《Current Pain and Headache Reports》：Evolving Treatment Options for Spinal Pain: Balancing Innovation and Affordability in Regenerative Medicine
摘要
综述目的：再生医学方法治疗脊柱疼痛具有巨大的临床前景，但可能颠覆现有医疗体系，打破药物治疗或介入手术的成本模式。再生医学方法前期成本较高，但可能提供持久甚至治愈性的获益。在当今医疗体系中，理解基于间充质干细胞(MSC)、富血小板血浆(PRP)及其他生物制剂的再生医学方法的成本效益至关重要。本叙述性综述探讨了这些方法治疗脊柱疼痛的成本，但由于该特定适应证目前在美国尚未获批用于临床，成本数据较为稀疏。
近期发现：本研究基于叙述性综述以及从文献中和研究人员可获取的科学会议数据。尽管再生医学已被批准用于某些适应证，但尚未被批准用于治疗疼痛性脊柱疾病，尽管有证据表明其在该情况下是一种安全有效的方法。事实上，根据美国联邦医疗保险(Medicare)的数据，PRP方法用于其他肌肉骨骼疼痛性疾病已获批准且应用日益增加。与美国椎间盘源性疾病的MSC治疗费用（约11,000美元）相比，两年的硬膜外脊柱注射费用约为每次900美元；再生医学方法提供了更好的疼痛缓解（66%对比35%至51%）。根据现行程序术语，脊柱融合手术费用为79,595至105,657美元。一旦脊柱再生医学方法获批，可能会有更多数据为成本效益分析提供更深入的见解。
总结：成本数据匮乏，且由于这些手术属于标签外使用，这些数字可能会发生变化并因地区而异。再生医学为腰痛治疗带来巨大进步潜力，但在当今注重成本的医疗体系中，必须将成本因素与疗效和安全性数据一并权衡。
引言
腰痛治疗40年来几乎没有改变，尽管对更好控制脊柱疼痛存在迫切且日益增长的需求。再生医学方法治疗脊柱疼痛在美国尚未获批用于临床实践，但代表了一种新兴、重要且可能颠覆现有临床实践的模式，因为再生医学依赖较高的初始成本，但有望带来长期获益。再生医学实践指南指出，对于某些慢性疼痛疾病，与常规药物治疗或安慰剂相比，使用可注射生物制剂可能提供更好的镇痛效果、改善功能并提高生活质量。当前的挑战在于如何在人口老龄化的背景下，以最佳方式定义、引导并将再生医学整合到现代成本受限的临床实践中。
在再生手术中使用间充质干细胞(MSC)、富血小板血浆(PRP)、脱细胞及其他生物物质，不仅可能有助于控制脊柱疼痛，还可能提供疾病修饰特性。尽管再生手术已于2017年获批用于某些类型的大B细胞淋巴瘤、并于2023年获批用于镰状细胞病，但其在脊柱疼痛管理中的应用前景仍在研究中。这使得控制脊柱疼痛的再生手术处于标签外使用状态，意味着相关临床试验或文献报道有限。学术文献中的成本数据稀少。生物制剂的多样性、众多脊柱适应证以及脊柱疼痛骨科生物制剂使用的不一致性，增加了比较具体手术的异质性。
全球腰痛的终生患病率非常高，接近40%，随着世界某些地区人口老龄化，这一人群将不断增加，从而巩固其作为全球最重要的残疾原因的地位。皮质类固醇注射和其他介入性疼痛手术对特定患者常用，但可能仅带来短期获益。基于阿片类药物的药物治疗受到越来越多的审视，部分原因是阿片类药物的已知缺点，包括耐受性、副作用、内分泌系统紊乱和阿片类药物诱导的痛觉过敏。缺乏有效的长期治疗选择为骨科生物制剂提供了机会。骨科生物制剂有望在解决病理本身的同时实现修复和再生。
在当今成本日益受限的国家和全球医疗体系中，成本效益数据在治疗选择中可发挥超常作用。不幸的是，传统方法与再生方法治疗脊柱疼痛的头对头比较并不常见，但可以从宏观角度探讨再生方法是否安全、有效、提供持久结果，以及成本能否与治疗结局相平衡。已有研究表明再生医学可改善脊柱疾病的疼痛症状。直接且低风险的再生方法可以吸引那些原本面临脊柱手术或长期药物治疗的患者，但必须考虑成本。医学中的成本效益是指针对特定结局衡量的成本，例如挽救一条生命的成本。尽管这些术语有时被混用，成本效用是指同时针对定量结局和生活质量衡量的成本，如质量调整生命年指标。成本效用评估在临床决策过程中通常更有帮助。在本叙述性综述中，研究人员按照研究报告的方式报告结果，尽管总体上成本效用评估比单独的成本效益数据更能为医疗体系提供信息。
医学中的成本效益评估具有挑战性，因为很难量化疼痛缓解、功能恢复、患者满意度和生活质量提高的价格。此外，脊柱疼痛的再生方法较新且不断演变；目前没有治疗的“金标准”，也没有关于哪些生物制剂和技术最适合特定适应证的官方指南。因此，在发布更具体的专家共识指南之前，必须在大背景下评估再生医学技术改善脊柱疼痛的安全性、有效性和成本效益。
因此，本叙述性综述旨在帮助解读再生方法治疗背痛相较于传统方法的成本效益，即便当前可用数据有限。
方法
2025年1月13日，在PubMed数据库、Cochrane图书馆和Google Scholar中进行了关键词检索。Google Scholar取前20条结果。分别检索了“regenerative medicine, spinal pain, cost effective”（分别11、1、20篇文章）、“regenerative medicine, spinal pain, cost effectiveness”（1、4、20）、“regenerative medicine, spine, cost effective”（1、20、23）、“regenerative medicine, spine, cost effectiveness”（1、8、20）、“stem cell, spinal pain, cost effectiveness”（0、3、20）、“stem cell, spinal pain, cost effective”（3、9、20）、“orthobiologic, spinal pain, cost effectiveness”（0、2、20）和“orthobiologic, spinal pain, cost effective”（1、2、20）。这些检索共获得230篇文章。存在大量重复，去除重复后共113项。研究人员还纳入了在专业学会上所做的一份报告(n=1)，共114项。
检索的纳入标准为材料为英文且与骨科生物制剂手术相对于脊柱疼痛的成本或成本效益相关。排除未涉及成本的临床试验、专利、社论和病例研究。关于材料成本、生产成本或不直接涉及患者治疗的其他成本因素的文章被排除。检索未使用日期限制，但发表超过五年（截止日期：2020年之前）的文章不用于成本数据，但仍检查其其他相关信息。检索了文章的书目并审阅了相关文章，以及灰色文献。纳入书籍章节、会议论文集和摘要；排除个别病例研究、社论和学位论文。还审阅了在线可获取的会议论文集、共识指南和商业公司的成本信息。
研究人员审阅了这113项条目的摘要，107项被排除，原因是没有成本数据、不包含脊柱手术，或涉及材料成本而非临床成本。专业学会的报告(n=1)没有摘要。剩下6篇文章。这是一篇叙述性而非系统性综述，但仍包含一个模拟PRISMA系统综述图表的图表以更好地说明检索工作。
结果
目前仍没有一线“金标准”的脊柱疼痛处理方法，临床医生只能根据现有指南、现有文献和证据以及自身临床经验和患者偏好做出治疗选择。脊柱护理的再生医学代表了背痛治疗的范式转变，因为它通过潜在的疾病修饰效应解决腰痛的潜在病因，而不仅仅缓解症状。再生方法适合在疾病早期阶段应用。多种生物制剂被广泛使用。美国介入疼痛医师学会(ASIPP)将生物制剂描述为一种更经济且能加速愈合的方法，并指出生物制剂正日益成为标准治疗失败患者的合理替代选择。美国疼痛与神经科学学会(ASPN)发布了基于证据的腰痛介入治疗临床指南，将退行性椎间盘疾病的再生疗法描述为总体安全的，并发症与椎间盘内手术的其他类型相当且不更差。退行性椎间盘疾病再生手术后报告的并发症罕见，但包括背痛、肌肉痉挛和椎间盘炎。其他研究发现，使用MSC治疗脊髓损伤后疼痛未报告严重的治疗相关不良事件。
文献报道中，再生方法治疗脊柱疼痛，特别是椎间盘内PRP和MSC治疗，是安全、有效的，且副作用少而轻微。椎间盘内治疗阳性结果的持久性已在术后五至九年被报道。由于再生医学尚未获批用于治疗脊柱疼痛，成本效益数据稀少且不完整。不存在比较研究，也没有可靠的全国性再生手术成本数据。没有既定的支付方数据，很难了解各种再生手术的实际成本。
美国每年在腰痛上的支出约为900亿美元，使其成为美国医学中治疗费用最高的疾病之一。这900亿美元仅反映诊断和治疗成本，不包括额外100至200亿美元的生产力损失成本。这些是可获得的最佳数据，且至少已过去十年，因此这些成本必须被认为低于当前支出水平。基于这些数据，椎间盘源性腰痛（最常见的形式，约占所有慢性腰痛病例的39%）的治疗即使按保守估计也超过350亿美元。因此，如果再生方法治疗椎间盘源性背痛能够以与传统方法（如开放或微创手术）相比更低的成本提供具有临床意义的疼痛控制、出色的安全性和良好的耐受性，这可能代表着显著的成本节约，且结局相当甚至更优。
脊柱融合和其他开放手术与高昂的前期成本、不良事件、潜在并发症以及邻近节段疾病的风险相关。介入性疼痛手术，如皮质类固醇注射，成本较低，但可能仅提供短期获益且需重复进行。药物治疗前期相对便宜，但需持续服药以维持症状缓解。因此，很难将此类传统手术成本与前期成本高但可能随时间提供长期价值的再生手术直接比较。事实上，再生治疗模式本质上对当前临床范式具有颠覆性，因为它通过单次治疗提供潜在长期获益并可减少或消除对镇痛药的需求。手术方法通常需要长期药物补充以维持镇痛获益。再生医学则可能单次治疗即足够，甚至可能治愈。
虽然这些有前景的潜在获益很重要，但它们挑战了当前成本与获益分析的模式。由于再生方法是新型新兴疗法，监管、法律和报销问题尚未明确，国家和区域医疗体系之间的差异可能意味着脊柱疼痛的再生医学将在某些人群中更早可及。目前，再生医学总体主要在北美(53%)、欧洲包括以色列(26%)和亚洲(16%)使用，其他地区报告使用率极低。这意味着成本效益数据必须通过国家或区域视角来看待。该领域产品演变迅速，进一步增加了给定患者最佳方法的差异。
缺乏美国食品药品监督管理局(FDA)批准意味着美国的再生手术通常是自费支付，其有限可用性可能导致价格较高。缺乏报销数据导致关于成本的可靠真实世界信息匮乏。在一项对100名报告执行再生手术的医生的调查中，来自自体骨髓的MSC比PRP手术更昂贵，这符合预期。2010年至2011年较旧数据并于2016年文章中发表的研究报告了2,571名因各种肌肉骨骼疾病接受PRP注射的患者的账单记录。该研究中，美国每名患者每次PRP治疗的平均收费为每次注射1,755美元。
由于美国的再生手术必须自费支付，一些医疗中心在其网站上公布了定价：明尼阿波利斯的一家诊所宣传干细胞治疗费用在3,500至6,000美元之间；沃斯堡的一家诊所表示骨科用干细胞单次注射为4,500美元，两次注射为5,000美元；而波士顿的一家供应商表示骨科用干细胞治疗费用从1,300美元到8,500美元不等。显然，费用因临床诊断、骨科手术类型、细胞来源方式以及实验室位置而异。这些提供者中的许多在门诊中心提供治疗。
一项基于Medicare数据的回顾性流行病学研究报告称，所有类型肌肉骨骼疼痛的PRP方法显著增加。一项商业行政索赔数据库研究也发现了类似的增长。尽管不专门针对脊柱疼痛治疗，伊朗的一项研究比较了PRP与富血浆生长因子(PRGF)、臭氧和透明质酸(HA)治疗膝骨关节炎相关疼痛，发现PRP是一种具有成本效益的治疗方法。在该研究中，一次关节内注射的费用为臭氧103美元、PRP 319美元、PRGF 328美元、HA 582美元，患者报告这些手术对他们具有很大价值。没有针对脊柱疼痛再生方法的类似研究，且该研究来自伊朗医疗体系，其定价与北美和欧洲明显不同。
再生手术提供了几个提示成本降低的优势：副作用极少且通常没有，恢复时间短，愈合迅速，炎症量减少。一些再生手术可以在门诊进行，如果需要住院，住院时间也可能较短。再生治疗比手术创伤小，术后镇痛不需要阿片类药物，且总体而言患者似乎倾向于这些技术相对于手术的便利性。最近的一次会议详细介绍了再生治疗的成本、疼痛缓解、视觉模拟量表(VAS)疼痛测量和Oswestry功能障碍指数(ODI)变化。
讨论
再生护理中的成本效益挑战
任何开创性技术都存在创新（主要由改善患者结局的愿望驱动）与可负担性之间的自然张力。可负担性超越了医疗体系支付能力和意愿的范畴，还包括研发成本高、监管负担重等上游成本。创新令医生兴奋，但可负担性决定了这些创新能够取得进展的程度。平衡创新与可负担性需要科学严谨性和医学伦理，以便找到将最安全有效的治疗方法带给大多数人的途径。
已知的再生方法治疗脊柱疼痛的优势是显著且持久的，副作用或并发症少。与脊柱疼痛的药物治疗选择相比，再生医学可能具有疾病修饰性和潜在治愈性。较高的前期成本必须与单次手术提供长期结果相权衡。脊柱疼痛再生手术的有限数据以及缺乏再生与手术方法的头对头比较研究使得成本分析困难。
成本效益分析(CEA)是一种比较研究，其中治疗选择的成本根据结局的有效性来衡量。此类分析通常将定量数据（如成本）与定性结果（如疼痛或残疾减轻）进行加权。这种异质性比较使这些研究本质上具有主观性，更不用说复杂性。即使评估定量变量也可能具有挑战性，因为干预的成本必须被定义并在治疗和医疗体系中一致应用。理想情况下，这些成本应同时捕获直接成本（手术成本、影像学检查、住院、药物）和间接成本（生产力损失）。较不有形的成本，如疼痛、痛苦和残疾，必须客观量化。结局可以通过多种方式衡量，包括疼痛和功能评分、获得的生命年、质量调整生命年(QALYs)和疾病减少。总体而言，成本效益比是干预成本除以结局获益。
再生手术减轻脊柱疼痛的一个主要挑战是这些手术未经FDA批准，因此成本数据不统一且可能并不总能获得用于研究。数据可用性是许多CEA研究的重要不足，特别是对于再生脊柱手术。此外，通常难以充分说明诸如更好地参与日常活动的能力等因素，这对患者可能非常有意义，但在临床环境中可能被忽视。更多且可靠的再生手术减轻脊柱疼痛数据可能允许进行更多更 robust 的CEA研究，进而为医疗体系提供重要信息。
再生医学在治疗脊柱疼痛中的作用在老龄化社会（如美国、日本和西欧国家）中具有特殊价值，这些国家腰痛患者的数量可能增加。腰痛可能影响多达75%的老年人口。再生方法可能特别适合这一老年人群，因为他们更可能患有合并症和多药治疗，这两者都可能使传统手术和药物干预复杂化或受限。
疼痛管理中的再生医学
介入性疼痛指南承认再生医学（包括PRP和MSC）是不断发展的疼痛治疗景观的一部分，尽管由于高质量证据有限，建议仍基于共识。来自指南级别综合的证据表明，椎间盘内生物治疗得到证据支持，尽管研究质量存在差异，但具有中等临床推荐级别。系统荟萃分析数据还表明，MSC治疗可降低疼痛评分并增强功能状态，支持其作为传统基于症状的疼痛管理策略替代方案的作用。
在疼痛管理背景下，再生医学的临床改善是相关的，因为治疗选择通常受疗效驱动，也受有效性持久性以及与重复手术和慢性药物治疗相关的成本负担驱动。通过强调再生医学能够作为疼痛医学传统方法的辅助或替代治疗，可以更全面地理解治疗患者的成本负担。
长期观察数据还表明，椎间盘内MSC治疗可在多年内改善疼痛和功能，这减少了对重复介入性疼痛手术的依赖。可行性和临床结局数据还表明，基于MSC的干预措施有助于减少镇痛药使用，包括减少药物依赖，以及改善重返工作结局。在各种慢性非癌性疼痛疾病中，例如，PRP注射与安慰剂相比疼痛评分有统计学显著降低，比较分析还显示PRP在某些疼痛疾病中比传统皮质类固醇提供更好的疼痛缓解，这支持再生医学相对于传统基于注射的疼痛疗法可作为更长作用的疼痛缓解手段。
再生医学的持久性和利用是疼痛医学成本效益考虑的核心，因为重复注射或慢性药物使用等干预措施会增加长期医疗支出。相应地，能够减少手术频率或延缓疾病进展的治疗方法，即便初始手术成本较高，也可能对整体医疗成本负担具有重要意义。
再生方法正成为当前治疗潜在辅助或替代方法。在此框架内，再生医学是一种基于价值的干预措施，其作用应根据已建立的疼痛护理路径中的临床持久性和医疗利用成本来评估。
证据差距与未来研究方向
缺乏头对头比较研究是分析再生方法治疗脊柱疼痛有效性的一个缺陷。很难说明特定生物制品或某种手术方法是否更适合特定病情的患者。缺乏基于证据的指南，文献中也少有可供医生指导治疗选择的内容。鉴于腰痛的日益加重的社会负担，再生方法前景广阔，进一步研究迫切需要。
脊柱疼痛再生治疗领域存在几个开放性问题。虽然有临床证据支持这些手术的安全性和有效性，但该证据体系可以通过更多比较试验来扩展，从而更好地了解再生治疗的最适当用途。这些手术相对较新，更多长期数据将有所帮助。最后，额外的成本效益分析和成本效用指标将有助于临床医生、医疗体系和支付方确定再生方法治疗脊柱疼痛相对于现有治疗方式的适当角色。
虽然没有针对特定类型背痛患者随机接受传统与再生方法治疗的成本比较研究，但VAST试验招募了218名因单节段或双节段退行性椎间盘疾病导致慢性腰痛的患者；患者被随机盲法接受活椎间盘同种异体移植物或生理盐水的椎间盘内注射，然后交叉到非手术管理组继续治疗。在6个月和12个月时，两组在疼痛和残疾评分方面均实现了具有临床意义的改善。将反应定义为Oswestry功能障碍指数降低≥15分，在12个月时，同种异体移植物组可标记为反应者的患者显著多于生理盐水组（76.5%对比56.7%，p=0.03）。
本调查存在若干局限性。当前文献体系需要叙述性而非系统性综述，且关于脊柱疼痛再生医学治疗成本的规模大、质量高的研究很少。方法、物质和患者人群异质性高，因此不可能断言一项研究的结果可推广到更广泛的人群或更宽的适应证。由于再生医学控制脊柱疼痛在许多地区尚未获批，成本数据基本不完整，并可能具有潜在误导性，因为价格可能受可用性或其他因素驱动，且可能无法反映这些手术获批或更广泛可用后的成本。医疗中心之间缺乏统一性意味着成本数据会有所不同并可能使结果产生偏差。研究主题选择较窄，限制了结果。
因此，任何成本效益评估都必须在这些局限性的背景下看待。尽管如此，很明显再生方法治疗肌肉骨骼疾病（包括脊柱疼痛）在潜在疗效和疼痛改善方面前景广阔。在这方面，再生方法可能在未来几年极大地改善患有腰痛及各种其他神经和肌肉骨骼疾病患者的临床护理。
结论
脊柱疼痛的再生治疗代表了腰痛治疗的潜在进展，腰痛是一种常见且治疗具有挑战性的疾病。使用PRP、MSC和其他生物制剂的再生方法可在疾病早期使用，并可能具有疾病修饰特性。迄今为止的研究有限且规模小，但显示出巨大前景，再生医学可能成为某些类型腰痛的有效治疗方法，提供持久结果且副作用极少。成本效益研究，特别是比较研究，很少，但表明这些手术可能以合理成本提供重要获益。对这些成本的分析可能需要更长期的评估，允许前期高成本和持久临床获益，从而产生最佳的长期获益。再生医学有潜力成为解决腰痛这一古老问题的新方法。
