综述：妊娠期高血压疾病：短期与长期心血管影响的更新综述

《Current Cardiovascular Risk Reports》：Hypertensive Disorders of Pregnancy: An Updated Review of Short- and Long-Term Cardiovascular Implications

　　

摘要 综述目的 妊娠期高血压疾病（HDP）影响美国约七分之一的妊娠，且日益被认为是终生心血管疾病的早期独立标志物。本综述更新了HDP分类、病理生理学和管理方面的证据，重点关注风险分层、治疗及长期心血管后果，并提出了产后护理过渡的建议模型。 近期发现 当代证据支持HDP中发生的内皮功能障碍与持续性血管损伤之间存在机制性联系，支持了最大心血管并发症风险发生在传统产后时期之外的观察结果。远程血压监测项目已成为一项重要策略，可降低发病率，并为HDP患者提供长期血流动力学获益的延长监测。识别妊娠期发生重症疾病风险患者的预测模型进展包括纳入生物标志物，如可溶性fms样酪氨酸激酶-1与胎盘生长因子比值（sFlt-1/PlGF）。然而，针对HDP长期后果的风险预测和分层策略以及妊娠事件后很长时间的预防措施仍研究不足。 总结 HDP带来始于产后即刻并持续整个生命周期的短期和长期心血管风险。这些风险，尤其是长期风险，未被充分认识且缺乏结构化的分层工具。这代表了护理方面的重大缺口，也是改善妊娠及产后人群护理的机遇。弥合这一护理缺口需要结构化、多学科且以公平为导向的方法，将心血管监测和预防扩展到传统产后窗口期之外。

妊娠期高血压疾病的病理生理学

HDP的发病机制本质上是一个两阶段过程：胎盘形成受损，随后出现母体内皮功能障碍。由此产生的级联反应是连接HDP与长期心血管疾病（CVD）的主要机制性纽带。在正常血压妊娠中，滋养细胞侵入母体子宫蜕膜，并将高阻力螺旋动脉重塑为低阻力、大管径的血管连接，以支持胎盘的生长和发育。在HDP中，这种血管重塑受损，导致螺旋动脉重塑不完全。因此，随着妊娠进展，胎盘低灌注是这种受损重塑的生理后果，诱发慢性微血管缺血。

子宫胎盘血流减少和氧化应激触发了一系列介质（如可溶性fms样酪氨酸激酶-1（sFlt-1）和可溶性内皮因子（sEng））的释放，这些介质促进血管炎症、免疫失调、内皮功能障碍和母体血管损伤。这些因子结合并中和血管内皮生长因子（VEGF）和胎盘生长因子（PlGF）等促血管生成蛋白。由此产生的系统性抗血管生成状态引发广泛的母体内皮损伤、血管收缩、氧化应激和微栓塞，这已被广泛接受为解释HDP母体和胎儿临床表现的机制。

尽管分娩后HDP的急性临床综合征得以缓解，但超声心动图显示局部心肌缺血和纤维化的征象持续存在，这些是血管功能障碍和亚临床动脉粥样硬化的公认标志。近期证据表明，内皮功能障碍和妊娠触发的心血管损伤在分娩后持续数年，正是这种持续性血管损伤被认为是驱动加速动脉粥样硬化和晚年不良心血管事件的主要机制。

妊娠期高血压疾病的分类

HDP的诊断标准由发病时的孕周、血压阈值以及是否存在终末器官损害决定。包括美国妇产科学会（ACOG）、国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在内的主要全球组织在核心诊断标准上达成一致，但在临床应用上存在差异。虽然HDP诊断标准将这些疾病视为独立实体，但临床上存在显著的表型异质性和诊断之间的交叉。新兴的转录组学和组织病理学数据表明，HDP并非代表从妊娠期高血压到伴严重特征的子痫前期严重程度递增的疾病连续体，而是具有不同于慢性或妊娠期高血压的差异性基因表达谱的独特分子亚型。这可能有助于解释因指标疾病不同而不同的长期心血管影响。

风险分层、预测与预防

发生子痫前期和CVD的风险因素显著重叠。尽管存在这些风险标志，仅标准临床风险因素可预测约30%的子痫前期病例，且大多数病例发生在无可识别风险因素的个体中。传统的筛查算法单独使用时敏感性和预测价值较差。胎儿医学基金会（FMF）开发了孕早期筛查模型，结合母体风险因素与生物物理测量和生化标志物（平均动脉压、子宫动脉搏动指数和血清胎盘生长因子）以提高检出率。该多标志物模型在10%筛查阳性率下可检出82.4%的早产型子痫前期。在疑似子痫前期的患者中，sFlt-1/PlGF比值已显示出帮助识别有发生伴严重特征子痫前期风险患者的潜力。具体而言，sFlt-1/PlGF比值≥40对预测随后14天内发生严重子痫前期具有65%的阳性预测值（PPV）和96%的阴性预测值（NPV）。

尽管风险预测模型有所改进，预防策略仍然有限。每日低剂量阿司匹林，在12至28周之间开始服用（但最佳为16周前），仍然是有风险人群预防的基石。ASPRE试验证明，高危人群中每日150mg阿司匹林可将早产型子痫前期的几率降低62%。所有主要国家和国际学会均支持对有子痫前期风险的患者每日使用低剂量阿司匹林。尽管有这一推荐，据估计仅有不到50%具有高风险因素的患者和不到25%具有多个中等风险因素的患者接受了产前阿司匹林风险降低治疗。

产前管理策略

对于患有慢性高血压的患者，孕前需进行终末器官损伤评估和代谢合并症优化。对于年龄小于30岁的早发高血压患者，应进行继发性高血压的评估。已服用降压药物的个体应审查其药物以确保妊娠期安全性。值得注意的是，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂应避免使用。2025年重申的2017年ACC/AHA指南将I期高血压定义为收缩压（SBP）130-139 mmHg或舒张压（DBP）80-89 mmHg，而ACOG维持妊娠期慢性高血压诊断的传统阈值≥140/90 mmHg。CHAP试验重新定义了这一范式，证明将血压控制在<140/90 mmHg可显著降低不良妊娠结局的风险而不影响胎儿生长。新发妊娠期高血压的管理不同于慢性高血压，主要治疗手段不是药物，而是加强监测。严重高血压定义为血压≥160/110 mmHg，被视为产科急症。

产后与第四孕期

0.3%至27.5%的妊娠会发生产后新发高血压，最常见于产后7-10天。产后血压管理需要与非妊娠成人的标准门诊管理不同的方法。产后患者因血管舒张性胎盘激素的丧失而经历全身血管阻力（SVR）的相对增加，加上间质液重新动员进入血管内空间的快速液体转移，驱动产后3-7天可预测的血压峰值。目前推荐出院后3-5天内进行血压检查。产后远程血压监测（RBPM）项目已被证明是改善血压监测和管理的安全、可行且有效的方式。目前广泛接受产后血压控制目标为<140/90 mmHg，新兴数据表明<130/80 mmHg的目标可能更优。

短期心血管风险时间线与护理过渡

HDP患者围产期卒中风险增加五倍，约50%的妊娠相关卒中住院直接归因于HDP。围产期心肌病（PPCM）是HDP最具临床意义的短期心血管并发症之一，定义为妊娠最后一个月至产后前五个月内新发收缩功能障碍，左心室射血分数<45%。近期数据强调，分娩后第一年内发生心血管或脑血管事件的风险最大。慢性高血压是HDP最常见的长期后果之一，约五分之一患者在第一年内进展为持续性高血压。首次妊娠诊断为HDP的女性未来发生CVD事件的风险比未发生HDP的女性高63%。虽然所有HDP的终生CVD风险比正常血压同龄人高出近两倍，但基于疾病类型、严重程度和发病孕周存在相对风险差异。HDP还与慢性肾脏病、2型糖尿病和高脂血症的发生风险增加相关。