《BMC Emergency Medicine》：Clinical characteristics and prognostic differences among acute heart failure phenotypes in the emergency department: a real-world study
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背景：2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南将急性心力衰竭（AHF）分为四种表型：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿（APO）、孤立性右心室衰竭（IRVF）和心源性休克（CS）。然而，急诊科（ED）中这些表型在临床特征和长期预后方面的差异仍不清楚。本
背景：2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南将急性心力衰竭（AHF）分为四种表型：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿（APO）、孤立性右心室衰竭（IRVF）和心源性休克（CS）。然而，急诊科（ED）中这些表型在临床特征和长期预后方面的差异仍不清楚。本研究旨在评估这些表型在急诊科环境中的特征和预后意义。方法：在这项前瞻性-回顾性观察性真实世界研究中，连续纳入在急诊科就诊的成年AHF患者，并根据ESC定义的表型进行分类。研究终点为1年全因死亡率和心血管死亡率。使用逐步调整的Cox回归模型评估表型与死亡率之间的关联。结果：共纳入2,960例患者。不同表型间的临床特征和治疗模式存在显著差异。1年全因死亡率在ADHF为10.3%，APO为11.0%，IRVF为24.5%，CS为58.7%（P<0.001）。在调整临床变量和治疗的多变量Cox分析中，IRVF仍与全因死亡风险（HR 1.92，95% CI 1.02–3.63；P=0.044）和心血管死亡风险（HR 2.22，95% CI 1.10–4.48；P=0.027）增加独立相关。CS也与较高的全因死亡风险（HR 2.22，95% CI 1.34–3.67；P=0.002）和心血管死亡风险（HR 2.71，95% CI 1.57–4.66；P<0.001）独立相关。结论：在这项基于急诊科的AHF队列中，IRVF和CS与较差的1年预后独立相关，支持在急诊科进行基于表型的风险分层。
**基于急诊科急性心力衰竭临床表型的真实世界研究：特征、治疗与预后差异解读**
**一、研究背景与目的**
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一种以心功能突然恶化、心输出量不足以满足机体代谢需求为特征的临床综合征。2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南根据临床表现将AHF患者分为四种表型：急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）、急性肺水肿（acute pulmonary oedema，APO）、孤立性右心室衰竭（isolated right ventricular failure，IRVF）和心源性休克（cardiogenic shock，CS）。既往研究已表明，不同临床表型的AHF患者预后存在显著差异。急诊科（emergency department，ED）在AHF管理中发挥关键作用，超过80%的心力衰竭患者在住院前首先于急诊科接受评估和治疗。然而，大多数心力衰竭相关的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）采用严格的纳入和排除标准，主要聚焦于慢性或住院患者群体，而急诊科就诊的AHF患者往往合并症更多、病情更重、临床恶化更迅速，却很少被纳入RCT。因此，针对这一人群的真实世界证据仍然有限。本研究旨在评估急诊科中不同AHF表型在临床特征和治疗模式上的差异，并探讨其与1年全因死亡率和心血管死亡率的关联。
**二、主要关键技术方法**
本研究是一项单中心、前瞻性联合回顾性、观察性注册研究，在中国医学科学院阜外医院（国家心血管病中心）急诊科开展。研究连续纳入2024年6月至2025年2月期间就诊于急诊科的AHF患者，其中2024年6月至8月数据为回顾性收集，2024年9月至2025年2月为前瞻性收集。共筛选3,038例患者，排除重复就诊54例、心脏移植史9例、就诊时已植入左心室辅助装置15例后，最终2,960例纳入基线分析。根据预设随访截止日期（2025年12月），1,827例完成随访，其中1,246例具有完整随访信息并纳入生存分析。患者在急诊初次评估时由经验丰富的心脏科和急诊科医师根据ESC指南标准化标准分为四种临床表型。研究终点为1年全因死亡率和心血管死亡率。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，通过log-rank检验比较组间差异，并运用单因素和多因素Cox回归模型评估表型与预后的关联。
**三、研究结果**
**患者入组与人口学特征**：在2,960例患者中，65.9%为男性，中位年龄65岁。ADHF占58.0%（1,716例），APO占31.0%（918例），IRVF占4.4%（131例），CS占6.6%（195例）。四种表型间的基线人口学特征和生命体征存在显著差异。与ADHF组相比，IRVF组女性比例较高，APO组中位年龄更大，CS组血压更低、心率更快。
**病因与合并症**：心力衰竭最常见病因为冠状动脉疾病（55.3%），其次为心肌病（17.4%）和瓣膜性心脏病（16.3%）。CS组合并冠状动脉疾病和心肌炎比例更高，APO组瓣膜病比例更高，ADHF组心肌病比例更高，IRVF组先天性心脏病比例更高。合并症方面，54.7%患者合并高血压，65.4%合并高脂血症，43.7%合并糖尿病，32.3%合并心房颤动。APO组高血压、糖尿病和心房颤动比例较高，CS组高脂血症患病率更高。
**实验室与超声心动图发现**：CS组白细胞计数更高、血红蛋白水平更低，N末端前脑钠肽（NT-proBNP）和乳酸水平显著升高。IRVF组左心室舒张末内径较小、左心室射血分数（LVEF）较高、右心室内径较大，而左心房内径在四种表型间无显著差异。
**治疗干预**：药物治疗方面，72.5%患者接受利尿剂，28.7%接受血管扩张剂，18.4%接受正性肌力药物，3.2%接受血管收缩剂。APO组利尿剂和血管扩张剂使用比例较高，CS组正性肌力药物和血管收缩剂使用比例较高。器械支持方面，CS组主动脉内球囊反搏（IABP）使用率为24.6%、体外膜氧合（ECMO）为3.1%、无创通气为25.6%、有创机械通气为18.5%、连续性肾脏替代治疗（CRRT）为5.6%，均显著高于其他表型。
**预后差异**：在1,246例完成1年随访的患者中，共发生205例死亡，总体1年全因死亡率为16.5%。ADHF组为10.3%，APO组为11.0%，IRVF组为24.5%，CS组为58.7%（P<0.001）。心血管死亡率分别为ADHF 7.9%、APO 9.6%、IRVF 21.6%、CS 58.7%（P<0.001）。CS表型的大多数死亡发生在随访的前60天内。单因素Cox回归分析显示，以ADHF为参照，IRVF和CS表型均与全因和心血管死亡风险显著增加相关。多变量Cox回归模型1（调整年龄、收缩压、血氧饱和度、NT-proBNP和乳酸）中，IRVF和CS仍显著相关。进一步调整治疗变量（利尿剂、血管收缩剂、正性肌力药物和血管扩张剂）的模型2中，IRVF仍与全因死亡（HR 1.92，95% CI 1.02–3.63；P=0.044）和心血管死亡（HR 2.22，95% CI 1.10–4.48；P=0.027）独立相关，CS也与全因死亡（HR 2.22，95% CI 1.34–3.67；P=0.002）和心血管死亡（HR 2.71，95% CI 1.57–4.66；P<0.001）独立相关。APO表型与任一死亡结局均无显著关联。
**四、讨论与结论**
本研究表明，ADHF是急诊科AHF中最常见的表型，心肌病比例较高，其治疗主要聚焦于利尿剂减充血和优化指南指导的药物治疗。APO患者年龄较大、心率较快，高血压和糖尿病的合并症负担更重，利尿剂和血管扩张剂使用更为频繁。IRVF患者中先天性心脏病比例较高，右心室功能障碍可能是其预后不良的关键决定因素，但该表型在急诊环境中可能因表现异质性而被低估。CS是死亡率最高的表型，以严重心输出量降低伴全身低灌注和多器官功能障碍为主要病理生理特征，但本研究中机械循环支持使用比例相对较低，提示未来应重视急诊CS患者机械循环支持适应证评估和启动时机。
本研究存在一些局限性，包括单中心研究设计、缺乏有创血流动力学数据、主要聚焦于死亡结局、既往慢性心力衰竭病史信息不完整等。尽管如此，这项基于急诊科的真实世界研究为临床表型分析在AHF风险分层和治疗决策中的直接指导价值提供了证据，与ESC推荐的AHF管理路径一致。研究结论指出，不同AHF临床表型间基线特征和1年死亡率存在显著差异，CS表型具有最高的1年全因和心血管死亡率，IRVF和CS均与不良结局显著相关，支持在急诊阶段进行基于表型的风险分层。未来需要在更大规模的多中心队列中验证这些发现，并探索急诊环境中基于表型指导的管理策略。
