《International Journal of Clinical Pharmacy》：A qualitative analysis to identify implementation strategies for a deprescribing clinical practice guideline using the CFIR-ERIC Matching Tool: perspectives from consumers and professional stakeholders
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摘要
引言
处方精简是指在药物危害大于获益或不再需要时，有计划地停用或减少药物剂量。2025年9月《老年人处方精简临床实践指南》发布后，支持其纳入常规实践是至关重要的下一步。
目的
本研究旨在识别基于利益相关者感知障碍的实施策略，以支持处方精简
摘要
引言
处方精简是指在药物危害大于获益或不再需要时，有计划地停用或减少药物剂量。2025年9月《老年人处方精简临床实践指南》发布后，支持其纳入常规实践是至关重要的下一步。
目的
本研究旨在识别基于利益相关者感知障碍的实施策略，以支持处方精简指南的实施。
方法
对指南公开咨询期间（2025年4月24日至5月31日）收集的开放文本回答进行了定性分析。归纳式主题分析识别了实施障碍，随后将其演绎映射至实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）。相关CFIR构念被输入CFIR-实施变革专家建议（Expert Recommendations for Implementing Change, ERIC）匹配工具，以生成实施策略。策略按累积认可百分比排序，并使用ERIC概念图谱聚类进行分组。
结果
在313名调查 respondents中，248人提供了与实施相关的回答。消费者和专业/政策利益相关者群体共享三个障碍主题。主题1：“知识缺口、信念及处方精简准备度有限”描述了消费者和临床医生的知识差距、对药物使用和处方精简的信念，以及参与处方精简的信心或意愿有限。主题2：“沟通、等级制度或社会影响限制处方精简”描述了沟通缺口、根深蒂固的处方规范、权力失衡以及限制共享决策的社会影响。主题3：“系统级结构与处方精简实践错位”描述了更广泛的医疗系统障碍，包括财务、政策、劳动力、组织和信息相关限制。消费者还强调缺乏以人为中心且可调整的处方精简方法，而专业/政策利益相关者则识别了与药物剂型及指南格式和可用性相关的障碍。障碍主要映射至CFIR内部环境领域。排名最高的实施策略是“识别并培养倡导者”，属于“发展利益相关者相互关系”聚类。
结论
处方精简障碍主要位于内部环境领域。推荐策略强调利益相关者参与和本地倡导者，支持本地主导、基于关系的实施方法。未来工作应评估这些策略在实践中的可行性、可接受性和有效性。
论文解读：基于CFIR-ERIC匹配工具识别处方精简指南实施策略的定性研究
一、研究背景与问题
处方精简（deprescribing）是指在药物潜在危害超过获益或不再需要时，有计划地停用或减少药物剂量的过程。随着全球老龄化加剧，老年人多药联用和潜在不适当用药问题日益突出，处方精简被证明可带来临床获益，包括降低死亡率。为支持临床决策，2025年9月发布了《老年人处方精简临床实践指南》。然而，指南的发布并不等于自动采纳，如何将其有效整合进常规诊疗实践成为关键挑战。实施科学强调，指南的实施效果受多种情境因素影响，这些因素被称为“决定因素”，包括障碍和促进因素。尽管已有研究利用实施研究综合框架（CFIR）探讨处方精简实施的障碍，但针对性地将障碍转化为理论指导的实施策略仍十分有限。本研究旨在通过CFIR-实施变革专家建议（CFIR-ERIC）匹配工具，将消费者和专业利益相关者感知的障碍转化为具体实施策略，填补这一空白。
二、研究方法与技术
本研究采用定性分析，数据来源于2025年4月24日至5月31日进行的指南公开咨询调查，该调查遵循澳大利亚国家健康与医学研究委员会的标准，通过目的性、便利性和滚雪球抽样招募参与者。问卷使用Qualtrics管理，设置了消费者/社区成员和专业/政策利益相关者两套分支问题，重点探索对指南实施的看法、障碍和促进因素。数据分析分为四个阶段：第一阶段，两名研究者将开放文本中提及的利益相关者映射至CFIR域，并绘制同心圆图；第二阶段，采用Braun和Clarke的归纳主题分析方法对回答进行编码和主题开发；第三阶段，将障碍主题独立映射至CFIR 1.0版构念；第四阶段，将两组的障碍构念输入CFIR-ERIC匹配工具，生成按专家认可百分比排序的实施策略，并将前十位策略按Waltz概念图谱聚类。研究遵循SRQR报告标准，并通过审计追踪、独立编码和共识讨论确保可信度。
三、研究结果
（一）利益相关者情境定位
基于CFIR框架，研究识别了参与处方精简实施的关键利益相关者，包括处于外部环境（如政策制定者）、内部环境（如医疗机构管理者）以及个体特征层面（如临床医生和消费者）的群体，直观展示了各方在实施背景中的影响范围。
（二）障碍主题
消费者和专业/政策利益相关者共享三大障碍主题：
主题1：“知识缺口、信念及处方精简准备度有限”——消费者缺乏对处方精简的认知，部分持有“一药治一病”的固有信念，对与医生讨论停药缺乏信心；专业人员则指出临床医生对药物相互作用和停药后果存在知识不足和担忧。
主题2：“沟通、等级制度或社会影响限制处方精简”——消费者报告了医患间单向沟通、语言障碍、医疗关系中的权力失衡以及专科与全科之间沟通断裂；专业人员也提及“医生最懂”的白色大衣综合征、家庭照护者的阻力以及鼓励开药的规范。
主题3：“系统级结构与处方精简实践错位”——消费者感知到现有医疗模式缺乏整体观，存在法律担忧、商业影响、就诊费用高、医生时间不足等问题；专业人员则指出经费模型不支持处方精简、电子系统默认继续开药、工作流程整合不佳、培训不足及信息获取受限。
此外，消费者还强调了缺乏以人为中心和可调整的处方精简方法，而专业人员则报告了药物剂型不适合（如无法获得复方制剂）和指南格式及通用性影响可用性的障碍。
（三）障碍到CFIR构念的映射
消费者报告的障碍映射到18个CFIR构念，专业人员报告映射到14个构念。障碍主要集中于内部环境领域，包括结构特征、变革压力、与现有工作流程的兼容性、组织激励、可用资源、信息和知识获取、网络与沟通、文化、实施氛围及领导力参与等；同时也涉及干预特征（如证据强度与质量、适应性、可试验性、相对优势、复杂性、设计与包装）、外部环境（如患者需求与资源、外部政策与激励）以及个体特征（如知识与信念、自我效能、准备度）。
（四）生成的实施策略
将两组障碍构念输入CFIR-ERIC匹配工具后，生成了基于专家累积认可度的策略列表。排名最高的策略是“识别并培养倡导者”，属于“发展利益相关者相互关系”聚类。其他高优先级策略还包括评估准备度和识别障碍与促进因素、促进适应性、开展本地共识讨论、提供教育会议、分享本地知识等。这些策略与利益相关者报告的主要促进因素（如网络沟通、领导参与）相呼应，并且多聚焦于内部环境领域。
四、讨论与结论
讨论部分指出，处方精简实施障碍主要位于CFIR内部环境领域，说明成功实施不仅依赖高质量的证据推荐，更取决于组织条件。障碍涉及人际沟通、文化、工作流程、领导力、资源与信息获取等，表明处方精简是一项复杂的实践变革，需要消费者、临床医生和医疗机构多方协同。研究发现与既有文献一致，消费者和专业人员均报告了信心不足、沟通不畅和缺乏支持性环境等问题。虽然“识别并培养倡导者”是最高排名策略，但多聚类策略提示处方精简需要多管齐下。倡导者可以促进参与和克服阻力，但需要配合其他策略如教育、本地共识和持续评估才能产生持续影响。未来研究应在前瞻性真实世界环境中评估这些策略的可行性、可接受性、保真度、可持续性和有效性，并考虑使用RE-AIM框架系统评估覆盖、效果、采纳、实施和维护。本研究的主要优势是运用实施科学框架将利益相关者识别的障碍与理论指导的策略相联系，并纳入了大量消费者视角；局限性包括公众咨询可能存在选择偏倚、少数群体代表性不足、未评估主题饱和、问卷未做正式验证，以及CFIR-ERIC匹配工具依赖专家判断且未整合促进因素。
研究结论表明，不同利益相关者群体感知的处方精简障碍常位于CFIR内部环境领域。CFIR-ERIC生成的策略提供了理论指导的实施优先事项，强调利益相关者参与和本地能力建设。未来应重点将这些策略适配至不同医疗环境，并评估其对实施、服务提供和以人为本照护的影响。论文发表于《International Journal of Clinical Pharmacy》。
