《Current Bladder Dysfunction Reports》：Current Bladder Dysfunction Reports/Section BPS/Interstitial Cystitis Phenotyping BPS/IC Patients
综述目的
当临床医生和研究人员讨论BPS/IC（膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎）患者的表型分型时，通常指基于症状、临床发现以及有时基于病理生理学将患者分为更精确的亚型。本文呈现了这一领域的实际现状。
近期发现
大多数国际权威机构和研究网络识别出4种对预后和治疗选择有影响的临床实用性表型：
- Hunner病变（经典型/膀胱中心型）表型——膀胱镜下可见炎性病变；组织学特征明显；通常对病变靶向治疗反应较好。
- 无Hunner病变的膀胱中心型表型。
- 肌筋膜/盆底疼痛表型，对盆底物理治疗有反应。
- 广泛性/系统性疼痛表型——疼痛超出盆腔范围，伴多种躯体合并症（纤维肌痛、肠易激综合征（IBS）等），提示中枢敏化（central sensitization）；对膀胱靶向治疗的反应往往较差。
总结
文献数据支持上述分组，并显示出在发病年龄、膀胱容量和治疗反应方面存在具有临床意义的差异。未来研究应致力于完善这一表型分型系统。
综述目的
当临床医生和研究人员讨论BPS/IC（膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎）患者的表型分型时，通常指基于症状、临床发现以及有时基于病理生理学将患者分为更精确的亚型。本文呈现了这一领域的实际现状。
近期发现
大多数国际权威机构和研究网络识别出4种对预后和治疗选择有影响的临床实用性表型：
- Hunner病变（经典型/膀胱中心型）表型——膀胱镜下可见炎性病变；组织学特征明显；通常对病变靶向治疗反应较好。
- 无Hunner病变的膀胱中心型表型。
- 肌筋膜/盆底疼痛表型，对盆底物理治疗有反应。
- 广泛性/系统性疼痛表型——疼痛超出盆腔范围，伴多种躯体合并症（纤维肌痛、肠易激综合征（IBS）等），提示中枢敏化；对膀胱靶向治疗的反应往往较差。
总结
文献数据支持上述分组，并显示出在发病年龄、膀胱容量和治疗反应方面存在具有临床意义的差异。未来研究应致力于完善这一表型分型系统。
引言
当临床医生和研究人员讨论BPS/IC（膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎）患者的表型分型时，通常指基于症状、临床发现以及有时基于病理生理学将患者分为更精确的亚型。这一点很重要，因为BPS/IC具有异质性，患者在病因、机制和最佳治疗反应方面均存在差异。表型分型之所以重要，原因有多方面：指导治疗——例如Hunner病变患者可能受益于手术/内镜下干预；非Hunner/系统性表型患者通常需要膀胱灌注、神经调控（neuromodulation）、全身疼痛管理及/或多学科诊疗。此外，表型分型有助于改进试验设计：避免将所有BPS/IC患者纳入一个异质性群体。表型分型还有助于根据潜在机制将患者与治疗方案进行匹配。
目前对于BPS/IC如何进行恰当的表型分型尚无普遍共识，大多数科学委员会已制定了流程图。值得注意的是，尽管这些由高水平科学家和临床医生组成的委员会汇编了文献数据，但他们的结论并不完全一致。
本文对若干指南的结果进行了审视，试图从所有这些数据中寻找一个共同的指南。
方法
研究人员对来自科学团体的多项指南进行了审视，并在必要时进行了更新。Malde、Palmisani、Al-Kaisy、Sahai（2018年）的论文[1]是本综述的起点。部分示意图数据来自人工智能（AI）ChatGPT，但所有内容均通过PubMed、Google Scholar等搜索引擎在文献中进行了核对。2025年4月在Wake Forrest举行的一次特别会议指出，未来IC/BPS的临床试验和治疗开发应包含对患者进行表型分型的努力，至少应侧重于膀胱中心型与系统性的分层，并努力完善可能影响差异性治疗结局的临界值（cut-off points）。继续研究患者表型对治疗策略和结局的重要性，以及对我们理解该疾病潜在病理生理学的意义，是至关重要的[2， 3]。
结果
BPS/IC是一种慢性症状综合征，目前病因不明。这意味着必须排除可作为症状原因的混淆性疾病（confusable diseases）[3， 4]。BPS/IC的诊断基于与膀胱相关的慢性盆腔疼痛、压迫感或不适感，并伴有至少一种其他泌尿系统症状，如持续尿意或尿频。合并症的影响：IBS（肠易激综合征）、IBD（炎症性肠病）、纤维肌痛、慢性疲劳综合征、干燥综合征（Sjogren S.）等需要进一步探讨[4]。
Guy LeRoy Hunner（1868–1957），约翰斯·霍普金斯医院的美国妇科医生，于1915年首次描述了在患有严重膀胱疼痛和尿频的女性膀胱壁上出现的一种特征性膀胱病变，表现为发红、炎症斑块伴小面积出血区域[5]。这些病变后来被称为“Hunner溃疡”（后更准确地称为Hunner病变，因其并非真正的溃疡）。Hunner将这些发现与一种慢性疼痛综合征联系起来，即我们现在所称的间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）。
数十年来，IC几乎等同于Hunner溃疡的存在，但现已明确，IC可以伴或不伴Hunner病变。
如今，“Hunner病变”被认为是IC/BPS的一个独特亚型——它代表膀胱黏膜上一种炎症性、溃疡样缺损，常导致更严重的症状。
多年来已明确，IC/BPS并不代表一种独特的类型或一种病理生理学，而是一组多样化的患者，各有其自身的病因病理学和表型表现。Hunner病变患者的特征是膀胱内存在特征性病变、炎症性血清和尿液生物标志物，并且对专门针对Hunner病变的膀胱中心型治疗（如局部电凝或切除）反应良好。广泛性疼痛患者的弥漫性疼痛归因于中枢神经系统改变在膀胱的表现，常伴有非膀胱性慢性疼痛病症（如纤维肌痛），并且似乎对全身性治疗反应更好。低膀胱容量患者在治疗性膀胱水扩张（hydrodistension）期间麻醉下膀胱容量显著减少。他们往往还具有更高的疼痛评分、症状集中于膀胱，并且对局部治疗有反应，构成另一种膀胱中心型表型[6]。
ESSIC指南[4]
ESSIC诊断标准、分类和命名建议的要点如下：
ESSIC建议使用“膀胱疼痛综合征（BPS）”（或在过渡期使用BPS/IC），而非单独使用“间质性膀胱炎”。
定义：慢性盆腔疼痛、压迫感或不适感，被认为与膀胱相关，并伴有至少一种其他泌尿系统症状，如持续尿意或尿频。这些主诉应持续至少6个月。
关键在于，必须排除其他可以解释症状的“混淆性”疾病。
可选进一步的评估/分类方法包括膀胱镜检查（通常在麻醉下）并行水扩张，以及膀胱活检/组织学检查，用于对患者进行亚型分类。
分类/亚型（ESSIC类型）
根据发现（如肾小球样出血点（glomerulations）、黏膜出血、溃疡性病变）的存在与否及严重程度来定义亚型。一个常被引用的分类是黏膜分级0至IV级（从正常黏膜到重度黏膜损伤）。
此外，认识到BPS/IC患者可能存在“溃疡性”与“非溃疡性”表型（如Hunner病变）。
一个由Malde和Akiyama主持的ESSIC工作组正在致力于呈现ESSIC的标志性特征，并将澄清一些仍有争议的问题（结果将于不久后正式公布并发表）：
- 膀胱镜检查在筛查中的使用（欧洲、美国和世界其他地区之间从未厘清的分歧）。
- ESSIC建议的问卷使用。
- 体格检查方法（附视频）。
- 尿动力学检查的作用：是强制性还是可选的，以及具体适应证。
- 心理和性学框架。
文献数据已显示原始方案存在若干缺陷：Hunner病变病（HLD或ESSIC 3C）与其他表现存在显著差异[6， 7]。因此，有人质疑这是否是一种独立的疾病还是BPS的一个亚型。仅凭症状、体格检查或实验室检查无法区分BPS的主要类型。膀胱镜检查是识别Hunner病变的首选方法，组织病理学是确诊的方法。HLD似乎相对不常见，但在老年患者中更为多见。尚无证据表明BPS和HLD是同一疾病谱的连续体，即一种发展成另一种。
Wennevik等人[8]在综述文献中未发现令人信服的证据支持将肾小球样出血点纳入BPS/IC的诊断或表型分型。肾小球样出血点与症状无关，也见于无BPS/IC的患者中。Sandberg等人对三种不同间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）表型（Hunner病变型、广泛性疼痛型和低膀胱容量型）的病因病理学进行了叙述性综述[9]。
UPOINT
UPOINT是一个临床表型分型系统，最初为泌尿系统慢性盆腔疼痛综合征（包括IC/BPS）开发，用于指导多模式管理方法[8]。其六个域为：
- U：泌尿系统症状（尿频、尿急）
- P：心理社会因素（焦虑、抑郁、压力）
- O：器官特异性（膀胱中心性体征、Hunner病变、充盈时疼痛）
- I：感染（慢性、反复尿路感染（UTI））
- N：神经/系统性（纤维肌痛、肠易激综合征（IBS）、慢性疼痛综合征）
- T：压痛（盆底肌痛、触发点）
通过识别患者阳性域，可针对这些特定症状制定个体化治疗方案。
近期共识与变化
2025年在Wake Forest举行的关于IC/BPS的全球共识会议上已决定更新诊断标准、表型分型等内容。该会议的一篇叙述性综述指出，患者倾向于聚集为膀胱中心型与系统型表型，同时存在重叠的“可变”特征。关键区分特征包括是否存在Hunner病变（HL）、低麻醉下膀胱容量（ABC）等。需要细化临界值（如膀胱容量、症状严重程度等），以便分层对治疗反应具有实际意义。
UPOINT已被改进，其局限性也得到了更清晰的认识：在非Hunner病变型BPS/IC中，许多患者在U、O域已呈阳性，因此这些域在某些队列中的区分能力有限[10]。因此，有人提出了更侧重于BPS/IC临床鉴别性表型的UPOINT变体。一个建议的变体是INPUT[11]。它关注感染（Infection）、神经/系统性（Neurologic/Systemic）、心理社会（Psychosocial）、溃疡（Ulcers，即Hunner病变）、压痛（Tenderness）。该变体试图替换（或弱化）那些几乎总为阳性（或对区分亚组帮助不大）的域，并增加更具特异性指标，如是否存在Hunner病变和压痛（肌肉/盆底）。
MAPP研究网络
（大规模队列研究，描述系统型与膀胱中心型表型特征，并将表型与疾病轨迹和治疗反应联系起来。研究结果表明存在一些广义表型，包括Hunner病变病、具有显著盆底/肌筋膜压痛的BPS/IC、以及疼痛超出盆腔的BPS/IC（可能更多为中枢介导的疼痛）[12]。在同一篇手稿中，作者指出，除Hunner与非Hunner之分外，其他可能的表型可能基于生物标志物、组织学、分子发现、影像学或尿动力学发现、疼痛模式（局部与广泛）、心理社会合并症等。Chen等人[12]以及Chen和Kuo[13]研究了生物标志物（尿液、血清、组织）的作用，因为其水平升高可能代表不同的表型。提到的生物标志物包括APF、MIF、CXCL10、Etio-S、TLR4、WNT11、血管生成标志物。他们还根据尿液微生物组、症状位置、功能性躯体综合征、心理合并症、影像学盆底高张状态、膀胱血流减少、脑白质异常改变、尿动力学异常容量和充盈膀胱测压时的感觉特征（容量依赖性vs容量非依赖性疼痛）、排尿期膀胱测压异常、膀胱镜检查、低麻醉下膀胱容量、组织学上皮剥脱和慢性炎症（淋巴浆细胞性和浆细胞性模式）进行表型分型[14]。
EAU指南
关于原发性膀胱疼痛综合征诊断评估的建议及推荐强度为：
1. 对膀胱疼痛患者进行全身麻醉下硬性膀胱镜检查，以进行亚型分型和排除混淆性疾病（强烈推荐）。
2. 根据EAU定义的症状诊断患者，在初步排除特定疾病后，按亚型和表型诊断原发性膀胱疼痛综合征（PBPS）。
3. 评估PBPS相关的非膀胱疾病，如负面的认知、行为、性或情绪后果。
4. 使用经验证的症状和生活质量评分进行初始评估和随访。
EAU指南（ISBN 978-94-92671-29-5）可在欧洲泌尿外科学会网站UROWEB上向所有会员提供，2025年3月进行了文本更新[15]。
AUA指南
AUA（美国泌尿外科学会）关于间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS，有时也称BPS/IC）的指南（2022年更新版）[16]指出，IC/BPS与BPS/IC被视为同义词。其目标是建立一个临床框架：如何诊断、排除其他病因，并在风险与获益之间取得平衡地管理症状。该指南为指导意见而非刚性方案——临床医生和患者应采用共同决策。指南建议采用分步式诊断方法以确诊IC/BPS并排除其他疾病。关键要素包括病史、体格检查和实验室检查，记录疼痛、泌尿系统症状（尿频、尿急、夜尿）及其与膀胱充盈/排尿的关系。必须排除尿路感染、恶性肿瘤、结石、膀胱过度活动症、尿道综合征、盆底功能障碍等。建议使用经验证的症状指数，如O’Leary-Sant间质性膀胱炎症状指数（ICSI）和间质性膀胱炎问题指数（ICPI），以及排尿日记来追踪基线情况。如有需要，可选择的检查/辅助手段为麻醉下膀胱镜检查+水扩张，以检测Hunner病变（HL）或肾小球样出血点（在特定病例中）。尿液生物标志物、影像学或尿动力学检查可在特定病例中审慎使用以排除其他病理情况。如果难治或治疗失败，应重新评估诊断。如果经过多种治疗后无改善，应重新考虑其他或重叠的诊断。
加拿大泌尿外科学会（CUA）于2024年由Rovner ES更新，主编Kim ED。2025年CUA更新包含选择性治疗建议。IC/BPS患者群体异质性如此之大，识别当前面对的患者的临床表型至关重要。例如，HL患者将需要其自己的治疗算法。盆底检查有压痛的的患者——即盆底表型——将最受益于盆底物理治疗。广泛性疼痛表型除膀胱疼痛外，常表现出一种或多种慢性重叠疼痛病症（COPCs），如纤维肌痛、慢性疲劳综合征或肠易激综合征（IBS），且管理起来可能具有挑战性[17]。
可用的最佳诊断工具仍然是病史采集和体格检查。认识到临床表型分型的重要性可能代表了迄今为止对IC/BPS患者治疗具有重大影响的进步之一，应予以重视。临床医生应努力采用表型导向的治疗方法；将表型纳入临床试验设计被认为是确定改进治疗方案的关键。
英国皇家妇产科学院（RCOG）和英国泌尿妇科协会（BSUG）在其Green-top指南第70号（膀胱疼痛综合征管理）中概述了诊断标准、定义（如“被认为与膀胱相关的疼痛、压力或不适，持续至少6个月……并伴有至少一种泌尿系统症状……排除其他可识别的病因”）。该指南强调排除性诊断和详细评估（病史、检查、实验室等）。它承认BPS的心理、行为、性/情绪后果，并提及症状可能与认知、行为、性或情绪影响相关。然而，英国指南未提出正式的表型分型框架（域）来对患者进行分类以指导表型特异性治疗。
土耳其尿控学会膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎工作组[18]于2019年达成共识（2020年底发布），将膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎（BPS/IC）定义为一种排除性诊断，其特征为慢性（＞6个月）膀胱和/或盆腔区域的疼痛、压力或不适感，伴有尿急和/或尿频。该共识强调，伴有HL的患者对应一个亚型，有时称为“经典型IC”或“BPS 3C型”，具有独特特征，通常更严重。内容包括流行病学、鉴别诊断（必须排除的疾病）、诊断测试（病史、膀胱镜检查、水扩张、活检等）和治疗算法。
荷兰泌尿外科学会（NVU）没有关于BPS/IC的官方指南，但遵循EAU和ESSIC[19]。NVU关于BPS的“立场文件”（Word文档）为荷兰的诊断和治疗提供了质量要求。这不是正式的国家指南，而是为荷兰泌尿科医生编写的草案/内部工作文件/临床路径。（版本：2017年1月；据文件所述，计划约每两年修订一次）。NVU建议区分伴有Hunner病变（HL）的BPS与无Hunner病变的BPS（采用ESSIC框架改良）。Hunner病变的存在指导病变靶向治疗。
基本方法包括结构化病史采集（疼痛特征、与充盈/排尿的关系、肠道功能、妇科/产科病史、性史、饮食、心理社会问题、合并症、用药）和盆腔检查（包括在可耐受的情况下进行盆底触诊）。使用经验证问卷是可选的，但建议使用。基线检查为2天排尿日记、尿沉渣/尿培养、尿流率和残余尿测定。膀胱镜检查/水扩张不是常规检查，而是在有指征时（血尿、怀疑Hunner病变、非典型特征）保留使用，如诊断不确定则行活检。该立场文件有意省略了常规水扩张。
总结与结论
大多数国际权威机构和研究网络识别出4种对预后和治疗选择有影响的临床实用性表型：
- Hunner病变（经典型/膀胱中心型）表型——膀胱镜下可见炎性病变；组织学特征明显；通常对病变靶向治疗反应较好。
- 无Hunner病变的膀胱中心型表型——明显的膀胱疼痛、尿频/尿急，有时麻醉下膀胱容量低。
- 肌筋膜/盆底疼痛表型——盆底压痛和触发点；对盆底物理治疗有反应。
- 广泛性/系统性疼痛表型——疼痛超出盆腔，多种躯体合并症（纤维肌痛、肠易激综合征（IBS）、广泛性疼痛）提示中枢敏化；对膀胱靶向治疗的反应往往较差。
多项综述/荟萃分析和MAPP网络支持这一分组，并显示出在发病年龄、膀胱容量和治疗反应方面的临床显著差异。
推荐的方法包括：病史+验证的症状评分+2天排尿日记——询问膀胱充盈相关性疼痛、尿频/尿急、夜尿和盆腔外疼痛；盆腔检查并针对性触诊——记录盆底肌筋膜压痛或触发点（用于肌筋膜表型）；筛查系统性合并症——纤维肌痛、肠易激综合征（IBS）、偏头痛、慢性疲劳等，以识别广泛性疼痛表型；膀胱镜检查（在有指征时——如血尿、非典型特征或高度临床怀疑Hunner病变，或表型分型将改变管理方案时）。常规膀胱镜检查并非所有患者都需要。
目前尚无统一的、被普遍采纳的表型分型标准，但似乎正在接近这一目标；许多中心使用UPOINT/INPUT或MAPP衍生的聚类分型。
能够可靠区分表型的生物标志物仍处于研究阶段——表型分配仍依赖于临床、膀胱镜和检查发现。
主要参考文献
- Wyndaele JJ. Sensation in the pelvic region. Springer 2022， Chapter 3， pp38-40. 极为重要。它提供了盆腔区域感觉的当前概述，包括BPS/IC。呈现了感觉神经支配的所有方面、病理和非病理条件下感觉的变化、相互作用、诊断和治疗。
- Wolff DT， Tranchina S， Schrepf A， Christopher Doiron R， Chai TC， Walker SJ. Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome Patient Phenotyping. Neurourol Urodyn. 2025 Jun 25. doi: 10.1002/nau.70098. 重要文献。Wake Forest再生医学研究所BPS/IC会议的报告。指出未来IC/BPS临床试验和治疗开发应包含患者表型分型工作，至少侧重于膀胱中心型与系统性的分层，以及努力完善可能影响差异性治疗结局的判别阈值（临界值）。
- Sandberg ML， Santurri L， Klumpp D， Rodriguez LV， Clauw D， Lai H. A Review of the Etiopathology of Phenotypes in Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. Neurourol Urodyn. 2025 Jun 29. doi: 10.1002/nau.70097. 重要文献。指出IC/BPS不应被认为代表一种独特的类型或病理生理学，而应被视为一组多样化的患者，各有其自身的病因病理学和表型表现。
