《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》：Impact of preoperative nutritional status on longitudinal changes in pulmonary function and prognosis after lung cancer surgery
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目的：术前营养状态是肺癌手术已知的预后因素。然而，其对术后肺功能随时间变化的影响尚不清楚。本研究评估了术前营养状态与治愈性切除术后纵向呼吸变化及结局之间的关联。方法：研究人员对2020年1月至2024年12月期间接受非小细胞肺癌切除术的患者进行了前瞻性分析。根
目的：术前营养状态是肺癌手术已知的预后因素。然而，其对术后肺功能随时间变化的影响尚不清楚。本研究评估了术前营养状态与治愈性切除术后纵向呼吸变化及结局之间的关联。方法：研究人员对2020年1月至2024年12月期间接受非小细胞肺癌切除术的患者进行了前瞻性分析。根据预后营养指数（PNI）将患者分为营养正常组（PNI ≥ 50）和营养不良组（PNI < 50）。在术前及术后6个月和12个月评估肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1.0）和一氧化碳弥散量（%DLco）。研究人员按营养状态比较了肺叶切除术与亚肺叶切除术之间的变化。分析了总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）。结果：在551例手术患者中，294例被纳入分析。低PNI与显著更差的OS和RFS相关（P < 0.001 和 P = 0.005）。在未调整分析中，接受肺叶切除术的低PNI患者表现出较差的生存结局，然而交互作用分析显示手术方式对PNI预后影响无显著修饰作用。在接受肺叶切除术的患者中，术后FVC恢复因营养状态而异（p = 0.016），而FEV1.0或%DLco未见显著差异。结论：术前低PNI与较差的生存率相关，并可能与肺切除术后肺功能恢复相关。在制定外科治疗计划时，术前营养状态可能与既定的临床和肿瘤学因素一并予以考虑。目的：术前营养状态是肺癌手术已知的预后因素。然而，其对术后肺功能随时间变化的影响尚不清楚。本研究评估了术前营养状态与治愈性切除术后纵向呼吸变化及结局之间的关联。方法：研究人员对2020年1月至2024年12月期间接受非小细胞肺癌切除术的患者进行了前瞻性分析。根据预后营养指数（PNI）将患者分为营养正常组（PNI ≥ 50）和营养不良组（PNI < 50）。在术前及术后6个月和12个月评估肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1.0）和一氧化碳弥散量（%DLco）。研究人员按营养状态比较了肺叶切除术与亚肺叶切除术之间的变化。分析了总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）。结果：在551例手术患者中，294例被纳入分析。低PNI与显著更差的OS和RFS相关（P < 0.001 和 P = 0.005）。在未调整分析中，接受肺叶切除术的低PNI患者表现出较差的生存结局，然而交互作用分析显示手术方式对PNI预后影响无显著修饰作用。在接受肺叶切除术的患者中，术后FVC恢复因营养状态而异（p = 0.016），而FEV1.0或%DLco未见显著差异。结论：术前低PNI与较差的生存率相关，并可能与肺切除术后肺功能恢复相关。在制定外科治疗计划时，术前营养状态可能与既定的临床和肿瘤学因素一并予以考虑。
肺癌手术中术前营养状态对术后肺功能纵向变化及预后影响的研究解读
**研究背景与目的**
肺癌外科治疗领域，术前营养状态已被确认为影响术后长期生存的重要预后因素。既往研究报道了多种反映术前营养和免疫状态的指标，如预后营养指数（PNI）、控制营养状态（CONUT）评分、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）和血小板/淋巴细胞比值（PLR），这些指标与肺癌术后总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）显著相关。低术前营养状态导致的不良预后机制可能涉及免疫功能受损、持续全身性炎症以及生理储备功能下降。另一方面，术后肺功能是决定肺癌术后长期预后的关键因素，传统上被认为是选择手术方式——肺叶切除、肺段切除或其他保留肺组织术式——的主要依据。然而近期大型临床试验（如JCOG0802/WJOG4607L）结果提示，肺段切除与肺叶切除在术后肺功能方面的差异小于预期，表明保留肺实质的益处可能通过呼吸功能以外的机制发挥作用，非呼吸因素如营养状态可能也在长期预后中扮演关键角色。目前仅有少数研究前瞻性地探讨了术前营养状态与术后肺功能纵向变化及长期结局的关系。为此，研究人员开展了本研究，旨在评估术前营养状态（特别是PNI）对肺癌术后呼吸功能的影响，并重新审视营养状态与长期预后的关联，为个体化手术策略制定提供依据。
**研究方法概述**
该研究为单中心前瞻性队列研究，在信州大学医院进行，纳入2020年1月至2024年12月期间接受治愈性肺切除的原发性肺癌患者，排除接受术前化疗和/或放疗者。研究期间共551例患者接受手术，最终294例纳入分析，其中PNI ≥ 50为营养正常组（166例），PNI < 50为营养不良组（128例）。主要研究技术方法包括：术前2个月内进行精密的肺功能检测和薄层胸部CT；术后每3个月随访行胸片和血液检查，并在术后6个月和12个月重复肺功能检测和薄层胸部CT；采用PNI计算公式 [10 × 血清白蛋白(g/dL) + 0.005 × 总淋巴细胞计数(/mm3)] 评估营养状态；统计分析采用双向重复测量方差分析评估纵向肺功能变化，采用Kaplan-Meier曲线和对数秩检验进行生存分析，采用Cox比例风险模型评估PNI与预后关联并纳入交互项分析，采用倾向评分匹配（PSM）以控制选择偏倚，使用多因素线性回归分析探索术后肺功能恢复的独立影响因素。随访中位时间为33.9个月。
**主要研究结果**
**患者选择与特征分析：** 在551例接受根治性肺切除的原发性肺癌患者中，296例同意参与研究，排除2例IV期病例后，最终294例纳入分析。术后6个月有255例、12个月有244例患者获得肺功能检查数据。PNI < 50组患者年龄较大（P = 0.006），组织学类型和%DLco存在显著差异（P = 0.03和P = 0.004），其余基线特征组间无显著差异。值得注意的是，该队列中43.5%的患者被归类为营养不良（PNI < 50），这一高比例凸显了该问题的临床普遍性与重要性。
**按手术方式分层的生存与呼吸功能：** 总体队列中，肺叶切除术组患者的OS和RFS显著差于亚肺叶切除术组（P = 0.005和P = 0.002），但I期患者中两组生存差异无统计学意义。在呼吸功能方面，亚肺叶切除术后FVC、FEV1.0和%DLco在6个月和12个月均较肺叶切除组更好（总体队列P = 0.003、P < 0.001和P = 0.016；I期患者P = 0.01、0.009和0.004）。提示对于早期肺癌，亚肺叶切除在保留肺功能方面具有明显优势。然而，PSM匹配后两组的OS和RFS差异不再显著（P = 0.91和P = 0.35），表明基线特征差异在很大程度上导致了总体队列中观察到的生存差异。
**按营养状态分层的生存分析：** 术前营养状态显著影响生存预后。PNI < 50组患者OS和RFS均显著差于PNI ≥ 50组（P < 0.001和P = 0.005）。按手术方式与营养状态进一步分层，接受肺叶切除术的低PNI患者预后最差，其OS显著差于其他三组（与PNI ≥ 50且亚肺叶切除相比P < 0.001，与PNI ≥ 50且肺叶切除相比P = 0.02，与PNI < 50且亚肺叶切除相比P = 0.04）。但多因素Cox模型中PNI组与手术方式的交互作用分析显示OS（P = 0.74）和RFS（P = 0.99）均无显著交互作用，表明PNI对预后的影响不因肺切除范围不同而显著变化。
**按营养状态分层的呼吸功能纵向变化：** 总体队列中，PNI ≥ 50组FVC和FEV1.0的保留趋势优于PNI < 50组，但差异未达统计学显著性（FVC P = 0.08，FEV1.0 P = 0.20，%DLco P = 0.49）。按手术方式与PNI分层分析显示，接受肺叶切除术且PNI < 50的患者FVC下降幅度最大，显著大于PNI ≥ 50且行肺叶切除术者（P = 0.016）；但FEV1.0和%DLco的组间差异不显著（P = 0.32和P = 0.49）。接受亚肺叶切除术的患者中，不同营养状态组间FVC、FEV1.0和%DLco均无显著差异（P = 0.93、0.47和0.93）。在I期患者中，接受肺叶切除且PNI < 50的患者同样表现出最大的FVC下降（P = 0.027），而亚肺叶切除组无显著差异。多因素线性回归分析显示，手术方式是术后6个月和12个月FVC恢复的独立影响因素（6个月β = ?4.81，P = 0.004；12个月β = ?5.05，P = 0.002），而术前PNI并非独立影响因素（6个月β = 0.47，P = 0.76；12个月β = 1.53，P = 0.3）。
**生存的预测因素分析：** 单因素分析显示，高龄、男性、吸烟史、肺叶切除、开胸手术、病理分期II-III期、非腺癌组织学类型及PNI < 50均为OS的不良预后因素；男性、肺叶切除、开胸手术、病理分期II-III期及非腺癌组织学类型与复发风险显著相关。多因素分析确认，病理分期II-III期（HR 4.615，95% CI 1.468–15.08，P = 0.009）和PNI < 50（HR 3.244，95% CI 1.2–10.16，P = 0.02）是OS的独立不良预测因素；病理分期II-III期（HR 10.13，95% CI 3.890–27.36，P < 0.001）和男性（HR 3.719，95% CI 1.079–13.76，P = 0.037）是RFS的独立不良预测因素。
**术后PNI变化：** 无论术前营养状态或手术方式如何，术后12个月内的PNI水平保持基本稳定。
**讨论与结论**
研究人员在讨论中指出，本研究表明术前营养状态与肺癌术后的长期生存和术后肺功能均存在关联。营养不良患者术后FVC恢复受损，可能反映了潜在的功能脆弱性和生理储备减少，而非单纯手术创伤或短期分解代谢效应所致。由于FVC反映限制性通气能力和整体呼吸肌性能，而非气流受限，其与营养状态的相关性可通过术前营养不良与肌少症、衰弱和骨骼肌储备减少之间的关系得到解释。尽管尚属推测，术后FVC可能作为反映生理储备的综合指标。研究人员还注意到早期肺癌患者即使复发率较低，仍存在持续性FVC受损，结合流行病学证据——FVC下降是心血管疾病和全因死亡率的独立预测因素，提示术后FVC的保留可能通过全身性途径影响长期结局。虽然现有证据尚不支持单纯根据PNI改变手术方式，但术前营养状态应作为既定临床和肿瘤学因素之外的补充考量。该研究存在单中心设计、观察性研究局限、随访期有限等不足，术后营养干预能否改善功能恢复和预后尚待前瞻性验证。研究结论认为，术前营养状态差与肺癌术后较差的生存率相关；接受肺叶切除术且术前营养状态差的患者术后FVC恢复受损更为显著；术后FVC恢复受损可能反映潜在功能脆弱性和生理储备减少；术前营养状态评估有助于识别生理脆弱的患者，并在制定手术计划时与既定的肿瘤学和功能因素一起纳入考量。该论文发表于《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》。
