CT引导下经皮冷冻消融治疗硬纤维瘤：单中心体积中期结局经验

《CVIR Oncology》：Percutaneous CT-guided cryoablation of desmoid tumors: single-center experience with volumetric midterm outcome

　　

**摘要**
**目的**
硬纤维瘤是一种罕见的间叶性肿瘤，具有局部复发倾向并可导致显著发病率。经皮冷冻消融已成为一种有前景的治疗选择，但关于体积结局的数据仍有限。这项小型研究通过系统性的肿瘤体积评估，评价了经皮CT引导下冷冻消融治疗硬纤维瘤的安全性和初步疗效。
**材料与方法**
对13例连续患者（中位年龄39岁）进行了一项回顾性单中心分析，所有患者均采用标准化双冻融方案接受了经皮CT引导下冷冻消融治疗硬纤维瘤。分离技术包括水分离术（53.8%）、CO?气体分离术（15.4%）和空气分离术（7.7%）。在对比增强MRI上采用椭圆体公式评估活性肿瘤体积。采用mRECIST标准评价疗效，并发症按照CIRSE分级系统进行分级。
**结果**
全部13例手术均获技术成功。1例患者（7.7%）出现CIRSE 3b级并发症。在其余12例患者中（中位随访14.5个月，范围4.0–53.0），中位增强肿瘤体积从基线时的70.5 cm3（IQR 31.8–102.8；范围9.0–302.0）降至末次随访时的1.97 cm3（IQR 0.14–5.07；范围0.0–8.26）（中位体积缩减率?98.3%（IQR ?99.8%至?94.2%；p＜0.001，Wilcoxon符号秩检验；Cohen’s d＝1.00））。根据mRECIST标准，6例患者（50.0%）达到完全缓解，6例（50.0%）达到部分缓解。13例患者中有12例（92.3%）报告症状改善。
**结论**
经皮CT引导下冷冻消融治疗硬纤维瘤是一种有效的治疗方法，可实现活性肿瘤体积近乎完全的消除，严重并发症极少，症状缓解良好，冷冻消融后T2 MRI信号显著降低，且在小型患者队列的中期随访中未观察到疾病进展。

**经皮CT引导下冷冻消融治疗硬纤维瘤：单中心体积中期结局的系统评价**

**研究背景与目的**
硬纤维瘤（desmoid tumors），又称侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis），是一种罕见的单克隆间叶性肿瘤，起源于肌腱膜结构。年发病率约为2–4/百万，虽组织学上为良性且无转移潜能，但具有局部侵袭性生长特性及高复发倾向，可通过疼痛、功能障碍和外形损害导致显著病变。腹壁（尤其是腹直肌）是常见受累部位，好发于育龄期年轻女性。过去二十年间，硬纤维瘤的治疗模式发生根本性转变。历史上，广泛切缘手术切除曾被视为标准治疗，但术后20%–77%的高复发率及显著手术并发症促使对该策略进行重新评估。当前国际指南（包括硬纤维瘤工作组）推荐初始主动监测策略，因相当比例的硬纤维瘤可自发消退或保持稳定。当需要干预时，全身治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、激素类药物、低剂量化疗及γ-分泌酶抑制剂通常作为一线治疗。经皮影像引导消融已成为全身治疗失败或不适合全身治疗患者的有吸引力的替代方案。在现有消融方式中，冷冻消融具有独特优势：冰球在CT成像下可直接可视化，并且可同时部署多根冷冻探针以治疗大体积或不规则形态肿瘤。已有多项研究证明了经皮冷冻消融治疗硬纤维瘤的可行性和有效性，局部控制率报道为70%–95%。然而，现有文献的一个关键局限性在于主要依赖基于直径的疗效评价标准（RECIST）评估结果。硬纤维瘤即使在成功治疗后仍特征性地在影像学上显示持续残留肿块，非增强纤维化成分在较长时间内持续可见。因此，传统基于大小的测量可能低估真实治疗反应。对比增强MRI上的活性增强肿瘤体积反映肿瘤存活细胞成分而非整个残留肿块，可能为治疗评估提供更准确且临床更有意义的终点。迄今为止，尚无研究以增强肿瘤体积作为主要终点系统评估硬纤维瘤经皮冷冻消融后的体积结局。本研究旨在以系统性的活性增强肿瘤体积评估作为主要结局指标，评价经皮CT引导下冷冻消融治疗硬纤维瘤的安全性和初步疗效。次要目标包括MRI信号分析、mRECIST标准疗效评估、症状结局、并发症及无进展生存期。

**技术方法**
研究人员开展了一项回顾性单中心分析，纳入2019年1月至2024年12月期间接受经皮CT引导下硬纤维瘤冷冻消融的13例连续患者（中位年龄39岁）。所有操作均在CT引导下、全身麻醉下施行，采用标准化双冻融方案（每个冻融周期包含10分钟冷冻、8分钟被动复温及2分钟主动复温）。冷冻探针置入在CT透视引导下完成，目标为实现冰球完全覆盖增强肿瘤体积，安全边界至少达肿瘤边界外5毫米。手术采用多种保护性分离技术：水分离术（53.8%）、CO?气体分离术（15.4%）及空气分离术（7.7%）。对侧皮肤保护采用注射空气或5%葡萄糖水溶液及温水无菌手套敷贴。活性肿瘤体积通过对比增强MRI的椭圆体公式（V=π/6×d1×d2×d3）评估，疗效采用mRECIST标准判断，并发症按CIRSE分级系统分类。定量MRI信号分析包括T2加权对比噪声比（CNR）和信噪比（SNR）测量。采用Wilcoxon符号秩检验进行配对比较，Cohen’s d计算效应量，Kaplan–Meier法估计无进展生存期。

**研究结果**
**患者特征与手术细节**
队列包括11例女性（84.6%）和2例男性（15.4%）。最常见的肿瘤位置为腹直肌（76.9%）。92.3%的病例曾接受至少一种既往治疗，包括NSAIDs（84.6%）、激素治疗（46.2%）、化疗（7.7%）和γ-分泌酶抑制剂（7.7%）。全部13例手术均获技术成功。中位冷冻探针数量为4根。76.9%的手术采用了保护性分离技术。
**随访与并发症**
1例患者（7.7%）出现CIRSE 3b级并发症，表现为肠坏死、皮肤冻伤和肠皮瘘，需行手术肠切除和腹壁重建，该患者随后失访。其余12例患者无并发症。中位随访14.5个月。
**体积结局**
12例可评估患者中，中位基线增强肿瘤体积为70.5 cm3，末次随访时降至1.97 cm3，中位体积缩减率为?98.3%（p＜0.001，Cohen’s d＝1.00，检验效能92%）。25.0%的患者（3/12）出现增强完全消失。中位整个病灶体积为6.7 cm3，与活性增强体积之间存在显著差异，揭示了消融区内非增强纤维化/坏死组织的持续存在。
**MRI信号分析**
T2对比噪声比（CNR）从中位基线146.9显著降至末次随访时的19.5（p＝0.001），表明活性高细胞性肿瘤组织被无血管纤维化和凝固性坏死替代。
**mRECIST疗效**
根据mRECIST标准，6例（50.0%）获完全缓解，6例（50.0%）获部分缓解，客观缓解率（ORR）为100%，无疾病稳定或进展病例。
**症状结局与无进展生存期**
12/13例患者（92.3%）报告症状改善。中位无进展生存期未达到，12个月和24个月PFS率均为100%，无影像学进展。

**讨论总结**
本研究结果表明经皮CT-guided冷冻消融可实现活性增强肿瘤体积的近乎完全消除，获得良好症状缓解且无疾病进展。与现有文献相比，Redifer Tremblay等报道12个月时平均体积缩减约?80%；CRYODESMO-01前瞻性试验显示12个月非进展率为86%，客观缓解率为79%；本研究观察到的结果优于这些基准，可能与选择偏倚和小样本量有关。研究中发现的增强体积与整个病灶体积之间的显著差异具有重要临床意义——基于直径的常规标准如RECIST会将许多成功治疗的患者归类为疾病稳定或仅部分缓解，显著低估肿瘤失活程度。该结果支持采用基于增强体积或mRECIST的疗效评估作为硬纤维瘤经皮消融后更临床相关的评估方法。安全性方面，92.3%的患者无并发症，7.7%的主要并发症率与文献报道（0%–17%）一致。T2 CNR的显著且一致降低提供了客观、定量的基于MRI的肿瘤失活证据。

**研究结论**
经皮CT引导下冷冻消融是一种安全、微创且高效的硬纤维瘤治疗选择，在大多数患者中实现活性（增强）肿瘤体积的近乎完全消除和具有临床意义的症状缓解。T2 CNR的显著且一致降低提供了基于MRI的客观定量肿瘤失活证据。本研究的一个关键实践意义在于消融后影像需区分活性与总体病灶体积：大面积残留非增强组织不应被误判为治疗失败。这些发现支持将冷冻消融纳入硬纤维瘤的多学科治疗算法。需要进行前瞻性多中心试验，采用标准化的患者报告结局指标和延长随访期，以确认这些结果的长期持久性。该论文发表于《CVIR Oncology》。