《Current Anesthesiology Reports》：Preoperative Clinics: Do We Still Need Them? Reframing the Preoperative Period as a Treatment Window
摘要
目的：本综述探讨了传统术前评估门诊（其设计初衷主要在于减少围手术期并发症、提高患者安全性并预防手术当日取消）是否仍是围手术期护理的适宜模式，并评估从术前评估转向术前优化的证据。
近期发现：在预防手术取消和患者满意度方面，虚拟术前评估不劣于面诊评估，但两种形式均未解决“只评估而不优化”这一根本局限。围绕可调节风险因素组织的筛查项目在常规实践中可以实现，但若无结构化的后续跟进，优化依从性仍然较低。术前纠正贫血、高血糖、功能储备受损及烟草使用可改善手术结局。
总结：分层围手术期优化路径——结合普适性虚拟筛查、模块化专家主导优化以及麻醉医师协调的高风险患者规划——比传统或虚拟术前门诊提供了更具临床意义的模式。该框架将术前阶段视为治疗窗口而非行政检查点。
主体部分总结
引言
术前评估门诊自20世纪90年代同日入院手术广泛采用以来，一直是围手术期护理的重要组成部分。其起源具有操作性特征：医院取消了术前一夜住院的做法，因此需要一种机制来确认患者准备就绪、完成必要检查并防止手术当日出现后勤故障。早期文献明确表达了这些优先事项：Pollard等人将术前评估门诊的目的主要定义为经济效益和减少手术当日取消[4]；Starsnic等人则基于每位患者的成本节约和取消率来评估入院前中心[5]。此后，术前门诊的评价指标一直反映这些起源，取消率至今仍是主要绩效指标[6,7]。
这种操作性框架为医院带来了良好服务，但也限制了术前接触的临床抱负。“医疗许可”这一概念——即患者是否可以继续手术的二元判断——正是从这种环境中产生的，并且尽管麻醉学领域内部长期存在担忧，它仍然持续存在。Gelman和Ebert早在1988年就指出，术前会诊的动机常常是“提供法律责任的缓冲”，而非真正服务于治疗目的[8]。美国心脏病学会和美国心脏协会的连续多版指南均将术前心脏评估定位为风险分层而非二元审批，当前指南仍如此[9]。但临床实践并未始终遵循。在一项涵盖79家医院204,819例患者的人群研究中，患者特征和手术本身仅解释了接受术前医疗会诊变异性的不足6%。同一患者在一家随机选择的医院被转诊的几率约为另一家医院的3.5倍，这一效应大于任何单一合并症（包括冠状动脉疾病）的影响[10]。
加速康复外科（ERAS）路径代表了标准化围手术期护理的最精细化努力，随机试验证据表明其可缩短住院时间并减少术后并发症[11]。术前优化是ERAS路径的关键组成部分，因为术中及术后要素的获益取决于患者到达手术室时的状态。例如，目标导向液体治疗无法建立结构化运动训练本可产生的心肺储备。术中卓越只是减轻了准备不足的后果，并不能替代准备充分。
Aronson等人明确阐述了这一局限，其文章呼吁从术前评估转型为术前优化[12]。评估通常意味着评价并接受患者当前状态，且通常仅在手术前数日进行，这一时间线允许病史采集和体格检查，但“无法对可调节的医学状况进行有意义的术前管理”[12]。评估与优化的区分是本综述的组织原则。
虚拟术前评估：发现与局限
COVID-19大流行加速了虚拟术前评估的应用。后续文献结果基本一致：在术前门诊传统衡量的结局指标上，虚拟评估不劣于面诊评估。一项纳入了15项研究、31,496例患者的系统综述和荟萃分析发现，与面诊评估相比，虚拟评估在多个外科专科中具有相似的取消率、较高的患者满意度及较低的成本[14]。
这些发现具有合理意义。对于手术和医学复杂度较低的患者，支持普遍进行面诊术前门诊访视的证据不足。虚拟评估充分服务于确认准备就绪和预防后勤失败的功能，且成本更低、对患者更为便利。
然而，虚拟评估文献存在结构性局限：其衡量的是从传统门诊模式继承来的终点指标。已发表的远程医疗术前评估研究中，没有一项将血红蛋白纠正、血糖优化、功能储备改善或戒烟作为主要结局。对于取消预防的非劣效性验证了一个原本并非设计用于评估患者是否以最佳生理状态到达手术的指标。风险在于，用虚拟门诊取代面诊门诊保留了评估模式的全部局限，同时增加了远程医疗的效率优势——这是在为一个不充分的服务提供递送改良。
更富有成效的问题不是虚拟评估能否取代面诊评估，而是每种形式在目标超越评估、延伸至优化的模式中应扮演何种角色。
术前阶段作为治疗窗口
手术与大多数生理应激源不同，其发生时间已知。从决定手术到手术日期之间的间隔构成了一个治疗窗口，在此窗口内可在手术应激源到来之前处理可调节风险因素。这一窗口内发生的事情——或未能发生的事情——对任何术中干预都无法逆转的结局具有可测量的影响。
贫血
在一项纳入2,115例非心脏手术患者的研究中，贫血患病率为34%，其中绝对铁缺乏或铁隔离占75%[15]。缺铁性贫血是最可纠正的围手术期风险因素之一，但静脉补铁的纠正需要数周才能产生有临床意义的血红蛋白反应。术前贫血纠正可减少输血需求和术后并发症的证据已充分确立[15]。这种获益并不局限于高风险患者。一位计划行腹腔镜子宫肌瘤切除术的缺铁性贫血年轻女性可能不符合传统高风险标准，但血红蛋白优化使她显著获益。治疗窗口能够捕捉到单纯风险分层可能遗漏的情况。
血糖控制
术前高血糖和未控制的糖尿病是手术部位感染、住院时间延长及围手术期死亡率的独立预测因子。一项纳入25,036例择期大型腹部手术患者的荟萃分析发现，升高的糖化血红蛋白（HbA1c）与吻合口漏、伤口感染及主要并发症发生率显著升高相关[16]。一项纳入282,131例普外科手术患者的队列研究证实了血糖控制恶化与术后并发症之间的剂量-反应关系，当HbA1c超过9.0%时，任何并发症的风险逐渐上升至比值比1.32[17]。有意义的血糖改善需要数周的药物调整和饮食调整，而非数小时。术前等候区发现显著升高的血糖已为时过晚；其反映的生理状态需数月形成，需数周纠正。2024年美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）围手术期心血管指南相应地强调在足够提前的时间内优化可调节风险因素以产生临床效果[9]。在同一队列中，6.4%的患者HbA1c处于糖尿病范围但无相应诊断，未诊断糖尿病与内科并发症和死亡风险升高独立相关[17]。对这些患者而言，外科就诊可能是首次识别机会，现行照护标准支持结构化围手术期血糖管理[18,19]。
功能储备
结构化术前运动可改善术前功能储备。一项纳入19项随机试验的荟萃分析发现，六分钟步行距离平均改善31.8米，超过最小临床重要差异，并持续至术后四周[20]。心理准备已单独测试。在20项随机试验中（多数实施认知行为疗法），其缩短了住院时间、术后疼痛、焦虑和抑郁，但合并效应量异常之大[21]。PREHAB随机临床试验将四周监督下高强度运动与营养干预、心理支持和（如适用）戒烟相结合，发现严重术后并发症少于标准治疗（17.1%对29.7%）[22]。
该试验设计具有启发性。由于各组成部分同时施行，其效应无法归因于其中任何单独一项。更广泛来看，该领域文献中功能终点比硬终点表征更充分，人群、干预和结局测量的异质性限制了汇总估计所能支持的内容[23]。每个组成部分更适合按其自身条件进行筛查、交付和追踪。最近一篇关于术前戒烟证据的综述正是因为这一原因排除了多组分项目综述，因为捆绑并不能分离出戒烟干预的贡献[24]。
戒烟
围手术期为戒烟创造了异常有利的条件。在密歇根州一项筛查超过10,000例术前患者的质量改进项目中，接受戒烟转诊的吸烟者中43.6%在术后30至90天报告戒烟，超过80%接受调查的吸烟者同意术前预约是处理吸烟问题的适当时机[25]。一项随机试验系统综述发现，强化多组分术前戒烟干预在术后6至12个月实现25%至36%的长期戒断率，而简短干预约为13%[26]。这些效应似乎持久：荟萃分析显示12个月时戒烟改善持续存在，支持围手术期干预的风险比为1.74[20]。至少在术前4周开始、包含多次行为支持接触并提供药物治疗的干预可减少术后并发症，而较短或单一组分的干预虽提高戒断率但不减少并发症[24]。当吸烟者在手术当日早晨才首次被接诊时，这一获益便无从获得。
外科视野作为行为学机会
术前阶段对患者动机具有已记录的影响。一项纳入299例外科患者的研究发现，当围绕围手术期获益而非长期一般健康获益来框架化时，患者在体力活动、体重管理和减少饮酒方面的动机、信心和优先级均显著更高，作者将其描述为术前可教时刻的客观证据[27]。手术代表一种具体的近期威胁，具有切实的激励，以及一个高度接受性增强的时期，在此时期患者对医疗建议的响应程度高于常规就诊时[24,25,28]。
戒烟数据量化了这一效应。接受结构化支持的外科患者戒断率远超常规护理中简短建议所达到的水平，12个月时记录的戒断表明外科接触可产生持久的行为改变而非暂时依从[20,26]。术前启动的行为改变可能带来超越手术事件的获益[20]。
这一观察带来一个令人不安的暗示：使术前优化有效的条件——具体截止日期、个人相关的应激源和增强的参与度——理想情况下不应需要手术才能产生。然而，在纵向护理系统可靠地实现这种水平的参与之前，围手术期窗口提供了其他临床接触无法持续提供的动机牵引力。优化路径应有意识地利用这一窗口。
Strong for Surgery：架构与局限
美国外科医师学会（ACS）于2012年在华盛顿州开发、后被ACS采纳为全国质量计划的Strong for Surgery（S4S）项目，围绕八个可调节风险领域组织术前优化：营养、血糖控制、戒烟、药物管理、预康复、谵妄风险、安全疼痛管理和患者指令[29]。该项目的预康复领域是一个复合域，下文所描述的路径将功能、营养和心理准备分别明确。每个领域通过在外科决策点实施的检查清单处理，此时患者尚未进入围手术期系统。该项目与手术无关：结肠切除术患者的营养检查清单与全髋关节置换术患者完全相同。
这一架构选择具有重要意义。相比之下，ERAS路径按手术过程组织，要求每个外科专科基本独立地建设实施基础设施。因此，每个专科重新发现并实施在生理上跨手术相同的核心优化要素[30]。在首个ERAS路径出现超过十五年后，依从性衡量仍不一致：最近一项荟萃分析中，74项随机试验仅有20项报告了依从性，在可汇总的研究中平均为74.7%[11]。S4S通过沿优化问题的轴而非外科手术进行分段，绕开了这一问题，使其得以在卫生系统和外科专科间推广而无需专科特定的重建[29]。该项目还证明，当要求被适当结构化时，外科医生会参与术前优化。文化障碍已被充分记录，包括对延迟手术的经济担忧、资源有限以及维持手术量的压力[31]。S4S通过保持变更单位较小——一份检查清单、一项转诊、一个随访标志——来应对这些障碍。
当嵌入更广泛的协调系统时，基于S4S的筛查与令人鼓舞的结果相关。在一项将S4S检查清单整合入护士执业者主导的术前门诊、并联合ERAS路径及麻醉医师参与围手术期医嘱撰写的项目中，报告结局包括手术当日取消率从4.9%降至0.95%，住院时间从7.3天降至5.2天，术后并发症率从32.7%降至19.6%，同时手术当日血糖控制改善，患者报告戒烟率在两个月时为18.5%[32]。必须指出，这些发现来自ACS发表的单机构案例研究而非同行评审的比较性试验，因此应据此权衡。该报告仍将结局归因于筛查与协调性后续跟进、多学科参与和麻醉医师参与的联合，而非筛查本身。筛查识别问题；优化需要协调层。
筛查与后续跟进之间的差距并非假设。在一项针对择期疝修补术高风险患者的专项术前优化项目中，165例入组患者中仅15例（9.1%）优化至可手术状态，58例主动吸烟者中仅8例（13.8%）实现戒烟[31]。在一项ACS老年外科质量标准的多中心实施研究中，术前优化的依从性在所有衡量标准中最低，为28%[33]。这两项研究均未评价Strong for Surgery，但其教训可推广至任何基于筛查的架构：若无干预完成的正式问责机制、明确的后续跟进方案和标准化追踪，被标记的问题无法可靠地转化为已治疗的问题。
S4S标准形式与麻醉团队也无正式联系。该项目由外科医生主导，存在于外科医生办公室，没有将筛查结果传达给麻醉医师的既定机制。以谵妄领域为例。S4S可能识别出轻度认知障碍患者术后谵妄风险升高，但预防谵妄的证据最强的干预——包括避免苯二氮卓类药物、使用右美托咪定以及处理脑电监测——是麻醉医师领域的决策[34,35]。若无结构化交接，能够对筛查结果采取行动的临床医生可能永远看不到它。
分层围手术期优化路径
本文描述的模式是一种分层围手术期优化路径：筛查上普适，优化上模块化，对生理学专业知识能够改变结局的患者由麻醉医师协调（表1）。每一层具有明确的范围、形式和问责结构。其组成部分借鉴了S4S已展示的实践以及围手术期外科之家（Perioperative Surgical Home）的概念描述[36,37]。
第一层：普适性筛查，虚拟优先
每位外科患者在外科决策点接受筛查，在进入围手术期系统之前以及设定手术日期之前。某些系统中的入院前预约发生在术前约一周，对于依赖数周提前时间的干预而言为时过晚[24]。筛查领域为S4S已验证的领域：营养、血糖控制、吸烟、药物、功能储备、认知状态、谵妄风险和贫血。形式为虚拟、问卷式或嵌入电子健康记录。这是虚拟术前评估已显示非劣效性的功能，该层正是其归属所在[14]。该层也是机器学习风险预测工具的自然插入点，这些工具在识别有非计划入院和异常恢复轨迹风险的患者方面已显示出前景[38]。
关键原则是普适性。无论表观复杂度如何，每位患者均接受筛查，因为不符合传统高风险标准的患者仍可能存在缺铁性贫血或未诊断的糖尿病前期，而这些可从术前纠正中获益。普适性筛查能够捕捉到单纯风险分层所遗漏的内容。第一层的输出是风险分层路由决策。低复杂度且无可调节风险因素的患者接受标准围手术期护理。具有可调节风险因素的患者被路由至第二层。具有高风险特征（包括显著心脏或肺病、衰弱、认知障碍、预期困难气道及多重合并症）的患者被同时路由至第二层和第三层。
第二层：优化模块
第一层的每个阳性筛查激活相应的优化模块（表2）。此处描述的模块是说明性而非规定性的，基于上述证据组装以展示如何构建此类路径，而非作为已验证方案。这些模块与手术无关且按问题细分：贫血模块同样服务于接受胰十二指肠切除术的患者和接受膝关节置换术的患者。每个模块具有明确的责任专家、明确的干预、可测量的终点以及与手术日期相关的时间线。
第二层刻意采用多学科设计；其有效性取决于由营养师、内分泌科医师、药剂师和初级保健临床医生组成的功能网络，他们均不隶属于围手术期服务。药物核对模块尤其值得关注，因为抗凝药、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂具有快速演变的围手术期药理学，其体现了协调层必须应用的领域特定专业知识[39]。
第二层的决定性特征——以及将其与基本形式的筛查项目区分开来的特征——是问责制。模块追踪干预是否完成、目标是否达成以及患者在手术日期前是否准备好继续。这使得实施研究已表明不会自动发生的事项结构化[33]。
第三层：高风险患者的麻醉医师协调规划
被第一层标记为高风险的患者在手术日期前获得麻醉医师预先参与。这不是“许可”访视。这是第一层筛查和第二层优化输出通过计划手术对这一特定患者将提出的要求之透镜进行解读，并转化为麻醉计划的节点。
麻醉医师在第三层的贡献并非对前几层的复制。它就是整合功能，将术前发现与术中和术后决策连接起来。气道评估将意外困难气道转变为预期困难气道并附有管理计划。这一区别之所以重要，是因为未能预测和计划困难气道是“无法插管-无法通气”情景的主要促成因素，该情景约占麻醉相关死亡的四分之一[40]。认知筛查结果可为右美托咪定的考虑、麻醉深度监测和术后认知监测提供信息，这些决策在正确实施时可减少谵妄发生率，但需要预先了解认知障碍[34,35]。术前识别肺动脉高压可促成转诊至具有相应专业知识的中心并优化靶向治疗，在适当管理的择期病例中围手术期死亡率远低于非计划情况[41]。识别严重主动脉瓣狭窄可在非心脏手术前触发瓣膜介入治疗评估[9]。麻醉特定药理学，包括恶性高热易感性、假性胆碱酯酶缺乏症以及GLP-1受体激动剂的演变意义，需要外科筛查项目并非设计用于引出的领域专业知识[39,42]。
支持麻醉医师参与的证据恰恰支持这种针对性部署。一项回顾性倾向匹配研究发现，术前麻醉评估门诊访视与院内死亡率降低52%相关，获益集中在高风险患者中[43]。一项纳入364,149例患者的人群研究发现，术前麻醉会诊与存活天数和居家天数无总体关联，但在缺血性心脏病、美国麻醉医师学会（ASA）体能状态4级或以上、显著衰弱以及接受血管手术的患者中发现了显著获益[44]。将低复杂度患者路由通过第一层和第二层，保留了麻醉医师的围手术期专业知识，用于其能够改变结局的患者，而非消耗于常规筛查中。
围手术期外科之家（Perioperative Surgical Home）——ASA认可的模式，将麻醉医师置于手术连续体的协调角色——在前-后研究中已显示住院时间、阿片类药物使用和成本的持续改善，但其采用受到概念模糊性、财务激励不匹配和缺乏随机试验证据的限制[37,45]。本文所述的分层模式是对同一洞见的更聚焦且更可实施表达：麻醉医师对围手术期路径的协调可改善高风险患者的结局。这正是本模式所要填补的空白。
局限性与实施考量
本文所述的分层路径是各自具有个体证据基础的组成部分的综合。该组装框架自身没有结局数据。产生该证据意味着实施该路径，而实施面临四项约束：支付、时机、公平性和行政负担。支付模式并不回报这一工作。筛查平台、模块人员配置和追踪系统需要按服务收费报销无法回报的投资[37,45]。时机可能与手术紧迫性冲突。在肿瘤疾病中，血红蛋白纠正或功能改善所需的数周必须与肿瘤生物学相权衡，PREHAB试验在结直肠癌中的四周窗口提供的是宽慰而非普遍答案[22]。在虚拟优先设计中，公平性受到威胁。仅数字化的路径将恰恰遗漏那些缺乏可靠连接或数字素养的患者，这就是为什么必须保留非数字化入口。行政负担来自追踪本身。较少的取消、并发症和住院天数是否能抵消该负担，是该领域应通过实证检验而非假设的问题。
适用于术前检查的同一价值标准适用于该路径的每一要素：一项筛查只有在改变管理时才有价值，一个模块只有在管理改变结局时才有价值[13]。
结论
我们是否仍然需要术前门诊？我们从未需要门诊。我们需要的是功能。门诊是提供该功能的一种实用方式，它也做到了：更少的取消、更顺畅的流程、完成检查。现在的问题是，为这些目标而构建的模式是否足以实现证据所显示的术前阶段能够达到的目标。
此处回顾的证据支持以下结论。第一，虚拟术前评估充分服务于门诊最初设计的筛查和就绪确认功能，对低复杂度患者进行普遍面诊访视缺乏证据支持。第二，术前阶段是一个治疗窗口，在此窗口内纠正贫血、高血糖、去适应和烟草使用可产生任何下游干预无法复制的可测量手术结局改善。第三，手术视野创造了常规护理无法可靠复制的患者参与度，围手术期规划应有意识地以此为基础。第四，S4S已证明围绕可调节风险因素组织的普适性、手术无关筛查在常规实践中是可实现的。实施数据表明，仅筛查是不够的：若无结构化后续跟进以及与麻醉计划的连接，重要工作就会半途而废。
实践意义是具体的：采用围绕可调节风险因素而非手术流程组织的普适性筛查；为每个优化转诊建立问责制，设定目标、时间线和验证；将预先麻醉医师会诊保留给证据显示可改变结局的高风险患者，并通过明确的交接将筛查结果与麻醉计划连接起来。
麻醉医师在此模式中的角色值得明确阐述。围手术期空间包含众多贡献者，医院医师、外科医生和初级保健医师均能为术前协调带来切实价值。麻醉医师独特贡献的是整合功能：通过手术需求之透镜解读术前发现，将认知障碍与麻醉技术连接、肺动脉高压与监测策略连接、预期困难气道与管理计划连接。一个设计良好的围手术期系统系统性地提供该功能，以便每位患者以在可用时间内可实现的最佳生理状态到达手术，并由一位知晓维持其处于该状态所需一切知识的临床医生照护。
