患者报告的保乳手术、全乳切除术及全乳切除术联合乳房重建术后体象、疼痛与满意度：一项横断面队列研究

《Indian Journal of Surgical Oncology》：Patient-Reported Body Image, Pain, and Satisfaction After Breast-Conserving Surgery, Mastectomy, and Mastectomy With Reconstruction: A Cross-Sectional Cohort Study

　　

摘要

背景：乳腺癌的手术治疗可能影响患者的长期体象、疼痛和满意度，然而手术方式与患者个体因素的相对贡献仍不明确。研究人员评估了接受保乳手术（breast-conserving surgery, BCS）、不伴重建的全乳切除术以及全乳切除术联合乳房重建术后患者报告的相关结局。

方法：在这项横断面队列研究中，230名于2015年至2021年间在以色列某单一三级医疗中心接受治疗的患者被纳入分析，这些患者均在术后平均约4年时完成了一项由研究者自行设计的希伯来语电话问卷调查。体象、疼痛强度、疼痛相关生活质量及满意度的复合评分和条目水平结局均采用多变量回归进行分析，并对人口统计学和临床协变量进行了校正。

结果：与两组全乳切除术相比，保乳手术与更优的校正后积极体象、消极体象及满意度评分相关（积极体象：3.7对比2.8和3.1，总体P = 0.00053；消极体象：2.1对比3.1和2.9，总体P < 0.001；满意度：2.7对比2.2和2.4，总体P = 0.021；分别对应保乳手术、不伴重建的全乳切除术和联合重建的全乳切除术）。校正后疼痛强度（2.3、3.1和1.9；总体P = 0.439）和疼痛相关生活质量评分（1.0、1.9和1.6；总体P = 0.275）在不同手术方式间无显著差异。较高的体质指数（body mass index, BMI）与积极体象结局的较低几率（比值比[odds ratio, OR]，0.91；95%置信区间[confidence interval, CI]，0.86–0.98；P = 0.008）及疼痛持续性较低的几率（OR，0.92；95% CI，0.87–0.98；P = 0.008）相关。年龄每增加10岁，选择乳房重建相对于保乳手术的几率降低（OR，0.50；95% CI，0.31–0.81；P = 0.005），相对于不伴重建的全乳切除术的几率也降低（OR，0.27；95% CI，0.11–0.69；P = 0.010）。

结论：在这一以希伯来语为母语的乳腺癌生存者单中心队列中，手术方式与长期体象及满意度相关，而疼痛结局在校正后与手术范围无明显关联。由于该研究使用了在特定文化背景下由研究者自行设计的问卷，上述发现应谨慎解读，但研究结果支持将患者报告结局纳入乳腺癌手术的共同决策过程。

论文解读

一、研究背景与问题

随着乳腺癌早期诊断和综合治疗水平的不断提高，患者长期生存率显著改善，临床关注重点已逐渐转向肿瘤学结局之外的长期生存质量，其中体象(body image)、症状负担和健康相关生活质量成为乳腺癌生存者管理中的核心议题。外科手术仍是乳腺癌治疗的基础手段，保乳手术(breast-conserving surgery, BCS)、不伴重建的全乳切除术以及全乳切除术联合乳房重建三种术式在长期心理社会结局和躯体症状方面可能存在差异，但相关证据尚不充分。既往研究普遍显示，BCS术后患者的体象和美容满意度优于不伴重建的全乳切除术，乳房重建能在一定程度上减轻全乳切除术对患者心理社会功能的不利影响，但其患者报告结局通常仍与BCS相当或略逊于后者。另一方面，慢性术后疼痛是影响乳腺癌生存者的重要问题，近年研究提示长期疼痛更多受患者个体因素及治疗相关因素影响，而非单纯取决于乳腺手术的范围。此外，乳房重建的选择与人口社会学因素密切相关，其中年龄尤为关键。然而，目前鲜有研究在同一个队列中同时结合复合评分和条目水平的患者报告结局，并系统评估手术方式与患者特征对长期体象、疼痛和满意度的独立贡献。为此，研究人员开展了一项横断面队列研究，采用多变量模型评估三种术式术后长期患者报告的体象、疼痛、疼痛相关生活质量及满意度。该论文发表于《Indian Journal of Surgical Oncology》。




二、研究技术与方法

该研究是一项单中心横断面队列研究，在以色列一所三级医疗中心开展。研究人员通过回顾性数据库检索，确定2015年至2021年间接受BCS、不伴重建全乳切除术或联合重建全乳切除术的18岁及以上女性患者，在术后平均约4年时通过电话联系并邀请其完成一项由研究者自行设计的结构化希伯来语问卷。该问卷涵盖体象、疼痛、疼痛相关生活质量和满意度四个预设领域，具体包括8个体象陈述条目、4个疼痛条目、5个疼痛相关生活质量条目和3个满意度条目。排除标准包括希伯来语不流利、未完成3个及以上问卷条目、病历资料不完整以及术中未使用Patent Blue染料的患者。临床和人口统计学变量从病历中提取，包括年龄、体质指数(body mass index, BMI)、手术类型、腋窝手术方式、宗教、宗教状态、婚姻状况、教育水平及手术至问卷完成时间。复合评分方面，积极体象、消极体象、疼痛相关生活质量和满意度复合评分分别由相应条目构成；疼痛严重程度采用当前术后疼痛评分（1–10分制）单独评估。统计分析使用多变量线性回归、logistic回归和多项回归模型，所有模型均校正年龄、BMI、腋窝手术类型、术后时间、教育水平、婚姻状况、宗教和宗教状态，通过边际标准化估计校正后均值和比例，并采用omnibus检验获取总体P值。




三、研究结果

**患者特征**：队列共纳入230名女性，其中150名(65.2%)接受BCS，35名(15.2%)接受不伴重建的全乳切除术，45名(19.6%)接受联合重建的全乳切除术。总体平均年龄61岁，平均BMI为28 kg/m2，术后至完成问卷的平均间隔约4年。接受乳房重建的女性较其他两组更年轻（平均年龄51.1岁，对比63.1岁和62.5岁），且更常接受腋窝淋巴结清扫(24.4%对比8.0%和17.1%)。教育水平和宗教在不同组间存在差异，BMI和术后时间无显著差异。

**复合结局**：校正人口统计学和临床协变量后，手术方式与积极体象(P = 0.00053)、消极体象(P < 0.001)和满意度(P = 0.021)复合评分显著相关。BCS、不伴重建全乳切除术和联合重建全乳切除术的校正后均分分别为：积极体象3.7、2.8和3.1，消极体象2.1、3.1和2.9，总体满意度2.7、2.2和2.4。接受BCS的女性在校正后体象评分中最为有利且满意度最高，而两个全乳切除术组的体象评分和满意度均较差。相反，校正后疼痛强度和疼痛相关生活质量评分在不同手术方式间无显著差异（疼痛强度：2.3、3.1和1.9，总体P = 0.439；疼痛相关生活质量：1.0、1.9和1.6，总体P = 0.275）。重建组在数值上显示出低于不伴重建组的疼痛强度，但差异较小且无统计学意义。

**条目水平结局**：条目水平分析显示，与两个全乳切除术组相比，BCS组患者对积极体象陈述的认同度更高、对消极体象陈述的认同度更低。例如，“我对自己的身体外观感到满意”条目的校正后均分在BCS、不伴重建和联合重建组分别为3.7、2.8和3.0(总体P = 0.00011)；而“接受乳腺手术后我感觉女性气质下降”的校正后均分分别为2.2、3.0和3.1(总体P < 0.001)。满意度相关条目呈现类似模式：“我对手术结果感到满意”的校正后均分分别为2.7、2.3和2.5(总体P = 0.024)，“手术结果符合我的预期”分别为2.7、2.2和2.4(总体P = 0.0086)。对额外美容手术的意愿在不同组间无显著差异。疼痛相关条目方面，校正后当前疼痛强度评分在各组间无显著差异，疼痛相关生活质量各条目（日常活动、情绪、工作、人际关系和睡眠）亦无组间差异。但术后前3个月疼痛变化和术后第一个月疼痛的报告比例在组间存在差异（均P < 0.05）。

**有利结局的预测因素**：与BCS相比，不伴重建和联合重建的全乳切除术均与较低几率的有利积极体象（OR，0.31；95% CI，0.10–0.97；P = 0.043和OR，0.30；95% CI，0.10–0.85；P = 0.023）、有利消极体象（OR，0.26；95% CI，0.08–0.85；P = 0.026和OR，0.27；95% CI，0.09–0.78；P = 0.015）以及有利总体满意度（OR，0.26；95% CI，0.09–0.79；P = 0.018和OR，0.34；95% CI，0.12–0.95；P = 0.040）相关。较高的BMI与有利积极体象几率降低（OR，0.91；95% CI，0.86–0.98；P = 0.008）和疼痛持续性较低的几率降低（OR，0.92；95% CI，0.87–0.98；P = 0.008）相关。手术方式与有利疼痛强度或疼痛相关生活质量结局无独立关联。

**乳房重建选择的相关因素**：年龄是选择乳房重建的最一致独立相关因素。在多变量logistic回归中，年龄每增加10岁，选择联合重建的全乳切除术相对于BCS的几率降低(OR，0.50；95% CI，0.31–0.81；P = 0.005)，相对于不伴重建的全乳切除术的几率亦降低(OR，0.27；95% CI，0.11–0.69；P = 0.010)。




四、讨论与结论总结

研究结果显示，手术方式与长期体象和满意度独立相关，而疼痛结局更多受患者个体因素而非手术范围影响。BCS术后患者报告的体象和满意度优于两种全乳切除术，乳房重建虽可在一定程度上减轻全乳切除术对体象的不利影响，但未能完全消除与BCS之间的差距，这与既往相关研究一致。未观察到不同手术方式间长期疼痛的显著差异，支持了持续性疼痛由多因素决定的观点，其中BMI可能代表机械性、炎症性和心理社会脆弱性的综合效应。年龄作为乳房重建选择的最强独立相关因素，提示治疗决策不仅受肿瘤学因素影响，还反映患者的个人优先考虑和期望。本研究的优势在于同一队列中同时评估复合和条目水平结局、纳入关键协变量进行多变量校正以及约4年的随访时间。局限性包括单中心横断面设计、研究者自行设计未经验证的问卷、分组样本量不均衡以及缺乏辅助治疗、术后并发症和术前心理社会状态等混杂信息。结论为：在这一以希伯来语为母语的单中心乳腺癌生存者队列中，手术方式与长期体象和满意度相关，而疼痛强度及疼痛相关生活质量与手术范围无显著关联；BCS与最有利的患者报告体象和满意度结局相关，较高BMI与较差的疼痛结局相关。这些发现支持将患者报告结局纳入乳腺癌手术的共同决策和生存期咨询，同时应承认其外推性存在情境限制。