《Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie》：Choice of initial opioid for continuous infusions in patients receiving mechanical ventilation: a retrospective cohort study
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目的：在加拿大阿尔伯塔省重症监护病房（ICU）接受机械通气（MV）的患者中，关于阿片类药物选择的证据有限，且现行指南将阿片类药物视为可互换。研究人员旨在描述危重病患者首次阿片类药物输注选择的时间趋势及其相关因素。方法：研究人员对2013–2019年加拿大阿尔伯
目的：在加拿大阿尔伯塔省重症监护病房（ICU）接受机械通气（MV）的患者中，关于阿片类药物选择的证据有限，且现行指南将阿片类药物视为可互换。研究人员旨在描述危重病患者首次阿片类药物输注选择的时间趋势及其相关因素。方法：研究人员对2013–2019年加拿大阿尔伯塔省ICU中接受MV的患者进行历史队列研究，纳入首次接受芬太尼、氢吗啡酮或吗啡连续输注者，评估时间趋势，并采用多水平多项逻辑回归模型识别患者层面因素及ICU层面变异（使用校正中位比值比 aMOR）。结果：在20个ICU共17,898例符合条件入院中，芬太尼是最常用初始阿片输注（78.6%；n=14,060），其次为氢吗啡酮（16.3%，n=2,917）和吗啡（5.1%，n=921）。随时间推移，芬太尼使用下降（2013年89.0%至2019年75.0%；P<0.001），吗啡亦下降（7.7%至3.2%；P<0.001），氢吗啡酮上升（3.3%至21.8%；P<0.001）。外科患者较芬太尼更可能接受氢吗啡酮（校正比值比 aOR 1.52；95%置信区间 CI 1.32–1.74），较不可能接受吗啡（aOR 0.81；95% CI 0.68–0.96）。ICU间变异显著：氢吗啡酮对比芬太尼 aMOR 14.5（95% CI 7.3–25.7），吗啡对比芬太尼 aMOR 5.2（95% CI 3.11–9.2）。结论：阿尔伯塔省20个ICU中，机械通气患者阿片处方实践存在时间变化与显著ICU间变异，需进一步研究探索变异驱动因素及阿片选择与临床结局关联以支持循证指南。
研究背景：阿片类药物是ICU机械通气患者疼痛管理、镇静及呼吸驱动调节的基石。美国危重病医学会（SCCM）的疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动和睡眠紊乱（PADIS）指南提倡镇痛优先，但将阿片类视为可互换。然而不同阿片药理特性差异显著——芬太尼上下文敏感半衰期随长时间输注显著增加，氢吗啡酮代谢稳定，吗啡释放组胺并有活性代谢物蓄积风险。现有证据不足以指导初始阿片选择，且缺乏对真实世界处方模式的描述。因此，研究人员开展本研究以阐明时间趋势、ICU间变异及患者层面影响因素。该研究发表于《Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie》。
关键技术方法：研究人员基于加拿大阿尔伯塔省eCritical Alberta临床信息系统与出院摘要数据库（DAD），构建2013–2019年20个内科/外科ICU中≥18岁、接受有创机械通气且至少一次芬太尼/氢吗啡酮/吗啡连续输注的17,898例入院回顾性队列；采用Cochran–Armitage趋势检验评估年度使用比例变化，建立含ICU随机截距的多水平多项逻辑回归模型，以芬太尼为参照，计算校正比值比（aOR）与校正中位比值比（aMOR）量化ICU间变异，并以仅保留单次入院的敏感性分析验证稳定性。
研究结果：
队列特征与时间趋势：最终队列78.6%首选芬太尼，氢吗啡酮16.3%，吗啡5.1%；2013–2019年芬太尼自89.0%降至75.0%，吗啡自7.7%降至3.2%，氢吗啡酮自3.3%升至21.8%（均P<0.001），变化集中于2013–2015年。芬太尼多在入ICU 3小时内启动（61.7%），氢吗啡酮与吗啡启动更晚。
按初始阿片分层的基线特征：接受氢吗啡酮者序贯器官衰竭评估（SOFA）评分更高（均值9.8 vs 8.6，标准化差异0.29），血管活性药使用率更高（62.8% vs 47.9%），苯二氮?类合用更少而非苯二氮?类镇静更多。
与氢吗啡酮或吗啡相关的因素：多变量调整后，年份仍强关联氢吗啡酮升、吗啡降；外科入院偏好氢吗啡酮（aOR 1.52）；输注前≥2次推注阿片关联两种非芬太尼选择（aOR约2.1）；年龄、性别、Charlson合并症指数、SOFA评分无强关联。ICU层面aMOR氢吗啡酮vs芬太尼14.5（95% CI 7.3–25.7），吗啡vs芬太尼5.2（95% CI 3.11–9.2），提示相似患者在不同ICU接受非芬太尼概率差逾5–14倍。
讨论总结：研究人员指出，患者因素（血管活性药使用、外科状态、推注史）部分解释选择，但ICU间巨大变异远超病例组合解释范围，提示机构协议、医师偏好与表单默认设置为核心驱动。吗啡下降或反映对其组胺释放、肾衰时代谢物蓄积的认知；氢吗啡酮上升或与稳态代谢及术后长效镇痛认知有关。研究局限在于回顾性设计、单省数据、未评估镇静药协同变迁及长期结局。结论部分译文如下：本研究发现加拿大阿尔伯塔省20个ICU中机械通气患者初始阿片输注存在时间演变与显著ICU间变异；芬太尼虽为主流但吗啡减用、氢吗啡酮增用趋势明确。需进一步研究揭示变异驱动因素及初始阿片选择与临床结局（ICU住院时长、谵妄发生率、长期阿片依赖）的关联，以支撑循证指南与个体化镇痛策略。
