《BMC Ophthalmology》：Combined viscocanalostomy and retrabeculotomy versus retrabeculotomy for management of refractory primary congenital glaucoma: a comparative study
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背景：旨在评估对初次房角手术失败的原发性先天性青光眼（PCG）患眼，行粘小管切开术联合再次小梁切开术（VCO+retbo）与单纯再次小梁切开术（retbo）的长期临床结局，并对两者进行比较。
方法：这项前瞻性比较研究评估了164只对初次小梁切开术应答
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背景：旨在评估对初次房角手术失败的原发性先天性青光眼（PCG）患眼，行粘小管切开术联合再次小梁切开术（VCO+retbo）与单纯再次小梁切开术（retbo）的长期临床结局，并对两者进行比较。
方法：这项前瞻性比较研究评估了164只对初次小梁切开术应答不足的PCG患眼，将其分为VCO+retbo组（n=82）和retbo组（n=82）。治疗成功的定义是眼压（IOP）在6至21 mmHg之间，且较基线降低≥20%，并分为完全成功（无需药物）和条件成功（需药物治疗）。总体治疗失败为主要比较结局，而完全/条件成功率及最终药物负担被指定为次要探索性终点。
结果：平均随访时间为30.36±13.38个月。就主要结局而言，两组总体失败率无显著差异（VCO+retbo组为31.7%，retbo组为37.8%；p=0.219），Kaplan-Meier累积生存率亦无显著差异（log-rank p=0.290）。在多变量Cox回归中，第二次手术前基线IOP>30 mmHg是失败的唯一独立预测因子（HR=2.33，95% CI：1.33–4.11，p=0.003），而手术方式无预测价值。在次要结局中，成功控制的患眼最终IOP在两组间无显著差异（16.20±2.94 mmHg vs. 17.67±4.35 mmHg）。然而，retbo组以显著更少的局部用药维持眼压控制（0.98±1.10 vs. 2.04±1.03，p<0.001）。完全成功在retbo组为32.9%，而VCO+retbo组为9.8%；条件成功分别为29.3%与58.5%（p<0.001）。
结论：在难治性PCG中，VCO+retbo与retbo之间的总体治疗失败率未检测到统计学显著差异。单纯再次小梁切开术与更高的免药物成功率和更低的药物负担相关；这些次要探索性发现需在采用标准化用药方案的前瞻性随机试验中得到证实。
伦理批准：该研究获得了德黑兰医科大学当地伦理委员会的批准（IR.TUMS.FARABIH.REC.1402.009）。该决议的在线版本可公开获取：https://ethics.research.ac.ir/IR.TUMS.FARABIH.REC.1402.009 试验注册：本研究未在临床试验注册中心注册。根据研究机构的常规实践，前瞻性注册仅用于随机对照试验；由于本研究所比较的两种手术技术均为常规、成熟的操作，而非新颖或实验性干预，因此研究仅在机构伦理批准下进行。
临床试验编号：不适用。
论文解读文章
**一、研究背景与问题**
原发性先天性青光眼（PCG）本质上是一种房角发育异常，具体表现为小梁网发育不良，因此房角手术成为首选治疗方式，且总体效果良好。然而，当首次房角手术失败后，处理此类对治疗反应欠佳的复杂病例成为临床难点。面对这些挑战性病例，术者可尝试在其他象限再次行房角手术，或选择小梁切除术、引流阀植入术等滤过性手术。也有策略试图联合不同手术方式以改善预后，例如小梁切除术与小梁切开术的联合。但小梁切除术属穿透性手术，需在眼球上建立全层通道，存在浅前房、低眼压、视网膜脱离、脉络膜渗漏及出血等威胁视力的风险；且其依赖滤过泡形成，还伴有滤过泡渗漏、感染、滤过泡悬垂及异物感等相关并发症。
相比之下，非穿透性青光眼手术（NPGS）旨在规避上述多种并发症。粘小管切开术（VCO）等术式通过增强眼自然流出通道来降低眼压，安全性更佳。基于此，将NPGS与小梁切开术联合用于先天性青光眼是合乎逻辑的策略。研究者在临床实践中观察到，在此类手术中揭开Schlemm管顶壁有助于完成小梁切开术。基于上述理论依据，研究人员设计了这项研究，在既往房角手术失败的原发性先天性青光眼患眼中，比较VCO联合再次小梁切开术（VCO+retbo）与单纯再次小梁切开术（retbo）的临床效果。与既往仅局限于未手术眼的研究不同，这是首个针对真正难治性病例评估该联合术式的研究。
**二、主要关键技术方法**
这项前瞻性比较研究在德黑兰医科大学附属医院开展，经当地伦理委员会批准。研究连续纳入164只对初次小梁切开术应答不足的PCG患眼，按序贯分配方式分为VCO+retbo组（82眼）和retbo组（82眼）。纳入标准包括眼压≥21 mmHg、青光眼性视神经病变（杯盘比>0.6等）及角膜扩大（牛眼）；排除了前节发育异常、继发性青光眼及除小梁切开术外有其他手术史者。手术方式为：retbo组制作3×3 mm半厚巩膜瓣，切开Schlemm管外壁后以Harms金属小梁切开刀旋转进入前房；VCO+retbo组制作4×4 mm浅层巩膜瓣，深层巩膜瓣向前解剖直至揭开Schlemm管并暴露0.5–1 mm Descemet膜，向Schlemm管两端注入高分子量透明质酸钠（Healon GV），再以Harms金属小梁切开刀行小梁切开。治疗成功定义为眼压6–21 mmHg且较基线降低≥20%，分为完全成功（不用药）和条件成功（用药）；失败定义为最大耐受药物治疗下眼压仍持续高于目标范围、持续性低眼压（<6 mmHg）或光感丧失。采用Kaplan-Meier生存分析、Cox回归、倾向评分校正及逆概率加权（IPTW）等方法进行统计分析。
**三、研究结果**
**（1）主要结局（总体失败）**
末次随访时，VCO+retbo组26眼（31.7%）和retbo组31眼（37.8%）达到失败标准（p=0.219），两组Kaplan-Meier累积生存率无显著差异（log-rank p=0.290）。多变量Cox回归显示，第二次手术前基线眼压>30 mmHg是失败的唯一独立预测因子（HR=2.33，95% CI：1.33–4.11，p=0.003），而手术方式无预测价值。将两组限制在相同72个月时间范围后，VCO+retbo组平均生存时间（51.1个月）略长于retbo组（43.8个月），但差异无统计学意义。
**（2）次要探索性结局（完全/条件成功）**
末次随访时，VCO+retbo组完全成功率为9.8%（8眼），retbo组为32.9%（27眼）；条件成功率分别为58.5%（48眼）与29.3%（24眼），差异显著（p<0.001）。成功控制的患眼中，两组最终眼压无显著差异，但retbo组所需局部用药数量显著更少（0.98±1.10 vs. 2.04±1.03，p<0.001）。
**（3）用药校正比较**
在校正末次随访用药数量和基线眼压的协方差分析中，VCO+retbo组校正后最小二乘均值眼压为15.22 mmHg（95% CI：14.39–16.05），retbo组为18.57 mmHg（95% CI：17.70–19.44），校正后组间差异为-3.35 mmHg（95% CI：-4.56至-2.14，p<0.001）。较高用药负担不能解释VCO+retbo组较低的眼压水平。
**（4）敏感性分析与并发症**
多项敏感性分析——包括简约Cox模型（HR=1.39）、倾向评分校正模型（HR=1.45）和IPTW模型（HR=1.68）——均未显示手术方式与治疗失败之间存在统计学显著关联。里程碑分析显示，术后第1个月较高的眼压独立预测后续失败（HR=1.09/mmHg，p=0.002）。前房积血在术后第一天多见，但均自行吸收；每组各有1眼发生医源性睫状体分离，经手术修复。未见浅前房、脉络膜渗漏或出血、白内障或感染等严重并发症，亦未见滤过泡形成。
**四、讨论与结论**
研究人员指出，PCG患者对初次房角手术反应良好者居多，而对初次手术无反应者，其流出道阻力可能更多位于Schlemm管以远，单纯粘性扩张和近端集合管扩张难以解决。这与Tamcelik等人在未治疗PCG眼中报告的结果不同——后者发现粘小管切开联合小梁切开较单纯小梁切开成功率更高（91.3% vs. 68.6%）。既往经治眼的流出道阻力可能更为弥散，粘弹性扩张效果有限；此外，深层巩膜瓣分离及粘弹剂注射对已受损流出通道造成的额外组织损伤可能诱发纤维化，部分抵消了潜在获益。但研究人员强调这些机制推测性内容，本研究中未直接测量纤维化或流出道组织学改变。两组总体失败率无显著差异（31.7% vs. 37.8%），但完全与条件成功分布截然不同（p<0.001），这并非矛盾，而是反映了两组在达到类似眼压控制率的同时存在药物依赖性的差异。研究局限性包括：非随机化序贯分配导致基线差异、角膜混浊限制了房角镜检查、缺乏标准化术后用药方案、单中心转诊设计及有限的统计精度。结论认为，在既往房角手术失败的PCG中，未检测到VCO+retbo与retbo之间的总体治疗失败率存在统计学显著差异；单纯再次小梁切开术与更高的免药物成功率和更低的药物负担相关，但这些次要探索性发现需在前瞻性随机试验中进一步验证。该研究发表于《BMC Ophthalmology》。
