清肌酐正常。手术决策为膀胱颈关闭加CCCC控尿机制修复，术中发现控尿机制完全破坏，决定行全通道替代。术后随访1年，通道仍保持控尿，超声检查无肾积水证据。

**4.2 病例2结果**：8岁男孩，术前排尿性膀胱尿道造影（VCUG）显示小梁化膀胱容量显著减少，存在右侧V级膀胱输尿管反流。膀胱尿道镜检查发现多处尿道扭曲（既往尿道下裂修复术后）、宽大无反应的膀胱颈和宽大右侧输尿管口。术后2年因创伤性导尿失败出现渗漏性CCCC，膀胱镜下发现CCCC远端较大假道，行膀胱镜下引导硅胶导管固定。新膀胱造影显示扩大膀胱容量轻度下降，右侧膀胱输尿管反流降至III级，Monti CCCC长度缩短。手术决策为在不进行再扩大膀胱成形术的情况下修复CCCC控尿机制。术后随访6个月，通道仍保持控尿，超声检查无肾积水证据。

**4.3 手术结果**：两例患儿均未记录到重大并发症，术后3天安全出院。在术后随访期间，通道均保持控尿，无超声肾积水证据。控尿定义为导尿间隔3小时期间保持干燥。

**五、讨论总结**

成功的CCCC需要三个要素：低压顺应性储尿囊、笔直且易于导尿的通道以及无狭窄的造口。在考虑对通道尿失禁进行再干预之前，必须确保充分的储尿囊储存特性。控尿机制破坏是CCCC术后渗漏的另一个原因，可能由通道缩短、侵蚀、前或后填塞丧失、通道与储尿囊之间的瘘管或通道憩室引起。在处理手术再干预前，应先尝试保守措施，包括缩短导尿间隔、加用抗胆碱能药物或β-3受体激动剂以及治疗便秘。

针对具有良好扩大膀胱容量但控尿机制破坏导致的渗漏性CCCC，已提出多种手术技术，包括黏膜下注射填充剂、显著扩张Monti管的修剪、Monti瘘管闭合以及通过前或后填塞或腹直肌筋膜吊带加强控尿机制。当原始通道或控尿机制完全破坏时，需要全通道替代。如果所有这些手术均失败，最后的手段是转换为失禁性尿流改道。一项纳入120例患者的大规模队列研究显示，中位随访11.4年期间，21.7%的患者因通道并发症接受了42次后续手术，初次手术后82.5%的患者实现控尿，一次修复手术后88.3%的患者实现控尿。

本技术旨在利用高效控尿机制创建新的CCCC并再植入扩大膀胱，同时增强减少的膀胱容量，仅使用6 cm小肠段即可实现这些目标。该段的一半采用Casale描述的螺旋Monti技术重组为CCCC，3 cm段足以提供9-10 cm通道，较标准Monti管显著延长，允许无张力吻合，提供了更大的灵活性。浆膜衬里壁外隧道技术具有多项优势：使用回肠段避免使用与更多长期不良效应相关的胃或结肠段；保留对胆汁和脂溶性维生素吸收至关重要的末端回肠；螺旋Monti通道的黏液衬里为导尿提供天然润滑剂并耐受导尿创伤；浆膜衬里包膜提供外部支撑便于导尿操作。该系统的缺点是漏点压力较高，可能需添加输尿管抗反流机制以保护上尿路。

既往研究证实了浆膜衬里壁外隧道技术的有效性。一项60例患者的回顾性研究中，55例（中位随访43个月）实现控尿，控尿机制在其余5例中进行了手术修复。另一项52例儿童的近期研究中，10例（19%）出现渗漏性造口，均通过内镜下注射治疗，3例需要再次手术。Abol-Enein描述了将原位新膀胱转换为可控性皮肤回肠储尿囊的技术，本研究对该技术进行了改良，使用更短的回肠段且无需从储尿囊壁切取矩形瓣。

本研究局限性包括患者数量少和随访时间短。需要更长随访期评估晚期并发症，如通道狭窄、导尿困难、假道形成和复发性渗漏。此外，术前和术后均未进行尿动力学评估，该侵入性检查需要患者配合，而两例患者均不合作。研究依赖术前通过CCCCC放置硅胶导管进行膀胱造影来测量扩大膀胱容量。

**六、研究结论**

本研究所提出的技术可能是处理儿童渗漏性CCCC的一种有价值选择。该技术适用于全通道替代，前提是扩大膀胱容量充足。该技术允许在这一具有挑战性的患者群体中使用短段单回肠，对扩大膀胱前壁进行最小程度分离，从而避免血运丧失的可能性。建议开展更大样本量和更长随访时间的前瞻性研究以进一步验证该技术的远期疗效。