《Gastric Cancer》：Clinical impact of CT-defined sarcopenia on long-term oncological outcomes in gastric cancer: validation of muscle mass cut-offs established according to EWGSOP recommendations
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摘要
背景：肌少症是胃肠道恶性肿瘤的重要预后因素，但基于CT的定义存在差异。本研究评估了近期发表的基于计算机断层扫描（CT）的骨骼肌指数（SMI）和身高标准化腰大肌厚度（PMTH）截断值，这些截断值依据欧洲老年人肌少症工作组（EWGSOP）的建议，来源于一个
摘要
背景：肌少症是胃肠道恶性肿瘤的重要预后因素，但基于CT的定义存在差异。本研究评估了近期发表的基于计算机断层扫描（CT）的骨骼肌指数（SMI）和身高标准化腰大肌厚度（PMTH）截断值，这些截断值依据欧洲老年人肌少症工作组（EWGSOP）的建议，来源于一个年轻且 presumed健康 的参考人群，应用于接受胃癌手术的患者。
方法：这项回顾性单中心队列研究纳入了2013年至2018年间接受胃癌手术的患者。术前CT用于评估SMI和PMTH。将近期发表的参考截断值与Prado等人（SMI）和Gu等人（PMTH）的既有定义进行比较。总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）分别作为主要和次要终点。
结果：分析了212例具有完整5年随访数据的患者。参考截断值显著区分了OS和RFS（SMI，两者p＜0.001；PMTH，两者p＝0.002），而既有截断值的区分能力较弱或无区分能力。SMI和PMTH均低的患者OS和RFS最差（两者p＜0.001）。SMI和PMTH联合低值在单变量分析中与较差的OS相关（HR 2.57，95% CI 1.54–4.30，p＜0.001），并在多变量分析中保持独立相关（HR 1.83，95% CI 1.01–3.30；p＝0.046）。
结论：近期发表的基于CT的SMI和PMTH参考截断值在胃癌切除术后提供了一致的预后分层，其联合使用可识别长期生存特别差的患者。
论文解读：CT定义的肌少症在胃癌中的预后价值——基于EWGSOP参考截断值的验证研究
一、研究背景与问题
胃癌仍是全球癌症相关死亡的主要原因之一，每年新发病例约100万例，发病率最高的地区包括东亚、东欧和南美。尽管围手术期管理和全身治疗已取得进展，但总生存期（OS）仍有限，且与疾病分期密切相关。I期患者五年生存率约为75%，而IV期患者生存率降至10%以下。手术切除是局限性肿瘤根治性治疗的核心手段，但手术伴随较高的围手术期风险，发病率和死亡率分别为20%-40%和2%-5%。因此，仅依靠传统分期系统不足以充分反映肿瘤生物学特征及患者相关因素对预后的影响。
肌少症已被证实是胃肠道恶性肿瘤的重要独立预后因素，与较差的OS和无复发生存期（RFS）相关。然而，尽管肌少症的临床重要性已被广泛认可，其定义在文献中存在显著异质性。多数研究采用CT测量第三腰椎（L3）水平骨骼肌指数（SMI），但不同研究提出的截断值差异较大，导致各队列间肌少症患病率和预后影响的比较困难。近期，有研究依据欧洲老年人肌少症工作组（EWGSOP）的建议，从年轻、 presumed健康 的高加索参考人群中推导出新的CT-based SMI和身高标准化腰大肌厚度（PMTH）截断值。由于这些阈值独立于肿瘤学结局而建立，需要在临床人群中进行验证。研究人员开展本研究，旨在验证这些参考截断值在接受根治性胃癌切除术患者中的预后分层效能，并与既有截断值（Prado等人提出的SMI和Gu等人提出的PMTH）进行比较。
二、研究设计与技术方法
这是一项回顾性单中心队列研究，纳入了2013年至2018年间在德累斯顿大学医院内脏、胸外科和血管外科接受根治性胃切除术的212例胃腺癌患者，随访期为5年。主要技术方法包括：
1. 基于术前CT图像的骨骼肌面积（SMA）测量：在L3水平使用预训练的nnU-Net（版本2.2.1）分割模型自动分割骨骼肌，由放射科医师目视检查分割掩膜，计算SMI（SMA/身高2，单位cm2/m2）。
2. 腰大肌厚度测量：在脐水平CT图像上测量腰大肌横径，并标准化为身高，计算PMTH（mm/m）。
3. 肌少症分类：使用近期发表的参考截断值（女性SMI＜33.2 cm2/m2，男性＜44.0 cm2/m2；女性PMTH＜15.7 mm/m，男性＜20.2 mm/m）与Prado等人（SMI＜38.5 cm2/m2女性，＜52.4 cm2/m2男性）及Gu等人（PMTH＜16.8 mm/m，不分性别）的既有截断值进行比较。
4. 统计分析：采用Kaplan-Meier法和对数秩检验分析OS和RFS，单变量和多变量Cox比例风险回归分析独立预后因素，并进行竞争风险模型作为探索性分析。
三、研究结果
（一）研究队列特征
最终纳入212例患者，中位年龄69.8岁，女性占31.6%，中位BMI为25.3 kg/m2。53.8%的患者接受新辅助化疗，最常用的方案为FLOT（54.4%）和ECF（24.6%）；31.1%接受辅助化疗。50%的患者为UICC III或IV期，57.1%存在淋巴结转移，R0切除率为88.2%。
（二）肌少症患病率
患病率因定义不同而差异显著。基于Prado等人的SMI截断值，59.5%的患者被归类为肌少症；基于Gu等人的PMTH截断值，23.7%为肌少症。而采用参考截断值时，SMI定义肌少症为18.0%，PMTH定义肌少症为39.9%。
（三）截断值对OS的区分能力
采用Prado等人SMI截断值定义的肌少症仅显示OS较差的非显著趋势（对数秩p=0.073）；而参考SMI截断值显著分离了生存曲线，肌少症患者OS显著更差（p＜0.001）。对于PMTH，Gu等人截断值未能显著区分OS（p=0.129），而参考PMTH截断值显示出显著差异（p=0.002）。
（四）截断值对RFS的区分能力
Prado等人SMI截断值可显著分离RFS（p=0.049），但参考SMI截断值分离更清晰（p＜0.001）。Gu等人PMTH截断值未显著分离RFS（p=0.113），而参考PMTH截断值显著分离了RFS曲线（p=0.002）。
（五）SMI和PMTH联合定义的附加价值
在200例患者中，28例同时由SMI和PMTH定义为肌少症，51例仅PMTH阳性，8例仅SMI阳性，113例两者均为阴性。三水平分类（两者均阳性、单一阳性、两者均阴性）显示OS和RFS均呈阶梯式下降，组间差异显著（两者p＜0.001）。
（六）OS多因素分析
单因素分析中，较高UICC分期（HR 1.95，95% CI 1.63–2.32；p＜0.001）、较低BMI（HR 0.93，95% CI 0.88–0.97；p=0.002）和联合肌少症阳性（HR 2.57，95% CI 1.54–4.30；p＜0.001）与较差OS相关。多因素分析中，较低BMI（HR 0.90，p=0.002）、较高UICC分期（HR 1.93，p＜0.001）和联合肌少症（HR 1.83，95% CI 1.01–3.30；p=0.046）均保持独立关联。
（七）复发模式与竞争风险分析
在原因特异性Cox回归中，联合肌少症与总体复发风险显著升高相关（HR 2.34，95% CI 1.128–4.854；p=0.0225），尤其与腹膜复发（HR 9.116，p=0.004）和血行复发（HR 3.491，p=0.048）相关。但Fine-Gray模型未显示亚分布危险度的显著关联（subdistribution HR 1.737，p=0.146）。
（八）与肌少症相关的基线特征
多因素logistic回归显示，肌少症与年龄较大（adjusted OR 2.808，p=0.002）、肿瘤分期较晚（adjusted OR 3.883，p＜0.001）独立相关，较高BMI则呈反向关联（adjusted OR 0.389，p=0.003）。
（九）术后结局
肌少症与总体术后并发症或主要并发症无一致关联，仅在个别定义下与呼吸功能不全或肺炎存在显著关联。住院时间在PMTH定义的肌少症中显著延长。
四、讨论与结论
讨论部分指出，肌少症定义为预后标志物已得到广泛认可，但不同截断值导致患病率和预后判断差异显著。参考截断值源自年轻健康参考人群，依据EWGSOP建议以性别特异性均值下方2个标准差界定，而Prado等人截断值基于结局优化分层，Gu等人截断值则通过ROC曲线预测SMI定义肌少症，这些方法学差异解释了患病率的不同。本研究中，参考截断值在OS和RFS方面提供了一致的预后分层，且联合SMI和PMTH能够识别预后最差的患者。多因素分析证实联合肌少症是OS的独立不良预后因素。竞争风险模型提示肌少症对复发动态的影响在存活且无复发的患者中更为明显。研究局限性包括单中心回顾性设计、缺乏肌肉力量和功能参数、未记录ECOG/WHO体能状态、辅助治疗信息不完整及未进行多重检验校正。尽管如此，研究结果支持参考截断值在胃癌中的临床相关性，如果外部验证成功，这些阈值有助于标准化风险分层并识别可能受益于营养和围手术期支持干预的患者。
研究结论：依据EWGSOP建议从健康参考人群推导的CT-based肌少症截断值在接受胃癌手术的患者中提供了一致的预后分层。尽管Prado等人提出的SMI截断值也显示出对RFS的预后相关性，但参考截断值在本队列中显示了跨生存终点最一致的模式。SMI和PMTH的联合评估识别了长期结局最差的患者，并在多变量分析中保持与较差总生存期的独立关联。这些发现支持对参考截断值进行进一步外部验证。
