开放性生长板患者胫股关节脱位后的长期患者报告结局与生活质量：来自一家一级创伤中心的回顾性病例系列研究

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Long-term patient-reported outcomes and quality of life after tibiofemoral knee dislocations in patients with open growth plates: a retrospective case series from a Level 1 trauma center

　　

摘要翻译：

背景：儿童和青少年的胫股关节脱位罕见，治疗指南主要基于成人数据和算法。本病例系列研究纳入了四名儿童和青少年患者，旨在为有限的文献增添数据，并强调诊断、治疗和患者报告结局的关键方面。

方法：研究人员开展了一项回顾性-前瞻性单中心病例系列研究，研究对象为2017年至2019年间在一家一级创伤中心接受治疗的胫股关节脱位患儿及青少年患者（年龄<18岁，生长板开放）。研究人员回顾了临床、影像学和术中数据。此外，研究人员使用KOOS、IKDC和EQ-5D-5L评估了涵盖功能恢复和健康相关生活质量两方面的长期患者报告结局。

结果：本病例系列研究共纳入四名患者（2名男性，2名女性），年龄介于12至16岁之间。平均随访时间为7.3年（范围6至8年）。所有患者均为Schenck III-L型脱位。早期MRI和血管成像发现了频繁的伴随损伤，如半月板和软骨损伤、撕脱性骨折，其中一例出现腓神经损伤。四例中有两例采用了分期手术策略。根据可获得的临床和影像学随访，未观察到生长障碍或畸形。功能结局从中等至优秀不等（KOOS：59–92%，IKDC：62–100%），而EQ-5D-5L衍生的TTO效用值范围为0.36至1.00，尽管三名患者身体恢复良好，但仍报告存在持续的心理困扰。

结论：儿童胫股关节脱位可发生于高能量和低能量创伤后，需要及时、个体化的处理。针对骨骼成熟度定制的分期重建似乎安全有效，在长期随访中可获得良好的功能结局且无生长障碍。然而，良好的KOOS和IKDC评分并未统一对应于等效的健康相关生活质量，四名患者中有三名报告了与损伤相关的持续心理负担。因此，应将常规心理社会筛查和支持纳入儿童患者严重膝关节损伤后的长期随访中。

临床试验编号：不适用。

论文解读：儿童与青少年胫股关节脱位（tibiofemoral dislocation）是一种罕见的骨科损伤，若未及时识别和恰当处理，可能造成毁灭性后果。目前该类损伤的平均发病年龄约为32岁，占所有关节脱位的比例不足0.5%。在生长板（growth plate）开放的儿童患者中，其发生率被认为较成人更为罕见。尤其被归类为Schenck III型及以上的复杂胫股关节脱位在儿童中极为少见，但对长期关节功能和稳定性可能产生重大影响。由于涉及儿童的纵向研究和高证据等级研究匮乏，当前治疗方法主要借鉴成人文献以及零星的儿童和青少年病例报告与病例系列。然而，这些报告通常未按Schenck分型等损伤亚组提供结局数据，限制了对结果进行细致比较。此外，由于发育期骨骼的生长板生物力学抵抗力可能低于膝关节韧带，创伤力可能优先通过骨骺板传递，导致骨折-脱位模式而非单纯韧带损伤，这与骨骼成熟个体中常见的情况不同。因此，深入理解儿童患者中这些罕见但严重损伤的独特流行病学、损伤机制、临床表现和潜在并发症，对于准确诊断和有效治疗至关重要，同时也能帮助临床医生更好地预判功能结局、长期生活质量及总体负担。在这一背景下，研究人员报告了四名年龄介于12至16岁、发生胫股关节脱位的儿童患者病例系列，旨在为这一罕见但具有临床意义的患者群体提供关于临床特征、治疗方法、患者报告结局及健康相关生活质量方面的有价值数据。

研究人员在一家一级创伤中心开展了一项回顾性-前瞻性单中心研究，纳入2017年至2019年间所有年龄小于18岁、生长板开放且接受膝关节脱位Schenck III型或以上损伤治疗的患者。研究期间未发现符合纳入标准的Schenck III-M型、IV型或V型损伤，最终队列仅包含Schenck III-L型脱位。研究遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版的伦理标准，并获得机构审查委员会（莱比锡大学伦理委员会，参考编号108/21-ek）的批准。临床和人口统计学数据从电子病历中获取，包括损伤机制、伴随损伤、治疗策略和并发症。所有患者均接受标准化初始评估，包括临床检查和影像学检查。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）用于评估关节内和软组织损伤，血管状态在临床需要时通过多普勒超声和/或CT血管造影评估。治疗决策根据患者年龄、骨骼成熟度、损伤模式和伴随损伤进行个体化制定。对于严重软组织损伤、神经血管受损、需要外固定或额外手术（如半月板根部修复）的患者，采用分期手术策略；无上述因素者则酌情进行单期手术。由于所有患者生长板均开放，手术技术在不影响解剖可行性的前提下尽量减小对骨骺的侵犯，例如采用骨骺或骨骺外固定以及基于软组织的修复技术。术后康复根据损伤模式和手术方式进行个体化安排。在前瞻性随访中，所有患者及其法定监护人签署书面知情同意书。患者在治疗后按既定时间点接受标准化随访评估，包括临床和影像学检查。在本研究进行时，研究人员通过电话重新联系所有患者，采用结构化访谈获取患者报告结局指标（patient-reported outcome measures, PROMs）。结局评估工具包括国际膝关节文献委员会评分（International Knee Documentation Committee score, IKDC）、膝关节损伤与骨关节炎结局评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS）和欧洲五维健康量表（EuroQol five-dimension questionnaire, EQ-5D-5L）。EQ-5D-5L描述系统转换为单一效用指数（Time Trade-Off, TTO），范围从0（等同于死亡的健康状态）到1（完全健康）。在结局评估时，所有患者均已达到法定成年年龄，因此未使用儿童特异性或年龄适应性问卷。鉴于该病极为罕见且样本量小（n=4），研究人员仅采用描述性统计，结果以个体数值和范围呈现，未进行推断性统计分析。

研究结果显示，共纳入四名患者（2名男性，2名女性），年龄分别为12、14、15和16岁，平均损伤年龄14.3岁，平均体重指数（body mass index, BMI）为31.9 kg/m²。所有患者均为Schenck III-L型膝关节脱位。诊断性检查包括常规X线、MRI、血管诊断（频谱多普勒超声或血管造影）和术中稳定性测试。四例患者的个体随访时间分别为8、8、7和6年。在中期临床和影像学随访中，无患者出现生长障碍、成角畸形或临床肌力不对称。病例1为12岁男性（BMI 35.5 kg/m²），因运动相关跌倒导致Schenck III型外侧脱位，损伤包括前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）、后交叉韧带（posterior cruciate ligament, PCL）和基于腓骨的膝外侧副韧带（lateral collateral ligament, LCL）复合体完全断裂，以及股二头肌腱从腓骨头撕脱，同时存在腓总神经牵拉损伤。手术采用单期策略，先行关节镜下ACL和PCL一期修复，再进行LCL复合体开放解剖重建和股二头肌腱再附着。术后因神经恢复不足，行腓肠神经间置移植的二期显微重建。8年后患者总KOOS评分为69%，IKDC为63%，虽报告日常和运动活动中膝关节功能和疼痛水平满意，但存在显著心理负担，EQ-5D-5L衍生的TTO效用值为0.36，表明健康相关生活质量显著降低，与良好的膝关节特异性功能评分不成比例。病例2为14岁女性（BMI 28.0 kg/m²），因站在不稳定沙地上时发生低速扭转机制损伤，诊断为Schenck III型外侧脱位，ACL、PCL和腓骨侧LCL复合体断裂，另见背侧关节囊撕脱和股骨内侧髁压缩骨折。治疗采用单期手术，包括ACL和PCL韧带加强（ligament bracing）及LCL复合体开放解剖重建。损伤至首期手术间隔12天，因最初在外院就诊后转诊。8年后总KOOS为59%，IKDC为62%，EQ-5D VAS为90%。患者无显著疼痛（KOOS疼痛92%）和日常生活功能受限（KOOS日常生活99%），但KOOS运动/娱乐亚分为0%，表明完全丧失运动和娱乐活动参与，主要源于回避行为，且患者报告损伤造成显著心理负担。TTO效用为0.99，表明总体健康相关生活质量得以保留。病例3为15岁男性（BMI 26.5 kg/m²）在道路交通事故（自行车与拖拉机碰撞）中遭受高能量膝关节损伤，分类为Schenck III型外侧脱位，涉及ACL、PCL和腓骨侧LCL复合体完全断裂，伴股骨内侧髁压缩骨折。采用两阶段手术：首先在外院使用外固定架进行初始稳定，转诊后行关节镜下PCL韧带加强、ACL经骨缝合修复和LCL复合体开放解剖重建。7年后总KOOS为71%，IKDC为68%。患者仅报告轻微疼痛（KOOS疼痛97%）和日常生活受限（KOOS日常生活99%），但运动和娱乐活动存在功能限制，尤其在下蹲和快速变向方面。患者报告显著心理负担，KOOS生活质量亚分为38%。TTO效用为0.89，表明尽管疾病特异性生活质量亚分下降，总体健康相关生活质量仍然保留。病例4为16岁女性（BMI 37.4 kg/m²），从盘腿坐姿站起时发生低速膝关节损伤，分类为Schenck III型外侧脱位，ACL、PCL和腓骨侧LCL复合体完全断裂，伴背侧关节囊撕脱、股二头肌腱腓骨撕脱、股骨内侧髁压缩骨折和内侧半月板根部撕裂。采用两阶段手术：第一阶段恢复外周稳定结构，包括关节镜下内侧半月板根部再固定、LCL复合体开放解剖重建和股二头肌腱再附着；约七个月后第二阶段行中心稳定结构重建，包括ACL和PCL重建。6年后总KOOS为92%，IKDC为100%，TTO效用为1.00，EQ-5D VAS为100%，反映完全健康状态，与极佳功能结局一致。

讨论部分指出，本病例系列中所有患者均为Schenck III型外侧脱位，可发生于高能量和低能量创伤机制。两名低能量脱位患者（病例2和病例4）的BMI均处于超重至肥胖范围（分别为28.0和37.4 kg/m2），这与既往证据一致，即肥胖与低能量机制导致多发韧带膝关节损伤的可能性增加相关。标准化早期影像学检查（MRI和血管评估）对所有患者的全面损伤特征描述和手术规划至关重要。观察到的损伤模式主要涉及ACL、PCL和后外侧角结构，常伴半月板或软骨损伤、压缩骨折和关节囊撕脱。本系列中一例出现神经血管并发症，强调了膝关节脱位后系统性腓神经和血管筛查的重要性。治疗方面，四例中两例采用分期手术策略，先进行初始稳定再行延迟韧带重建，该方法在儿童和青少年群体中可行且有效。重要的是，中期临床和影像学随访未发现生长障碍或成角畸形，最终长期随访（最长8年）中无患者报告提示成角畸形或肢体长度差异的主观症状，但未通过重复临床或影像学检查验证。功能结局与现有儿童和青少年多发韧带膝关节损伤文献相符，例如Fanelli等报道25例18岁以下患者联合PCL、ACL和侧副韧带重建后膝关节稳定性良好，55%恢复伤前活动水平；Godin和Lang等报道的青少年队列中，多数损伤由低能量运动创伤引起，几乎所有患者恢复伤前活动水平。然而，本系列与这些研究的直接可比性有限，因为既往队列多以16岁以上患者为主，仅少数骨骼未成熟，且均未按Schenck分类对结局进行分层。本系列据研究人员所知提供了专门针对骨骼未成熟且仅发生Schenck III型脱位患者的最长随访期之一（最长8年）。值得注意的是，本队列中患者主观体验的变异性，尽管KOOS和IKDC评分良好，凸显了功能恢复并不能完全反映这些损伤的影响。纵向分析显示，PROM轨迹不一定平行移动：病例3中KOOS症状评分在早期和最终随访间改善，而KOOS生活质量亚分同期显著恶化，表明需要在延长随访中监测多个结局维度。此外，四例中有三例在功能恢复良好的情况下仍报告持续心理困扰。病例1中最明显，中等KOOS（69%）和IKDC（63%）与TTO效用0.36形成对比，提示膝关节特异性PROM未能捕捉健康相关生活质量的显著下降。病例2中观察到相关但不同的分离现象：总KOOS为59%，TTO效用为0.99，但KOOS运动/娱乐亚分为0%，表明完全丧失运动和娱乐活动参与，亚分水平分析可揭示被总体或全局评分掩盖的临床重要功能缺陷。更广泛的儿科骨科创伤文献中同样描述了创伤后应激、焦虑和自我形象改变等后遗症。总体而言，成功的手术和功能结局并不等同于患者完全康复，应将常规心理筛查和心理社会支持纳入严重膝关节损伤儿童患者的随访方案。

本研究存在多项局限性：样本量小（n=4）和回顾性-前瞻性设计限制结果普适性；缺乏伤前基线数据，电话随访存在回忆偏倚；由于所有患者在结局评估时已达到法定成年年龄，无法使用Pedi-IKDC或KOOS-Child等儿童特异性PROM；心理困扰是通过EQ-5D-5L心理健康维度和非结构化患者叙述识别，而非验证性心理测量工具（如PHQ-9、KADS-11）；未分析同一机构的对照组或成人队列。未来的前瞻性多中心研究需制定针对儿童和青少年胫股关节脱位的年龄特异性诊断和治疗算法，关键未解问题包括：单期与分期重建在骨骼未成熟患者中的功能和心理社会结局比较；期间隔时间如何个体化以平衡软组织愈合与延长关节不稳定和僵硬的风险；一期修复与重建、保护骨骺与经骨骺固定技术在生长保留和机械稳定性方面的优劣；以及应纳入常规随访的验证性心理社会筛查工具。

研究结论：本病例系列研究纳入了四名骨骼未成熟胫股关节脱位患者，扩展了有限的儿童和青少年文献，并提供了Schenck III型损伤最长随访期之一。严重多发韧带损伤可发生于高能量和低能量创伤后，强调无论损伤机制如何均需保持高度警惕。早期标准化影像学和个体化手术重建策略可获得良好功能结局，在最近一次临床和影像学评估中未观察到生长障碍，最长8年随访中无主观畸形报告。值得注意的是，功能恢复并未统一转化为等效的健康相关生活质量：部分患者良好的KOOS和IKDC评分与显著降低的TTO效用值和持续心理困扰并存。这些发现表明，儿童和青少年胫股关节脱位的管理应超越解剖和功能恢复，应将常规心理社会筛查和支持作为长期随访的组成部分。