儿童发热相关不适的定义：一项国际德尔菲共识

《European Journal of Pediatrics》：Defining fever-related discomfort in children: an international Delphi consensus

　　

摘要翻译：

发热是儿童期最常见的症状之一，也是就医的常见原因。当前指南推荐仅在存在不适时治疗发热。然而，发热相关不适的概念在临床实践和研究中仍缺乏明确界定，且应用不一致。研究人员旨在制定基于专家共识的定义以及用于评估和管理发热儿童不适的实用性临床框架。研究人员开展了一项国际改良德尔菲共识，以制定儿童发热相关不适的操作性定义和实用性临床框架。国际指导委员会制定了初始陈述，由来自高收入国家的七名国际专家通过三轮迭代在线德尔菲轮次进行评估。采用5点李克特量表评估同意程度，共识预先定义为≥75%的同意率。专家反馈用于在各轮次之间完善陈述。专家组达成共识：发热相关不适是一个包含行为、情绪和功能指标的多维构念。研究制定了一套信号灯系统，将不适严重程度分层为：绿灯（无需干预）、黄灯（逐例干预）和红灯（始终需要干预）三类。每一类均确定了关键临床指标。该框架被认为适用于儿科各年龄组和不同医疗环境，并推荐对患有慢性疾病或处于重症监护中的儿童进行个体化临床判断。结论：这项国际德尔菲共识提供了定义和评估儿童发热相关不适的初步专家衍生框架。未来研究应在更大、更多样化的人群和医疗环境中评估其可靠性、可行性、文化适用性和临床有效性。已知信息：• 当前儿科指南推荐仅在儿童发热出现不适时进行治疗，而非旨在使体温恢复正常。• 然而，发热相关不适的定义仍不明确，不同研究和指南之间存在显著异质性，目前尚无标准化的临床框架。新信息：• 这项国际德尔菲共识将发热相关不适定义为涉及行为、情绪和功能指标的多维构念。• 制定了一套实用的信号灯系统，以对不适严重程度进行分层并支持跨儿科环境和年龄组的临床决策。

论文解读：儿童发热相关不适的定义与临床评估框架——一项国际德尔菲共识研究

发热是儿童期最常见的疾病症状之一，也是儿科就诊和照护者担忧的主要原因。尽管发热本质上是宿主的生理防御机制，但常伴随明显的不适感。长期以来，发热管理的重点集中在降低体温上，然而当前各项指南已形成共识，强调缓解不适或疼痛应成为首要治疗目标。尽管存在这一范式转变，照护者和医疗专业人员中不恰当的发热管理实践仍然普遍，被称为“发热恐惧症”的现象——即对发热本身的过度焦虑——持续影响临床决策和父母焦虑。对降低体温的持续关注而非关注儿童临床状况，可能导致不必要或不恰当的治疗干预，包括过度使用退热药、物理降温方法甚至抗生素。另一方面，既往研究表明不适可能与发热高度无关，提示两者背后存在部分不同的代谢通路。既往观察性和干预性研究将不适视为一系列广泛的表现，包括疼痛、易激惹、哭闹、寒战和行为改变，而非仅限于体温或疼痛。然而，不适的概念在不同研究和指南中定义不一致，其定义、管理和临床解释存在显著异质性，目前尚无普遍接受的标准定义。由于大多数当前儿科指南推荐仅在存在不适时使用退热药，缺乏共享的定义和评估框架构成了儿科发热管理中的重大空白，并可能阻碍循证临床实践。因此，改善发热相关不适的概念化和临床操作性对于优化治疗决策、减少不必要治疗以及使临床实践与指南推荐保持一致至关重要。为填补这一空白，研究人员开展了一项国际改良德尔菲共识，旨在制定儿童发热相关不适的专家共识定义和实用性临床评估与管理框架。

在研究方法上，研究人员采用改良德尔菲方法，结合文献回顾和专家迭代评估。研究由四名成员组成的指导委员会领导，其中两名来自意大利（G.P.M.和E.C.），两名来自瑞士（S.A.G.L.和M.G.B.）。指导委员会基于先前系统综述的结果起草初始陈述，该综述检索了PubMed、Embase和Cochrane数据库，时间从建库至2023年11月30日，最终纳入14项提供不适定义的研究。参与者为七名具有丰富儿科发热管理经验的医生，均拥有至少15年经验，来自高收入国家（法国F.C.、德国D.M.、新西兰E.T.、西班牙S.M.、荷兰E.D.、英国E.P.、美国J.E.S.）。研究共进行三轮迭代在线德尔菲轮次，时间在2025年3月至7月之间。每轮中，专家以5点李克特量表评分，1–3分需提供自由文本评论。共识预先定义为≥75%的专家选择“同意”或“非常同意”。初始共有20个条目，涵盖概念框架、临床指标、适用性和管理随访等方面。第一轮后引入信号灯系统对不适严重程度进行分层。

研究结果显示，所有专家完成了全部三轮德尔菲。第一轮中20项陈述中有7项达成共识。第二轮重新评估七项陈述，并引入包含九项陈述的信号灯系统。三项陈述需第三轮才达到≥75%同意率，一项陈述未达成共识。专家一致认为，发热相关不适不能由单一体征或症状定义，而应由可能同时或独立出现的多种临床指标共同定义。第一轮评估中，呻吟或痛苦表情的同意率最高（86%），而摄水量或热量减少、寒战或鸡皮疙瘩、疲劳或反应性降低的同意率最低（57%）。鉴于这种变异性，指导委员会在第二轮引入信号灯系统，将指标分为绿灯（无需治疗）、黄灯（逐例考虑治疗）或红灯（需要治疗）。经修改后，第三轮对纳入指标及其分层达成完全共识。所有专家同意采用信号灯系统识别和管理发热相关不适，86%同意至少存在一个黄灯或红灯指标提示可能存在显著不适。专家还同意“幸福感”不应被视为与舒适/不适同义（86%）。疼痛被视为不适的一个组成部分，但不等于不适；局部疼痛应使用经过验证的疼痛量表进行评估，尽管它也可能代表发热相关不适的体征（100%）。该定义被认为适用于儿科各年龄谱（86%），但专家建议对具有显著合并症或处于重症监护中的儿童逐例应用（86%）。专家组还同意该定义可由护士和其他医疗专业人员使用，并适用于医院、门诊和社区环境（均86%）。关于发热本身的定义，世界卫生组织定义（腋温>37.5°C）未获任何专家认可。在后续轮次中，71%同意在评估发热相关不适时不应应用单一温度阈值、测量部位或通用定义，且定义因文献和国家或地方指南而异，但未就发热定义达成共识。最后，86%的专家同意管理应侧重于治疗性而非预防性干预，且应在合理时间范围内对治疗后儿童状况进行重新评估。唯一未达到75%预定同意阈值的陈述涉及发热定义，这反映了国际指南之间的显著异质性。

在讨论部分，研究指出该德尔菲共识是首次尝试超越“治疗不适”的笼统原则，提供临床可用的定义和共享框架。信号灯系统借鉴了NICE发热管理指南中类似的方法。绿灯类别包括轻度变化，如食欲或摄水量轻度减少、活动减少或社交互动减少，明确表明这些表现单独存在时可能是发热的生理相关性，而非需要干预的临床显著不适，有助于防止自动使用退热药。黄灯类别涵盖轻至中度不适，需要逐例判断。红灯类别包括所有情况下均需及时处理的症状或体征。专家强调局部疼痛被视为红灯体征，应使用验证量表系统评估，但疼痛不排除在发热相关不适框架之外。总体幸福感与发热相关不适存在概念区分，前者是多维构念，后者是急性短暂临床状况。该框架不能统一应用于所有儿童，慢性疾病和重症监护环境可能改变基线行为和症状表达，需要个体化临床判断。研究局限包括专家人数有限、依赖专家意见而非经验数据、主要面向高资源环境制定等。该国际共识开发了以临床为导向的框架，通过将不适定义为多维构念并引入实用的信号灯系统对症状严重程度分级，超越了传统以体温为中心的发热管理方法，提供了支持临床决策的工具，有望改善照护者与医疗专业人员之间的沟通，减少不适当的退热药使用和发热恐惧症。未来研究需在更大、更多样化的人群和医疗环境中评估其可靠性、可行性、文化适用性和临床有效性。