《Infection》：Outcomes and associated risk factors among hospitalisations attributed to invasive group A streptococcal disease in Northern Queensland, Australia: a 21-year population-based data linkage study
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**目的**：侵袭性A族链球菌（invasive group A Streptococcus, iGAS）疾病与显著的发病率和死亡率相关。本研究旨在评估澳大利亚北昆士兰州iGAS感染的结局及其相关危险因素。
**方法**：研究人员开展了一项回顾性队列研究，使
**目的**：侵袭性A族链球菌（invasive group A Streptococcus, iGAS）疾病与显著的发病率和死亡率相关。本研究旨在评估澳大利亚北昆士兰州iGAS感染的结局及其相关危险因素。
**方法**：研究人员开展了一项回顾性队列研究，使用了2000年至2020年的关联住院数据。iGAS病例通过行政健康数据集中的ICD-10-AM诊断代码进行识别。研究人员分析了死亡率和疾病负担，并使用逻辑回归和竞争风险回归评估了不良结局的危险因素。研究人员采用伤残调整生命年（Disability-Adjusted Life Years, DALYs）来量化疾病负担。
**结果**：研究人员在870名个体中识别出共933次iGAS相关住院。该队列的平均年龄为45岁（标准差=24），中位年龄为61岁（四分位距：48–77岁）。住院病死率为5.2%。219名患者（23.5%）需要入住重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）。2.0%的病例发生再入院，3.6%出现复发感染。大多数死亡归因于脓毒症（80%），坏死性筋膜炎（18%）和脓毒性休克（13.3%）也有贡献。在多变量分析中，年龄≥60岁与ICU入住几率较低相关，而女性、非土著身份、较高的社会经济指数（Socio-Economic Indexes for Areas, SEIFA）十分位数、心脏病和肾功能衰竭与ICU入住几率增加相关（p < 0.01）。年龄较大、非土著身份和肾功能衰竭与死亡率增加显著相关（p < 0.01）。DALY总负担为1,375年。
**结论**：iGAS在北昆士兰州造成了沉重的健康负担，其特征为显著的发病率和较高的高级卫生资源利用。高危人群的识别为针对性预防iGAS不良健康结局提供了机会。
**侵袭性A族链球菌疾病住院结局的21年人群队列研究：来自澳大利亚北昆士兰的证据**
**一、研究背景与目的**
A族链球菌（Group A Streptococcus, GAS）作为一种重要的人类病原体，可导致从轻度浅表感染到严重侵袭性疾病在内的多种疾病，被公认为全球前十位感染性死亡原因之一。侵袭性GAS（invasive GAS, iGAS）疾病包括脓毒症、菌血症、菌血症性肺炎、坏死性筋膜炎（necrotising fasciitis, NF）、链球菌中毒性休克综合征（streptococcal toxic shock syndrome, STSS）、化脓性关节炎及严重皮肤和软组织感染（skin and soft tissue infections, SSTIs）等严重表现。全球范围内，iGAS每年估计导致66.3万例病例和16.3万例死亡，多个地区的发病率呈上升趋势。尽管抗菌治疗和支持性护理不断进步，即使在高等收入地区，病死率仍然居高不下。
在澳大利亚，现有证据表明iGAS负担随时间推移不断增加，并呈现显著的地理和人群层面差异。2021年7月1日起，iGAS被列为澳大利亚国家法定报告传染病。澳大利亚不同地区的iGAS发病率差异显著，可能与合并症、社会经济状况和气候的区域差异有关。值得注意的是，土著人群的iGAS发病率不成比例地高于非土著人群，这一差异被认为与慢性健康问题患病率较高以及低社会经济地位、过度拥挤的住房等社会决定因素相关。此外，该疾病在热带气候地区似乎更为普遍，提示环境中可能存在传播因素。
尽管iGAS的公共卫生重要性日益受到重视，但关于严重结局决定因素的证据仍然有限，特别是基于长期人群数据的研究。以往研究主要集中于iGAS感染获得的危险因素，而在人群水平上全面检验疾病严重程度和不良临床结局预测因素的研究较少。本研究旨在利用澳大利亚北昆士兰州一个地区21年的综合医院数据关联，评估iGAS的不良临床结局并识别相关危险因素。该论文发表于《Infection》期刊。
**二、主要技术方法**
本研究为基于人群的回顾性队列研究，数据来源于关联行政健康数据库，涵盖昆士兰医院住院患者数据集、急诊科数据集、死亡登记和澳大利亚协调登记处，共纳入昆士兰州北部五个医院和卫生服务（Hospital and Health Services, HHS）区域。iGAS病例通过ICD-10-AM诊断代码识别。研究人员使用逻辑回归分析ICU入住的决定因素，采用Fine and Gray竞争风险回归模型评估iGAS相关死亡的危险因素，以考虑非iGAS死亡的竞争风险。伤残调整生命年（Disability-Adjusted Life Years, DALYs）通过计算因早死损失的生命年（Years of Life Lost, YLL）和伤残所致生命损失年（Years Lived with Disability, YLD）之和进行估算，YLL采用澳大利亚生命表（2010–2012）计算，YLD则乘以全球疾病负担研究中的残疾权重。研究数据的时间跨度为2000年1月1日至2020年11月。
**三、研究结果**
**（一）队列特征与结局**
在21年研究期间，研究人员在870名患者中记录了933次iGAS相关住院。队列平均年龄为45岁（SD=24），中位年龄61岁（IQR: 48–77岁），年龄范围从不足1岁至93岁。共有45例死亡归因于iGAS，住院病死率（case fatality rate, CFR）为5.2%。7天全因死亡率为3.4%（n=30），30天全因死亡率为6.3%（n=55）。中位住院时长为8天（IQR, 4–16天），219名患者（23.5%）需要入住ICU，儿科（≤18岁）ICU入住率为28.1%（43/153）。ICU护理中位时长为3天（IQR, 1–7天）。共发生19次iGAS相关再入院（2.04%），其中6例在后续入院期间死亡。34名个体（3.6%）经历复发性iGAS感染，其中大多数为男性（64.7%）、土著（82.4%）和50–59岁年龄段（38.2%）。
在临床表现方面，脓毒症是最常记录的临床表现，分别占非土著和土著ICU入住的80.1%和72.8%，占非土著和土著死亡的97.1%和90.9%。坏死性筋膜炎位居第二。骨髓炎在土著ICU入住患者中较非土著更常见，而STSS较为罕见。按死亡原因分析，大多数死亡归因于脓毒症（n=36; 80%），其次为NF（18%）和脓毒性休克（13.3%）。
**（二）ICU入住的决定因素**
单因素和多因素逻辑回归分析显示，年龄超过60岁与较低的ICU入住几率相关（P<0.01），而女性、非土著身份、较高的SEIFA十分位数、心脏病和肾功能衰竭与ICU入住几率增加相关（p<0.01）。所有广义方差膨胀因子（Generalised Variation Inflation Factor, GVIF）值远低于2，表明预测变量之间不存在多重共线性问题。
**（三）iGAS死亡率的竞争风险分析**
研究人员采用Fine and Gray竞争风险回归模型，以非iGAS死亡作为竞争风险，在患者层面评估与iGAS相关死亡相关的因素。单因素分析中，年龄超过60岁（SHR=2.85; 95% CI: 1.59–5.11）、非土著身份（SHR=2.70; 95% CI: 1.37–5.32）、肾功能衰竭（SHR=3.45; 95% CI: 1.78–6.69）和心脏病（SHR=2.21; 95% CI: 1.14–4.28）与较高的iGAS死亡风险显著相关。在调整后的Fine and Gray模型中，年龄≥60岁、非土著身份和肾功能衰竭仍然与死亡率独立相关，而心脏病不再显著（p=0.73）。累积发生率函数（Cumulative Incidence Function, CIF）图显示，在诊断后前200天内，iGAS相关死亡的概率比其他原因死亡增加得更快；此后曲线相交，iGAS相关死亡率趋于平稳，而其他原因死亡持续上升。
**（四）疾病负担**
在研究期间，iGAS相关死亡导致的YLL估计为1,370年，反映了研究人群中显著的过早死亡负担。YLD估计为4.7年，使用源自全球疾病负担（Global Burden of Disease, GBD）研究的残疾权重0.133计算。YLL和YLD合计得出研究期间DALY总负担为1,375年，过早死亡约占iGAS相关总健康损失的99%。
**四、讨论与结论**
本研究表明，在澳大利亚热带地区，严重iGAS疾病造成了相当大的负担，并确定了与不良结局相关的关键人口学和临床危险因素。观察到的CFR（5.2%）略低于既往澳大利亚研究报告的比率（5.6%至13.8%）。整体ICU入住率（23.5%）处于既往报告的范围内（6.1%–52.4%），而儿科ICU入住率（28.1%）低于较新的估计值。在研究的合并症中，肾功能衰竭与ICU入住和死亡率均独立相关。尽管土著患者的合并症患病率较高，但调整测量协变量后，非土著身份仍与ICU入住和死亡率独立相关，这是澳大利亚首个将非土著身份确定为这两个结局独立危险因素的研究。复发性感染在土著人群中更为常见，但非土著身份与更严重的结局相关，这可能表明土著人群经历更频繁但严重程度较低的发作，而非土著患者发作频率较低但疾病更严重。年龄增长与死亡率增加相关，但与ICU入住可能性降低相关，可能反映ICU入住实践的差异。女性与ICU入住独立相关的原因尚不明确。较高SEIFA十分位数与较高ICU入住率之间的关联可能反映这些人群有更多机会进入资源充足的医院和ICU服务。
研究结论指出，iGAS在北昆士兰州造成了沉重的疾病负担，并确定了与严重结局（包括ICU入住和死亡）相关的重要因素。尽管土著患者承受了较高的复发感染和合并症负担，但在调整测量协变量后，非土著身份与ICU入住和死亡风险增加独立相关。这些发现提示，除潜在合并症谱之外的因素可能影响iGAS结局，值得进一步研究。未来纳入微生物学、临床和医疗服务获取数据的研究将有助于更好地理解这些差异背后的机制，并为有针对性的预防和管理策略提供信息。
