《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》：In-hospital mortality after transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in maintenance hemodialysis patients: a Japanese nationwide retrospective cohort study
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维持性透析患者在主动脉瓣置换术后不良结局风险较高，且在比较经导管主动脉瓣植入术（TAVI）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）的主要试验中大多被排除，该人群的比较证据仍有限。研究人员旨在利用日本全国数据库比较接受维持性血液透析患者中TAVI与SAVR的院内结局。研
维持性透析患者在主动脉瓣置换术后不良结局风险较高，且在比较经导管主动脉瓣植入术（TAVI）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）的主要试验中大多被排除，该人群的比较证据仍有限。研究人员旨在利用日本全国数据库比较接受维持性血液透析患者中TAVI与SAVR的院内结局。研究人员使用日本诊断程序组合（DPC）数据库，对2021年2月至2023年3月期间接受TAVI或SAVR的维持性血液透析患者开展回顾性队列研究。主要结局为院内死亡率，次要结局包括住院时长与院内主动脉瓣再干预。采用逆概率治疗加权（IPTW）调整基线差异。在1649例患者中，966例接受TAVI，683例接受SAVR。TAVI组院内死亡率低于SAVR组（3.0% vs 5.9%）。IPTW后，TAVI与较低院内死亡率相关（比值比0.44，95%置信区间0.24–0.79）。TAVI组住院时长更短（中位14.0天 vs SAVR组29.0天）。院内主动脉瓣再干预罕见。在限定于同时开展两种手术医院的敏感性分析中，关联仍倾向TAVI但被削弱（OR 0.75，95% CI 0.34–1.65）。在维持性血液透析患者中，与SAVR相比，TAVI与较低院内死亡率及较短住院时长相关。
研究背景方面，重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）在老龄化人群中进展迅速且危及生命，未治疗的重度AS伴随高发病率与死亡率。经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）已成为外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement, SAVR）的成熟替代方案，多项随机对照试验在广泛手术风险人群中证实二者结局相当。然而终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）需维持性血液透析的患者因血管与瓣膜钙化重、全身炎症、衰弱及创面愈合差，被主要RCT大规模排除，既往观察性研究常将透析与非透析慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）混合，难以孤立透析依赖的影响。日本于2021年将TAVI适应证扩大至维持性血液透析人群，但缺乏该国全国层面TAVI与SAVR的直接比较数据。该研究基于此在《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》发表，利用日本诊断程序组合（Diagnosis Procedure Combination, DPC）数据库开展全国回顾性队列研究，对临床决策具重要意义。
关键技术方法上，研究人员提取2021年2月1日至2023年3月31日DPC数据库中以风湿性主动脉瓣狭窄（I06.0）、主动脉瓣狭窄（I35.0）或伴反流（I35.2）为主诊且行TAVI或SAVR的维持性血液透析住院患者，以J038码界定透析状态，排除住院期间新启动透析、同日杂交、同期冠脉搭桥（CABG）或经皮冠脉介入（PCI）及协变量缺失者，最终1649例（TAVI 966，SAVR 683）。采用多变量logistic回归估propensity score，以年龄及二次型、性别、BMI、九类合并症及术前用药建模型，施以逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）获平均处理效应，权重为TAVI组1/PS、SAVR组1/(1?PS)，平衡后绝对标准化均差（standardized mean difference, SMD）<0.1。主要结局院内死亡用加权logistic回归报OR与95%CI，并行三家敏感性分析（同院双术式限制、PS极端5%截尾、纳入同期心脏手术）及年龄/性别/心衰亚组分析。
研究结果部分，“研究人群”显示从2128例筛得1649例维持性血液透析者。“基线特征”中TAVI组中位龄81（IQR 75–85）岁高于SAVR组73（68–77）岁，BMI更低，抗血小板治疗率69.8% vs 26.8%，TAVI多经皮（95.5%）而SAVR多开胸（93.4%）。“IPTW后协变量平衡”所有预设变量SMD<0.1。“院内结局”中TAVI组死亡29/966（3.0%）低于SAVR组40/683（5.9%），未调整OR 0.50（0.31–0.81），IPTW后OR 0.44（0.24–0.79）；住院中位14.0（IQR 10–21）天 vs 29.0（22–41）天（p<0.001）；再干预仅SAVR组1例；红细胞输注SAVR更多。“亚组分析”各层均倾向TAVI。“敏感性分析”同院双术式OR 0.75（0.34–1.65）方向同但CI跨1；PS截尾OR 0.41（0.23–0.75）；扩至同期心脏手术OR 0.25（0.14–0.42）均一致。
讨论部分指出，TAVI在透析人群院内死亡更低具生物学合理性：避开胸骨正中切开与体外循环，减轻钙化血管操作应激与感染风险。同院限制后效应衰减可能反映中心级患者选择差异或统计效能下降而非结论反转。既往西方透析队列年龄更小但SAVR死亡率可达12.5%，本日本队列高龄而死亡率低，提示人群特征限制外推。作者强调本研究仅评院内结局，无法回答生物瓣长期耐久性——透析患者经导管瓣结构性退化加速、外科生物瓣耐久性亦受限，选策需结合长期生存。局限含回顾性行政数据残留混杂、缺超声与实验室细项、死因未分、无长期随访。
结论翻译：在这项日本全国维持性血液透析重度AS队列中，与SAVR相比，TAVI与较低院内死亡率及较短住院时长相关。这些发现为这一高危脆弱人群的治疗选择提供了重要的比较证据。
