综述：低体温症与冷损伤——儿童虐待与忽视的罕见但严重表现

《International Journal of Legal Medicine》：Hypothermia and cold injuries – rare but severe manifestations of child abuse and neglect

　　

背景：虽然由热引起的热损伤在儿童虐待案例中已被充分认识，但在这一背景下，由冷暴露导致的损伤（低体温症(hypothermia)和局部冷损伤(local cold injury)）似乎较为罕见。尽管与儿童虐待和忽视相关的低体温症和冷损伤对受影响的儿童构成重大威胁，但目前缺乏关于此主题的系统性数据。本文旨在更好地了解涉及冷暴露的儿童虐待的发生频率、形式和背景。 方法：研究人员基于PubMed检索以及一项针对德语出版物的非系统性Google Scholar检索，进行了带有系统性要素的叙述性综述(narrative review)。两名审阅者独立筛选摘要，应用纳入和排除标准。随后评估潜在相关研究的全文以确定最终纳入。 结果：检索共获得192条结果。此外，在非系统性德语检索中发现了4篇出版物。最终有22篇出版物被纳入本综述。 讨论：有限的出版物数量限制了结果的普适性。儿童虐待中的低体温症和局部冷损伤主要影响六岁以下儿童，并可能以多种形式和情景呈现。在实践中应考虑因未被识别而导致的漏报以及潜在的发表偏倚(publication bias)，并且必须仔细评估鉴别诊断(differential diagnoses)。

背景

由热引起的热损伤在儿童虐待中是一种公认且频繁报告的现象。相比之下，在儿童虐待和忽视背景下，因暴露于低温环境造成的损伤显得相当罕见。尽管如此，它们确实发生在儿童虐待中，医疗专业人员需要专业知识才能正确解读。迄今为止，尚缺乏关于此主题的系统性数据，这也是本文的重点。

低温暴露的病理生理学与临床表现

低温暴露可产生全身性影响（低体温症(hypothermia)）以及局部影响（冻伤(frostbite)或非冻结性冷损伤(non-freezing cold injury)）。低体温症通常定义为核心体温降至35^oC以下。对于新生儿，世界卫生组织(WHO)将其特征定义为体温低于36.5^oC。低体温症不仅可能在极端环境条件下发生，在正常室温下，如果个体无法启动适当的自救措施且缺乏外部帮助也可能发生。在水中浸泡时，低体温症发展更快，因为水的导热速度比空气快20-25倍。在低体温症过程中，身体会启动多种调节机制，包括应激激素释放、肌肉颤抖、外周血管收缩和糖原储备动员。由于幼儿拥有棕色脂肪组织，他们的这种产热机制比成人更强。然而，儿童（尤其是婴儿）因其较大的体表面积与体积比、较窄的体温调节机制范围和更快的代谢耗竭，热量散失也更快。低体温症在临床上被用于儿科心脏手术和神经重症监护中的心脏保护或神经保护。快速的核心体温下降可通过降低代谢产生神经保护作用——在此类情况下，儿童有时可能比成人在类似事故中有更长的存活时间和更好的神经系统结局。

局部冷损伤是暴露于极低温度下的组织的急性损伤，其严重程度与皮肤水平的温度梯度和暴露持续时间有关。极端和/或长时间的寒冷导致血管收缩，引起受影响组织的缺血。一种被称为“狩猎反应”(hunting response)的生理反应会导致持续5-10分钟的血管舒张，旨在防止受影响身体部位的冷损伤。然而，如果冷暴露持续，受影响身体部位的血供会被切断以防止身体核心冷却——导致进一步的缺血和坏死。病理生理变化还包括引起细胞损伤的炎症过程、引发细胞死亡的电解质转移以及血栓形成。临床上，必须将冻伤与非冻结性冷损伤区分开来，因为它们需要不同的治疗措施。冻伤是快速暴露于极端寒冷的结果，伴有细胞外和细胞内冰晶形成。它主要影响寒冷环境中最容易暴露的身体部位，即四肢、鼻子和耳朵。冻伤的分级在临床上通常根据损伤严重程度分为四级。非冻结性冷损伤的特点是温度下降速度比冻伤慢，且不与冰晶形成相关。两种形式的局部冷损伤都需要深入的内科治疗，只有通过多学科团队采用广泛的治疗和诊断措施才能达到最佳预后。显然，低体温症和局部冷损伤都可能造成严重后果，从持续的局部感觉缺陷到截肢，甚至导致受影响的儿童死亡，例如在严重低体温症或冷损伤感染并发症发生时。因此，由施加伤害或忽视相关的低体温症和冷损伤代表了一种威胁性的、严重的儿童虐待形式，但其发生的情况和案例组合却鲜有记录。基于此背景，研究人员旨在进行一项叙述性综述，以确定低体温症和冻伤在与虐待或忽视相关的案例中发生的频率、形式及背景。此外，研究人员还试图检查此类案例的临床结局。

方法

基于2025年11月和12月通过PubMed进行的文献检索，开展了一项带有系统性要素的叙述性综述。此外，在Google Scholar中使用相应的德语词汇进行了非系统性检索，以确保不遗漏未收录于PubMed的德语出版物。纳入了德语和英语的病例报告、研究和综述。排除标准为：仅关注成人的出版物、仅关注低体温症临床治疗或治疗性低体温的出版物，以及非因忽视导致的意外低体温症（如冬季运动中的情况）。两位审阅者仔细阅读了出版物的摘要，并根据排除标准选择了期刊文章。之后，两位审阅者阅读了全文以选择纳入综述的出版物。

结果与讨论

文献检索共获得192条结果。在非系统性德语检索中额外发现了4篇出版物。未发现重复项。应用纳入和排除标准后，确定了22篇出版物。这些出版物的相关数据如下所示。

施加伤害与忽视相关的低体温症

有一系列关于虐待或忽视相关的儿科低体温症的病例报告。Gustavson和Levitt指出，在没有一致病史的情况下，儿科低体温症应始终引起对儿童虐待的怀疑。在他们的四个导致低体温症的儿童虐待案例中，有三个孩子被迫待在冷水中或冷水淋浴下——基于此背景，作者提出应将故意冷暴露或近乎溺亡视为低体温症的可能原因之一。其他作者报告的低体温症主要归因于忽视：忽视相关的低体温症在各种情况下发生。轻度形式的忽视相关低体温症可能是慢性轻度冷暴露导致的反复呼吸道感染。它也可能出现在父母无力照顾的孩子身上，例如父母患有酒精依赖。Knight等人在一项关于因儿童忽视导致死亡的回顾性研究中报告了一个案例：一名3岁男孩身上有图案状挫伤，在被家人“发现死亡”后被送往当地医院急诊室。后来的尸检显示低体温症是其死因。所呈现的案例强调，很少能对忽视相关的低体温症和施加伤害导致的低体温症做出明确区分，因为并非总有特定迹象表明低体温症是蓄意造成的。就文献综述中发现的所有案例而言，可以说与儿童虐待或忽视相关的低体温症是一种异质性现象，具有非常不同的案例组合。这些案例的共同点是，它们都只涉及不超过六岁的婴幼儿和年幼儿童。这很可能是因为他们的脆弱性和自行逃离冷暴露的能力有限。事实上，在报告的案例中，只有一个案例涉及超过四岁的儿童：这个案例涉及一名6岁男孩，他被用电线绑在一间冷房间的床上，使他无法逃脱。文献检索中发现的病例报告的另一个共同点是，大多数儿童都有伴随性损伤，表明存在身体虐待或显示出其他形式忽视的明显迹象。这一观察结果可能表明，低体温症主要发生在特别严重的儿童虐待案例中。然而，这种模式也可能受到发表偏倚的影响，因为特别严重的案例更有可能在文献中被报道。另一方面，似乎合情合理的是，使孩子暴露于低体温症如此严重危险的看护人，也可能严重忽视或侵犯孩子福祉的其他方面。无论如何，必须假设许多由虐待或忽视导致的轻度低体温症案例仍未发表，要么是由于根本没有识别出低体温症，要么是因为被认为不够重要而未能发表。低体温症在死后检测的局限性可能导致进一步的漏报。因此，未报告案例的数量可能相当可观。因此，从文献综述中得出明确的结论很困难，大样本量的研究将是有益的。从报告的案例结果来看，儿童低体温症的后果范围从无持久身体影响到截肢甚至死亡。

儿童虐待与忽视中的局部冷损伤

考虑到科学文献，冷损伤似乎在儿童虐待背景下是一种非常罕见的现象。尽管如此，一些病例报告确实描述了这种虐待形式。Guez等人报告了一例医疗儿童虐待（以前称为代理型孟乔森综合征(Munchhausen syndrome by proxy)）案例，其中一名17个月大儿童的皮肤病变被作者描述为“冷烧伤”(cold burn injuries)，是由母亲反复将除臭喷雾喷在婴儿皮肤上造成的。忽视相关的冻伤也少有报告。文献综述中发现的与忽视导致的冻伤最接近的案例是被遗弃在户外的婴儿。但如上所述，在这种情况下很难明确区分忽视与虐待，从法律角度看，像Bernstein等人的案例中将新生儿遗弃在垃圾箱中可能被视为主动虐待而非单纯的忽视。尽管如此，至少监管疏忽似乎在冻伤案例中起作用。Boles等人发现，在14名年龄在0至12岁之间的儿童中，有9名儿童在受伤时无人监管。在他们对46例儿科冻伤案例的回顾性研究中，缺乏监管是一个主要风险因素，也是此类损伤最常见的原因。此外还应提到，酒精中毒的儿童或青少年发生低体温症的风险更高。根据受影响未成年人的年龄和具体情况，在某些此类案例中必须讨论是否存在忽视——但当然并非总是适用。

受虐儿童中的继发性低体温症，特别是虐待性头部外伤(AHT)

低体温症不仅可以作为虐待的直接后果被观察到，也可以继发于其他形式的创伤。它是严重创伤患者中一个众所周知的临床体征，并可能被解释为脑损伤伴中枢体温调节受损的指标。相应地，它在虐待性头部外伤(AHT)案例中经常被发现。Kennedy等人发现，患有创伤性脑损伤(TBI)和继发性低体温症的儿童的不良结局发生率是没有低体温症儿童的两倍。在他们的520名TBI患者研究中，有50人被诊断为AHT。Lee等人对156名入住重症监护病房(ICU)的受虐待儿童进行的一项回顾性研究表明，继发于创伤的低体温症与不良神经系统结局相关。Lee等人进一步将创伤诱发的低体温症确定为受虐儿童死亡的第二大最强风险因素。在他们87.1%的虐待案例中，入住ICU的原因是AHT。考虑到这些发现，存在一个潜在风险，即由其他形式的创伤（如AHT）引起的继发性低体温症可能被错误地解释为源于涉及冷暴露的额外虐待或忽视。因此，医疗保健专业人员应意识到这一现象，以防止错误的指控。

鉴别诊断

当怀疑局部皮肤损伤是由蓄意施加的冷损伤造成时，应进行仔细的鉴别诊断。低温诱导的损伤可能与烧伤相似，因此应与烧伤进行区分。此外，应区分自我施加的创伤与虐待：冷气溶胶烧伤有时是自我施加或同伴施加的。此外，意外低体温症可能是新生儿中忽视相关或施加伤害导致的低体温症的鉴别诊断。由于新生儿有限的体温调节资源以及发生低体温症相关并发症（如肺炎和败血症）的风险，这是一个严重问题。根据具体情况，防护措施可能有限，父母可能无法为孩子提供足够的温暖。虽然这个话题超出了本文的范围，但值得提及的是，外部因素——例如无家可归或在被迫流离失所或战争背景下的不利环境条件——可能使父母无法确保适当的护理，而这并非他们自身的过错。此外，低体温症不一定是由冷暴露引起的。上述描述的继发性低体温症现象应作为一种解释加以考虑，特别是在AHT案例中。在虐待或忽视相关的低体温症伴有其他损伤（如钝力造成的损伤）的案例中，重要的是要考虑低体温症会损害凝血功能，从而导致更明显的血肿。在解读此类损伤时，还必须记住实验室凝血测试并不能揭示凝血功能障碍的全部程度，因为这些测试通常是在37.0^oC的标准温度下进行的。

局限性

本综述主要包含来自第一世界国家的案例和研究，因为大部分文章来自此类背景。其结果和结论可能并不普遍适用于高收入国家以外的地区。如上所述，必须假设至少在虐待案例中，轻度低体温症可能比目前报告的更为常见，但通常仅作为次要发现被提及，因为出版物倾向于关注更严重的损伤。这可能导致在本文献综述中对虐待和忽视相关的低体温症的低估。

结论

虐待或忽视相关的低体温症和局部冷损伤可以以多种形式和情景发生，主要影响不超过6岁的婴幼儿和年幼儿童。这些病理状况可能造成严重后果，最坏的情况是导致受影响儿童死亡。这两种现象在儿童虐待背景下似乎相当罕见，但由于发表偏倚可能存在漏报。因此，更大案例数的研究将是有益的。低体温症或冷损伤似乎主要发生在特别严重的儿童虐待案例中，并且很少能对虐待和忽视做出明确区分。在解读虐待或忽视相关的低体温症或冷损伤案例时，应考虑一些鉴别诊断和陷阱，例如因凝血功能受损导致的明显血肿，或在严重脑损伤案例中的继发性低体温症。