《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Structural Components of Indigenous Diabetes Care: An Indigenous-informed Scoping Review
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摘要
背景：新西兰奥特亚罗瓦（Aotearoa NZ）的毛利人（Māori）、澳大利亚的原住民与托雷斯海峡岛民（Aboriginal and Torres Strait Islander peoples）、加拿大的第一民族（First Nations）、因纽
摘要
背景：新西兰奥特亚罗瓦（Aotearoa NZ）的毛利人（Māori）、澳大利亚的原住民与托雷斯海峡岛民（Aboriginal and Torres Strait Islander peoples）、加拿大的第一民族（First Nations）、因纽特人（Inuit）和梅蒂人（Métis），以及美国的美国印第安人与阿拉斯加原住民（American Indian and Alaska Native peoples）在2型糖尿病方面承受着巨大不平等。尽管上述国家已描述了许多针对原住民群体的糖尿病项目，但构成原住民糖尿病照护模式的结构性特征仍未被清晰地阐明。本项范围综述旨在识别并描述来自奥特亚罗瓦新西兰、澳大利亚、加拿大和美国的文献中所报告的原住民糖尿病照护模式的结构性组成部分。
方法：遵循Arksey与O’Malley框架开展范围综述，并在方法学上参考乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute）及基于原住民视角的范围综述方法。检索电子数据库和灰色文献来源，以识别描述奥特亚罗瓦新西兰、澳大利亚、加拿大和美国原住民糖尿病举措的研究。数据库检索共识别10,683条记录。剔除10篇撤销出版物和4,642条重复记录后，6,031条记录进入标题和摘要筛选。根据纳入标准对全文进行评价，最终纳入38项研究。采用结构化提取模板对数据进行图表化，捕获项目特征、治理结构、劳动力角色、服务提供场所和照护实践。对提取数据进行分析，以识别原住民糖尿病举措中反复出现的结构性组成部分。通过研究团队与kāumatua（德高望重的长者）咨询rōpū（小组）的迭代讨论，对组成部分领域进行完善。生成频率计数，以绘制各组成部分在纳入研究中的分布情况。
结果：共纳入38项来源。识别出原住民糖尿病照护的十个组成部分，并将其归为三个领域：治理与服务设计、劳动力与提供结构，以及照护的文化基础。报告频率最高的组成部分包括文化-临床整合、原住民劳动力角色、文化安全照护结构与问责制，以及原住民治理与领导力。项目通常在社区环境中提供，并常采用混合劳动力模式，将临床专业人员与原住民卫生工作者、导航员或同伴教育者相结合。许多举措还将文化实践和原住民知识体系嵌入项目提供过程中。
结论：奥特亚罗瓦新西兰、澳大利亚、加拿大和美国各地的原住民糖尿病举措以综合照护模式为特征，这些模式结合了治理结构、文化立足的劳动力角色、基于社区的提供环境以及照护的文化基础。通过综合这些结构性组成部分，本综述为理解原住民糖尿病举措的组织和提供方式提供了一个框架。研究结果可为改善原住民社区糖尿病照护的未来研究、服务设计和政策制定提供信息。
注册：在开始筛选和提取之前已制定正式方案；但该方案未进行前瞻性注册。
主体部分总结
背景
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）持续对原住民群体造成不成比例的影响，包括新西兰奥特亚罗瓦（Aotearoa NZ）的毛利人（Māori）、澳大利亚的原住民与托雷斯海峡岛民、加拿大的第一民族、因纽特人和梅蒂人，以及美国的美国印第安人、夏威夷原住民和阿拉斯加原住民。这些不平等表现为发病更早、并发症发生率更高以及与糖尿病相关的发病率和死亡率高于非原住民群体。尽管对糖尿病预防和管理项目持续投入，这些不平等依然存在，表明主流照护模式未能充分回应原住民社区的优先事项和情境。原住民学者和社区一直强调，糖尿病并非独立于更广泛的社会、文化、历史和政治健康决定因素而存在。殖民化、被迫迁移、土地丧失、文化压制以及卫生系统内持续的种族主义经历，共同塑造了糖尿病的负担和获得适当照护的机会。因此，人们日益认识到，改善原住民糖尿病结局需要超越单纯生物医学管理，以应对这些结构性影响，并立足于原住民世界观和社区优先事项。然而，这些经历并非统一，因为原住民群体具有独特性，拥有不同的历史、权利、框架、语言、文化实践、与土地的关系和当代卫生系统背景。
尽管原住民健康模式阐述了健康的整体性理解，但这些模式必须转化为切实可交付的服务才能影响健康结局。卫生服务通过可识别的要素运作，例如治理安排、劳动力构成、照护环境、参与方式以及教育、支持和随访机制。这些要素可被理解为照护模式的组成部分，即决定照护如何设计、提供和体验的实践性与结构性特征。因此，本综述聚焦于来自奥特亚罗瓦新西兰、澳大利亚、加拿大和美国的相关文献，以描绘四个定居者殖民卫生系统背景下反复出现的结构性组成部分，同时承认这些组成部分必须通过当地原住民领导、优先事项和情境进行解读。
方法
设计
选择范围综述设计，以描绘不同糖尿病照护模式中所描述的组成部分及其应用方式。综述采用基于原住民信息的范围综述方法，在整个综述过程中优先考虑关系问责性、反思性和集体验证过程。综述按照PRISMA-ScR指南进行实施和报告。研究团队完全由毛利调查人员组成，汇集了原住民健康、kaupapa Māori研究和基于原住民信息的范围综述方法方面的集体专业知识。首席作者隶属于Kāi Tahu、Kāti Māmoe和Waitaha（来自新西兰南部的部落），同时也有Pākehā（非毛利）血统。团队共同的位置性植根于te ao Māori（毛利世界），其中对健康和知识的理解本质上是关系性的，由whakapapa、与whenua的联系和集体福祉所塑造。这些视角贯穿综述的所有阶段，从概念化到解释，确保研究始终与毛利优先事项保持一致。此外，团队多数成员为执业卫生专业人员，带来了对文化安全照护是临床适当照护基础的应用性理解。在本综述中，文化安全是指安全由接受照护的原住民、whānau和社区定义，并要求对权力、种族主义、殖民化和机构实践进行批判性关注。
检索策略
在健康科学图书馆员的支持下制定了综合检索策略。检索在Medline、Embase、CINAHL、Scopus和Web of Science中进行。文献限制为英文，未设置出版日期限制。可纳入同行评审和灰色文献来源，以及任何论文类型，包括阐述原住民模式发展、价值或结构的理论性论文、政策文件、综述文章、社区报告、评论、社论和方案论文。研究设计可为定性、定量或混合方法，任何报告的结果类型均符合资格。
纳入标准
文章符合纳入条件需满足：关注患有T2DM、糖尿病前期、HbA
1c升高或代谢综合征的原住民群体；来自新西兰、澳大利亚、加拿大或美国；描述或评估原住民健康模式或框架（如毛利健康模式、Te Whare Tapa Whā、Te Wheke、Meihana模式），或呈现融入文化价值观、关系照护、整体健康或社区定义方法的模式；干预措施在社区环境中提供。排除标准包括：研究结果泛化而未明确与毛利或其他原住民群体相关；仅关注1型或妊娠期糖尿病；未整合原住民知识、价值观或世界观；涉及一般健康促进或疾病预防；在非健康领域（如教育或就业）开展，除非明确显示与健康结局或服务模式相关。
选择与筛选
所有研究选择程序均使用Covidence进行。标题和摘要的初步筛选由首席作者完成，以确定是否进入全文评估。随后由研究团队中至少两名成员独立进行全文筛选，每篇文章均依据纳入标准评估。纳入决定中的任何差异均通过至少两名审稿人协商解决。
数据图表化
由首席作者起草数据提取模板，并由两名团队成员在三篇文章上进行试用。在一次wānaka（开放式会议）中讨论输出结果，使审稿人之间能够进行比较，并为图表化字段的迭代修订提供信息。随后由首席作者在Covidence中使用完善后的模板完成所有38篇文章的数据提取。组成部分被定义为服务提供中可观察、可实施的特征，描述照护在实践中如何构建和提供。
分析与综合
遵循Arksey和O’Malley（2005）所述并由Phillips-Beck等人（2024）扩展的图表化流程，将所有提取数据从Covidence导出至Microsoft Excel进行综合。每项纳入研究在数据集中占据一行，列捕获出版特征、研究情境以及项目结构和提供的描述。对提取数据进行分析以识别原住民糖尿病照护的组成部分，本综述将其定义为照护模式中服务设计或提供的独特、有形要素。初步编码由首席作者进行，随后通过监督团队和kāumatua咨询rōpū的一系列wānaka对初步分组进行审查和完善。在此过程中，研究团队确认十个已识别的组成部分在概念上具有独特性且具有足够重要性，可分别报告。kāumatua咨询rōpū指出，组成部分是集体运作而非独立组件，不能孤立应用。最终框架确定后，对38项纳入研究按照十个组成部分进行编码，并生成频率计数，同时制定定性摘要以描述每个组成部分在原住民糖尿病举措中的运作方式。
结果
数据库检索共检索到10,683条记录。剔除10篇撤销出版物和801条重复记录后，9,882条引文上传至Covidence。在Covidence中又识别并移除了3,841条重复记录，剩余6,031条记录进行标题和摘要筛选。其中5,677条因不符合纳入标准被排除。共354篇全文记录接受资格评估。全文审查后，316条记录被排除并记录原因，最终纳入38项研究。纳入研究代表了来自奥特亚罗瓦新西兰、澳大利亚、加拿大和美国等地的原住民糖尿病举措。项目在设计、持续时间和提供形式上各不相同，干预范围从数周的短期教育项目到嵌入原住民初级保健组织的长期服务模式。提供场所包括原住民卫生服务、社区场所和参与者家中。项目提供通常涉及多学科团队，将临床专业人员与原住民卫生工作者、同伴教育者、导航员和文化知识持有者相结合，反映出混合劳动力模式。研究按国家和原住民群体进行分组。参与者层面的特征报告不一致。表1提供了纳入来源和主要结构性组成部分的摘要，完整提取表见补充附录3。表2展示了每个组成部分在纳入研究中的频率。文化-临床整合（n=30）、原住民劳动力角色（n=29）和文化安全照护结构（n=28）是报告频率最高的组成部分。
原住民糖尿病照护的领域
为清晰起见，识别的组成部分被组织为三个更广泛的领域：（1）治理与服务设计；（2）劳动力与提供结构；（3）照护的文化基础。
领域1：治理与服务设计（服务中的权力、问责和系统设计如何构建）
原住民治理与领导力——指原住民对服务设计、提供、监督和评估拥有正式权力和决策权，而非仅参与咨询角色。在此组成部分中，若干研究还描述了受原住民治理结构问责的监测、数据收集和持续质量改进系统。
嵌入服务设计的自决——描述服务有意识地构建为使原住民个体和whānau能够对参与、目标和照护路径行使权力、选择和掌控，而非由服务提供者或卫生系统预设。
社区咨询与共同设计——指原住民社区和whānau在塑造服务内容、提供和完善方面的持续、结构化参与。这种参与超越一次性或提取性咨询，通常贯穿服务开发和实施全过程。
文化安全照护结构与问责制——描述文化安全在服务中进行治理、监测和处理的正规系统和流程，确保对原住民具有响应性和问责性。
领域2：劳动力与提供结构（照护如何在实践中运作和提供）
原住民劳动力角色——包括由原住民从业者、导航员、社区卫生工作者和文化促进者担任的专门、有资源的职位。此外，这些角色对服务的社区具有文化问责性。
家庭或whānau包容性服务结构——描述有意设计为使whānau能够在个体或其家庭希望时参与评估、计划和持续支持的模式。
团体照护模式——涉及有组织的、定期举行的团体形式，作为核心服务提供方式。这些团体支持关系性、情感性、文化性或治疗性过程，而非仅作为教育课程。
基于场所的社区提供——指照护在具有文化意义和可及性的场所提供，包括社区场所、家庭、hauora服务和初级保健环境，而非局限于机构或二级照护环境。
领域3：照护的文化基础（原住民知识体系和文化实践如何支撑糖尿病照护）
文化-临床整合——指在共享照护模式中，原住民知识体系与生物医学糖尿病照护之间的有意协调。
作为照护的文化参与——指将参与原住民文化实践有意识地嵌入服务模式，并将其视为照护的治疗性组成部分，而非仅作为背景或参与策略。
讨论
本范围综述识别了纳入文献中原住民糖尿病照护模式的十个结构性组成部分。当被组织在治理与服务设计、劳动力与提供结构、照护的文化基础等领域中时，这些组成部分描述了权力如何构建、照护如何提供，以及原住民知识体系如何支撑服务交付。研究发现表明，原住民糖尿病项目最好被理解为综合照护模式，而非孤立的干预策略。这些组成部分并非旨在描述一种可跨情境转移的单一模式，而是突出文献中反复出现的模式，必须结合当地原住民领导、社区优先事项、知识体系和卫生服务现实进行解读。
领域结构是本综述的重要贡献。许多描述原住民糖尿病举措的文献侧重于文化适应活动或干预组成部分，而更广泛的结构性架构较少被阐明。通过识别系统治理、提供机制和文化基础等组成部分，本综述为理解原住民糖尿病照护在不同环境中的组织方式提供了框架。许多举措描述了涉及原住民组织、部落或iwi当局或社区咨询小组的治理安排，这些机制通常确保服务对原住民社区保持响应性。劳动力与提供结构也是原住民糖尿病举措的定义性特征。许多项目采用混合劳动力模式，将临床医生与原住民卫生工作者、同伴教育者、导航员或社区促进者相结合。这些角色通常支持关系参与、照护导航和持续随访。项目还常从诊所环境扩展到社区场所、原住民卫生组织、marae或参与者家中。基于场所的提供在不同研究中表现不同，反映了当地历史、地理、劳动力能力、资金安排和社区优先事项的差异。
文化基础领域凸显了原住民知识体系和文化实践支撑许多糖尿病举措的方式。文化-临床整合和作为照护的文化参与在纳入研究中被普遍描述。项目经常将文化教义、传统食物、讲故事、仪式或土地活动与生物医学糖尿病照护相结合。在若干举措中，参与文化实践被描述为照护的治疗性组成部分。总体而言，原住民糖尿病举措很少作为单一独立元素实施，而是通常将多种结构性特征组合在单一照护模式中，包括原住民治理、社区提供环境、混合劳动力模式和文化立足的项目内容。这种模式表明，原住民糖尿病举措是作为综合系统而非离散干预运作的。组成部分不能孤立地开发和实施，需要作为集体战略的一部分交付。
对政策与卫生服务设计的启示
研究结果对原住民群体糖尿病服务设计具有启示意义。原住民糖尿病举措的特征在于超越个体行为改变干预的结构性特征。支持原住民领导的治理安排、纳入原住民卫生工作者的劳动力模式，以及嵌入社区环境的提供方式被普遍报告。结果表明，原住民社区的糖尿病服务规划可能受益于支持卫生系统中原住民治理的政策、对原住民卫生劳动力角色的投资，以及在具有文化意义的社区环境中提供服务。对于奥特亚罗瓦新西兰的毛利糖尿病服务发展，这些发现需要通过tikaka、mātauraka Māori、whānau优先事项、Te Tiriti o Waitangi义务以及新西兰卫生系统的具体组织方式来解读。因此，本综述不提供适用于所有原住民糖尿病照护模式的现成模板，而是使结构性领域和组成部分可见，以指导当地原住民主导的设计、适应和实施。
关系问责与原住民研究方法
本综述采用基于原住民信息的研究方法，强调关系问责和纳入原住民视角。组成部分的识别和完善通过与监督团队及kāumatua咨询rōpū的迭代讨论进行。这些讨论有助于解释文献中识别的项目特征，并将照护的结构性组成部分与更广泛的文化价值观或原则区分开来。当代复杂干预指南强调，服务开发应超越询问干预是否有效，还需考虑其如何起作用、对谁起作用、在什么条件下起作用、如何与情境互动，以及如何为决策和系统变革提供信息。Kaupapa Māori和原住民健康研究同样强调，卫生服务研究必须关注权力、自决、关系问责以及塑造不平等结局的结构性条件。应用这一视角，纳入原住民视角使综述团队能够考虑项目组成部分如何受原住民优先事项、社区情境、关系工作方式和实施现实的影响，确保所得框架反映原住民对糖尿病举措如何组织和提供的理解。
优势与局限性
本综述综合了来自奥特亚罗瓦新西兰、澳大利亚、加拿大和美国的多样化文献。通过聚焦结构性特征，它超越了单个干预的描述，审视了原住民照护模式的更广泛架构。局限性包括：未涵盖全球所有原住民群体；分析依赖于已发表研究中的报告详细程度；部分结构性组成部分可能因报告不足而低估；并非所有纳入研究都报告了详细的参与者信息；本综述描绘了结构性组成部分的存在和描述，但未评估干预有效性或证据质量。
结论
研究结果表明，原住民糖尿病项目通常在综合照护模式中结合多种结构性元素，包括原住民治理安排、社区嵌入的提供环境、混合劳动力结构，以及将原住民知识体系整合到照护实践中。通过综合这些组成部分，本综述提供了一个可能支持未来研究、政策制定和服务设计的框架，以改善原住民社区的糖尿病照护。
