《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Repeated scoring with the adult appendicitis score improves the sensitivity and the specificity of appendicitis diagnosis in patients with early equivocal signs of appendicitis: a secondary analysis
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摘要
目的
在急性阑尾炎早期阶段使用计算机断层扫描（computed tomography，CT）可能导致过度诊断并使患者不必要地暴露于电离辐射。成人阑尾炎评分（Adult Appendicitis Score，AAS）可用于筛选需要影像学检查的患者。在DI
摘要
目的
在急性阑尾炎早期阶段使用计算机断层扫描（computed tomography，CT）可能导致过度诊断并使患者不必要地暴露于电离辐射。成人阑尾炎评分（Adult Appendicitis Score，AAS）可用于筛选需要影像学检查的患者。在DIAMOND试验中，观察与重复评分减少了影像学检查的需求。研究人员旨在确定AAS的变化值（?AAS）是否能够作为一种诊断工具，更精确地筛选需要影像学检查的患者。
方法
八十八例早期阑尾炎征象不确定的患者参与了DIAMOND试验的观察组。研究人员对这部分患者的数据进行重新分析，并计算观察期间的?AAS。基线AAS、最终AAS以及C反应蛋白变化值（?CRP）被选作参考标准。
结果
共纳入八十三例数据完整的患者进行分析。受试者工作特征曲线下面积（Area Under the Receiver Operating Characteristic，AUROC）值如下：?AAS为0.932（95% CI 0.868–0.996）；基线AAS为0.629（95% CI 0.498–0.760）；最终AAS为0.936（95% CI 0.886–0.987）；?CRP为0.796（95% CI 0.696–0.897）。通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，研究人员确定了阑尾炎低概率（AAS ≤ ?2）、中概率（AAS ?1至0）和高概率（AAS ≥ 1）的阈值。低概率组的阴性预测值与高概率组针对急性阑尾炎的阳性预测值分别为97%和94%。
结论
阑尾炎征象不确定的患者可能受益于短期观察和?AAS的计算，以减少过度诊断和过度影像学暴露。
注册信息
DIAMOND试验于2016年4月13日在ClinicalTrials.gov（NCT02742402）正式注册。
论文解读：基于成人阑尾炎评分动态变化的重复评分策略在早期不确定征象阑尾炎诊断中的应用价值
一、研究背景与目的
急性阑尾炎是全球最常见的腹部急症之一，临床怀疑该病的患者数量庞大。尽管具有典型体征的阑尾炎易于识别，但症状不典型的病例往往构成诊断上的最大挑战。历史上，阑尾炎的诊断仅依赖病史和临床检查，对诊断不明的病例常采取观察策略。目前，除病史、临床检查和炎症标志物外，腹部影像学检查已被常规应用。2010年，Raja等人研究指出，对疑似阑尾炎患者常规使用计算机断层扫描（computed tomography，CT）可将阴性阑尾切除率从23.0%降至1.7%。然而，考虑到电离辐射的已知不良效应、影像学服务可及性有限以及阑尾炎过度诊断的风险，广泛使用CT并不被推荐。临床实践中，观察应作为影像学检查的替代管理方案之一。针对观察期间炎症标志物与临床症状的动态变化，目前相关研究较少。一项纳入420例患者的观察性研究显示，在中位6小时的观察后，急性阑尾炎患者的炎症反应保持升高或继续上升，而非阑尾炎患者的炎症反应则有所下降。
多种评分系统已被引入以提高急性阑尾炎的诊断准确性，主要目的在于避免过度治疗。这些模型综合病史、症状、临床体征和实验室检查结果进行赋分，从而将患者划分为不同风险组别。成人阑尾炎评分（Adult Appendicitis Score，AAS）将患者分为急性阑尾炎低风险、中风险和高风险三组。中风险组患者通常需要影像学检查以确诊，而高分组患者可直接安排手术，无需进一步检查。研究团队在DIAMOND试验中已证实，对AAS中风险组患者进行6至8小时的观察是安全有效的。该试验将患者随机分为影像检查组与观察组，观察方案减少了影像学检查和阑尾炎手术的需求，发现15%的患者为自发缓解性阑尾炎无需任何治疗，同时55%的患者可在无需腹部影像学检查的情况下完成管理，且该观察方案未增加复杂性阑尾炎或阴性阑尾切除术的发生率。然而，关于AAS随时间变化的诊断效能此前尚无报道。本研究的目的是探索观察期间AAS的变化（?AAS）是否可作为管理早期不确定征象阑尾炎患者的有效工具，并进一步减少诊断性影像检查的需求。该研究发表于《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》。
二、研究方法概述
本研究是基于DIAMOND试验观察组数据的二次分析。DIAMOND试验为前瞻性随机对照试验，于2016年5月3日至2020年3月9日期间在赫尔辛基大学医院开展，并通过了机构审查委员会和医院伦理委员会的批准。研究依据STARD声明进行报告。纳入标准为年龄18岁及以上、临床怀疑急性阑尾炎且AAS处于中风险组（分值11–15）、症状持续时间小于24小时、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平低于100 mg/l的患者。排除标准包括妊娠、24小时内使用抗生素、怀疑其他需紧急干预的疾病、既往参加过本研究及未签署知情同意书。观察组患者在6至8小时后重复进行临床评估和实验室检查，并重新计算AAS。数据分析包括绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线、计算曲线下面积（Area Under the Receiver Operating Characteristic，AUROC）、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及诊断优势比，并采用McNemar检验评估新风险分组相比试验实际影像检查率能否显著减少影像需求。统计分析使用SPSS? 29版本（IBM，Armonk，NY，USA）完成。
三、主要研究结果
（一）患者临床特征与总体管理结果
DIAMOND试验观察组共88例患者接受了分配的干预措施。本研究排除4例因方案偏离导致最终AAS未记录的患者，另排除1例经放射学诊断但接受非手术治疗的阑尾炎患者，最终83例患者纳入分析。患者中位年龄为29岁（四分位距25–38），43例（52%）为女性。25例（30%）患者最终AAS达到16分及以上，在未行影像学检查的条件下直接手术，全部经病理证实为阑尾炎，其中2例为复杂性阑尾炎。31例（37%）患者重评分后接受腹部影像学检查，其中24例接受阑尾炎手术，1例为阴性阑尾切除术。27例（33%）患者未行影像学检查即出院，30天内无因阑尾炎复诊病例。最终48例（58%）患者经组织学确诊为阑尾炎。
（二）诊断效能比较
ROC曲线分析显示，?AAS与最终AAS在急性阑尾炎诊断方面表现优异，AUROC值分别为0.932（95% CI 0.868–0.996）和0.936（95% CI 0.886–0.987），均显著优于基线AAS（0.629，95% CI 0.498–0.760）和?CRP（0.796，95% CI 0.696–0.897）。这表明重复评分的动态变化值具有较高的诊断鉴别能力，而单次基线评分的诊断价值有限，CRP变化值的诊断准确性也明显劣于?AAS。
（三）风险分层阈值与诊断指标
通过ROC曲线确定?AAS的两个截断值：?AAS ≥ ?1和?AAS ≥ 1。据此将患者分为三个概率组：低概率组（?AAS ≤ ?2）、中概率组（?AAS ?1至0）和高概率组（?AAS ≥ 1）。低概率组共29例（35%），仅1例（3%）确诊为急性阑尾炎；中概率组18例（22%），其中13例（72%）为急性阑尾炎；高概率组36例（43%），其中34例（94%）为急性阑尾炎。低概率组中排除急性阑尾炎的阴性预测值为97%，高概率组中确认急性阑尾炎的阳性预测值为94%。参考标准的最佳截断值分别为基线AAS ≥ 14、最终AAS ≥ 16、?CRP ≥ 9。
（四）影像学需求减少
基于?AAS分组策略，仅18例（22%）中概率组患者可能从影像学检查中获益。相比之下，试验中实际按方案行影像检查的患者为31例（37%），差异具有统计学意义（p < 0.001），表明应用?AAS风险分组可显著降低影像学需求。
四、讨论与结论总结
研究结果表明，在阑尾炎征象不确定患者的观察期间，炎症反应和临床体征会发生动态演变，导致AAS随之变化。重复评分使?AAS可作为诊断工具。与基线AAS相比，观察期间的?AAS具有显著更高的诊断准确性和总体灵敏度。阑尾炎患者的CRP水平呈上升趋势，但CRP变化的诊断准确性明显低于?AAS。在DIAMOND试验中，基于AAS的观察方案与常规影像检查相比已显著降低了影像诊断需求，而采用?AAS替代预设的16分截断值，可进一步减少影像检查的必要性。将患者分为三个概率组后，低概率组漏诊阑尾炎的风险及高概率组阴性阑尾切除的风险均较小，因此这两组患者难以从影像学检查中获益，影像检查率可因此大幅降低。这一分类方法能加速观察后的临床决策、释放急诊科影像资源，并降低CT电离辐射相关的致癌风险。CT的广泛应用导致无并发症阑尾炎的过度检出，因为CT无法区分自发缓解性阑尾炎与穿孔性阑尾炎，从而造成阑尾炎过度诊断。观察和避免过早影像学检查有助于识别自发缓解的患者，新分类可进一步减少过度影像检查带来的过度治疗。DIAMOND试验及更新的PERFECT试验均表明，观察或延迟手术不会增加穿孔率或术后并发症，因此短时观察是早期影像学检查的安全替代方案。AAS中风险组约占全部疑似阑尾炎患者的39%，而基于?AAS的新分类可将需要影像学检查的疑似患者总体比例大幅降低。本研究存在一定局限性：仅纳入症状持续时间小于24小时且CRP低于100 mg/l的患者，观察组样本量较小，结果需在更广泛、前瞻性且纳入标准较为宽松的研究中加以验证。
研究结论：对于AAS中风险组的阑尾炎患者，经过6至8小时观察后的重复AAS评分是影像学检查的一种可靠且可行的替代方案。AAS的变化值（?AAS）可作为诊断工具，从而减少影像学检查需求并简化急性阑尾炎患者的临床决策过程。
