《Intensive Care Medicine》：Beyond the ventilator: deploying adjuvant therapies across the course of ARDS
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肺保护性通气仍是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床支持的基石。然而在许多病例中，单靠机械通气不足以减轻有害的患者-呼吸机相互作用、严重气体交换异常或潜在病理生理失调。因此，临床医生常使用附加疗法（统称adjuvants辅助疗法）以支持ARDS患者。在医学中，“
肺保护性通气仍是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床支持的基石。然而在许多病例中，单靠机械通气不足以减轻有害的患者-呼吸机相互作用、严重气体交换异常或潜在病理生理失调。因此，临床医生常使用附加疗法（统称adjuvants辅助疗法）以支持ARDS患者。在医学中，“辅助”指添加至主要治疗以增强疗效的干预；本论文中，辅助疗法指添加至机械肺支持（呼吸机）主要治疗中以增强其减轻肺损伤效能的任何治疗干预。本综述聚焦若干最常用、可补足ARDS机械通气目标的辅助疗法，不讨论替代呼吸支持模式或通气管理策略（含呼气末正压选择、复张 maneuver、体外膜氧合（ECMO）），亦不覆盖针对基础病的特异治疗（如COVID肺炎用baricitinib）。研究人员回顾当前常用辅助疗法范围，依据效用确定性与使用频率分类，并审视辅助疗法在ARDS演进中时机的重要性、不同疗法生理依据、表型导向应用未来机会。当代ARDS认知转变令提问从“辅助疗法是否有效”转向“何种疗法、何种患者、疾病何阶段、达成何生理目标”。
研究背景：肺保护性通气（lung-protective ventilation，低潮气量策略）自ARDS Network 2000年研究以来成为ARDS支持基石，但单纯机械通气常无法消解有害患者-呼吸机不同步、严重低氧与炎症失调，临床亟需辅以非药物或药物干预。既往辅助疗法多被当作难治性低氧的挽救手段，近期指南主张更早期介入以最小化应力/应变并调节免疫失衡。本文发表于《Intensive Care Medicine》，旨在系统梳理辅助疗法证据谱与时机框架，推动从“是否管用”到“谁、何时、为何”的精准部署。
关键技术方法：研究人员采用叙述性综述方法，基于ESICM 2023指南与PROSEVA、ACURASYS、ROSE、FACTT、DEXA-ARDS、RECOVERY等随机对照试验及后续荟萃分析证据，将辅助疗法按“证据强度×使用频度”二维分类；依托ARDS生物学亚表型（hyperinflammatory/hypoinflammatory，Calfee等潜在类别分析）与生理学表型（呼吸力学、可复张性、右室功能）构建时序部署框架（Fig.1/Fig.2概念），不涉及新队列入组与湿实验。
研究结果：
辅助疗法：从证据到实践——研究人员指出辅助疗法历史上是难治低氧抢救策略，现指南推荐疾病早期应用，以减应激/应变并调免疫；按效用确定性及使用频率分类（强证据混合使用、混合证据广泛使用、混合证据混合使用、微证据持续使用）。
强证据混合使用类：
俯卧位通气（prone positioning）——PROSEVA试验显示重度ARDS早期 prolonged（>16 h）俯卧联合低潮气量显著降低病死率；生理获益含跨肺压分布均一化、背侧过张减轻、依赖区复张。真实世界受物流与熟悉度限制采纳不均。
混合证据广泛使用类：
持续神经肌肉阻滞（continuous NMBA）——ACURASYS（中重度持续ARDS，48 h早期NMBA）示生存改善与气压伤减少；ROSE（更早介入、轻镇静高PEEP）无病死率获益，提示通气实践演变削弱叠加效益。现行指南倡短程靶向，用于持续不同步、高驱动、自发呼吸致伤场景，平衡膈肌废用与ICU获得性衰弱。
保守液体管理（conservative fluid management）——FACTT试验示保守策略改善氧合、缩短机械通气与ICU住日，无病死率差；经利尿剂/偶尔肾脏替代减血管外肺水，已成标准支持，嵌入去复苏（de-resuscitation）理念。
混合证据混合使用类：
糖皮质激素（corticosteroids）——早用（尤其中重度）可能缩机械通气时长与ICU住日；COVID肺炎成标准；但剂量、疗程、非特定炎症表型外适用性未定。晚期ARDS证据混杂，Meduri等早期试验存方法学疑，Steinberg等大型试验未复现病死率降但增无呼吸机日。疗效依炎症表型、时机、病原（细菌/COVID/机化性肺炎）、方案而异，属表型依赖而非普效辅助。
微证据持续使用类：
吸入肺血管扩张剂（inhaled pulmonary vasodilators，iNO/epoprostenol）——选择性改善V/Q匹配、降肺血管阻力，氧合短暂改善但无病死率益，肾损风险；或减右室后负荷，指南不荐常规，仍作俯卧/ECMO前桥接抢救。
临床部署框架：研究人员强调现代管理问“哪疗法、哪患者、哪阶段、哪生理靶”；Fig.2给出辅助疗法相对于有创机械通气的优化时序与未来表型精确匹配路径。
未来方向：辅助疗法未来不在单一新药，而在既有疗法精准部署与去采纳无基疗法；生物学（Calfee亚表型）、生理/影像表型（力学、可复张性、驱动、右室、影像）动态再评估优于诊断静态分类。
讨论与结论翻译：当前辅助疗法使用频度未必反映效用确定性。未来辅助疗法或由提升既有疗法部署定义——理解最适应用、时机，并愿弃无强证据疗法。表型进展（生物/生理/影像）可据损伤机制与生理因子识别最益辅助及其时机。动态再评估或重于静态分类。临床继续平衡证据、成本、风险与生理抢救。辅助疗法不应视为逆转运重度低氧的最后挽救，而应作肺保护大策略内靶向工具。随ARDS异质性认知演进，超越呼吸机之辅助疗法应用亦须演进。终局：ARDS研究与管理未来在于对的患者、对的时机选对辅助疗法(s)。
