《Neurosurgical Review》：Penetrating dural venous sinus injury: a scoping review of clinical presentation, operative management, and prognosis
编辑推荐：
摘要：硬脑膜静脉窦（DVS）的穿透性损伤通常发生在上矢状窦（SSS）、横窦（TS）和窦汇。虽然罕见，但DVS穿透性损伤具有颅内出血、空气栓塞和静脉性脑梗死的高风险。目前关于穿透性DVS损伤的文献主要包括孤立的病例报告和小型病例系列。本范围综述整合了已发表的病例
摘要：硬脑膜静脉窦（DVS）的穿透性损伤通常发生在上矢状窦（SSS）、横窦（TS）和窦汇。虽然罕见，但DVS穿透性损伤具有颅内出血、空气栓塞和静脉性脑梗死的高风险。目前关于穿透性DVS损伤的文献主要包括孤立的病例报告和小型病例系列。本范围综述整合了已发表的病例，以描述穿透性DVS损伤的机制、处理策略和临床结局。研究人员对PubMed、PubMed Central、Embase和Scopus进行了截至2025年9月的范围文献检索。纳入标准为描述涉及SSS、TS或窦汇的穿透性颅脑损伤的英文病例报告、病例系列和回顾性研究。数据采用描述性方法进行总结。共有25项研究符合纳入标准，涵盖低速穿透性损伤、民用火器创伤、 captive-bolt 损伤和战时弹片伤。低速损伤通常采用广泛暴露、环形窦控制和血流保留修复或选择性SSS结扎进行处理，神经系统结局良好。火器相关损伤表现出更大的变异性，从窦汇重建后的良好恢复，到SSS封堵不彻底后出现的迟发性窦血栓形成和致命性肺空气栓塞。对于后部SSS、窦汇和优势侧TS损伤，通常倾向于重建修复，而对于前部或中部SSS病变，结扎的耐受性更好。穿透性DVS损伤需要早期静脉成像、精细的窦控制和基于节段特异性的修复与结扎决策。保留血流的重建手术日益可行，并可能优化生存率和神经系统恢复。穿透性硬脑膜静脉窦（DVS）损伤通常发生在上矢状窦（SSS）、横窦（TS）和窦汇。虽然罕见，但DVS穿透性损伤具有颅内出血、空气栓塞和静脉性脑梗死的高风险。目前关于穿透性DVS损伤的文献主要包括孤立的病例报告和小型病例系列。本范围综述整合了已发表的病例，以描述穿透性DVS损伤的机制、处理策略和临床结局。研究人员对PubMed、PubMed Central、Embase和Scopus进行了截至2025年9月的范围文献检索。纳入标准为描述涉及SSS、TS或窦汇的穿透性颅脑损伤的英文病例报告、病例系列和回顾性研究。数据采用描述性方法进行总结。共有25项研究符合纳入标准，涵盖低速穿透性损伤、民用火器创伤、captive-bolt损伤和战时弹片伤。低速损伤通常采用广泛暴露、环形窦控制和血流保留修复或选择性SSS结扎进行处理，神经系统结局良好。火器相关损伤表现出更大的变异性，从窦汇重建后的良好恢复，到SSS封堵不彻底后出现的迟发性窦血栓形成和致命性肺空气栓塞。对于后部SSS、窦汇和优势侧TS损伤，通常倾向于重建修复，而对于前部或中部SSS病变，结扎的耐受性更好。穿透性DVS损伤需要早期静脉成像、精细的窦控制和基于节段特异性的修复与结扎决策。保留血流的重建手术日益可行，并可能优化生存率和神经系统恢复。
**论文解读：硬脑膜静脉窦穿透性损伤的管理策略与临床结局——一项范围综述**
**一、研究背景**
硬脑膜静脉窦（dural venous sinuses, DVS）损伤是颅脑创伤中最严重的并发症之一，其死亡率在合并静脉窦损伤的创伤性颅脑损伤中估计超过40%。DVS是由脑膜层和骨膜层硬脑膜分离形成的内皮衬覆通道，无瓣膜且缺乏肌性血管壁。这些解剖特征，加之其在引流大部分脑静脉血和脑脊液中的关键作用，使其在撕裂后极易发生致命性大出血。此外，上矢状窦（superior sagittal sinus, SSS）、横窦（transverse sinus, TS）和窦汇是最大、最表浅的静脉窦结构，在穿透性创伤中面临显著风险。
尽管穿透性颅脑损伤仅占所有创伤性脑损伤的一小部分，但其死亡率极高，仅约三分之一的患者能存活至抵达医院。火器相关损伤的统计尤其严峻：历史系列报告显示，包括院前和院内死亡在内的总死亡率高达92%。在抵达确定性神经外科治疗的患者中，合并的血管损伤（包括DVS撕裂）约占死亡原因的30%。静脉窦损伤的临床后果常超出单纯出血范畴：后部SSS、窦汇和优势侧TS的闭塞可引发颅内高压、静脉淤血，甚至灾难性的出血性静脉性脑梗死。关键在于，SSS后三分之一区域的侧支引流有限，其闭塞将导致双侧顶叶和额叶静脉性梗死。穿透性静脉窦损伤还存在静脉空气栓塞的风险，尤其当头部高于心脏水平时。
历史上，穿透性硬膜静脉窦损伤的预后极差。早期军医在直接修复不可行时常常采取静脉窦结扎或填塞，将高发的静脉梗死和死亡率视为不可避免。现代神经外科实践已实现范式转变：显微外科技术和专用器械可实现精确止血；膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE）等合成移植物提供了可靠的重建管道，明胶-凝血酶基质、纤维蛋白胶和氧化纤维素等止血辅助剂革新了出血控制。此外，计算机断层静脉成像（computed tomography venography, CTV）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography, MRV）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）等先进影像技术可实现术前静脉窦定位和术后迟发性血栓的监测。
尽管有这些进展，由于此类病例的罕见性排除了开展随机对照试验的可能，关于穿透性DVS损伤最佳管理的证据仍然匮乏。抗凝治疗的时机、重建材料的比较疗效以及不同策略后的长期结局等关键问题仍悬而未决。本范围综述旨在整合病例报告和机构系列研究的现有证据，以确定手术策略、影像决策节点、并发症和预后预测因素，为当代临床管理提供指导。
**二、研究方法概述**
本研究遵循PRISMA 2020指南进行。研究人员预先设定了综述问题、资格标准、结局和分析计划。对PubMed、PubMed Central、Embase和Scopus数据库从建库至2025年9月9日进行了系统检索，限定为英文文献。纳入标准包括：①描述穿透性颅脑创伤直接累及DVS（SSS、TS或窦汇）的临床报告（病例报告/系列/队列），或穿透轨迹造成外部静脉窦压迫并导致静脉流出道梗阻或可归因于穿透的创伤后DVS血栓形成（DVST）；②具有足够的临床细节以明确机制、静脉窦节段、手术或影像管理以及至少一项临床结局；③英文发表。排除了纯钝性创伤而无窦穿透或压迫、非静脉窦血管损伤、动物实验、无原始数据的编辑评论以及非英文出版物。由两名独立评审员分两阶段（标题/摘要，然后全文）进行文献筛选，分歧通过共识解决。使用标准化表格进行数据提取，涵盖研究设计、患者数量、年龄/性别、损伤机制、静脉窦节段、病变类型、影像模式、手术策略、并发症和结局。采用Joanna Briggs Institute（JBI）病例报告和队列研究关键评估清单评估偏倚风险。最终，24项病例报告和2项队列研究通过质量评估（其中1项病例报告因关键要素报告不充分被排除）。由于数据来源于单个病例和小型系列，未进行效应量合并或meta分析，而是采用内容分析的叙述性综合，按机制（枪击与低速穿透物）和静脉窦节段（前/中部SSS与后部SSS/窦汇/优势侧TS）组织研究结果。最终共有25项研究纳入定性综合。
**三、主要研究结果**
**3.1 人口统计学与损伤模式**
在24例患者级病例中，年龄数据可获取23例，平均年龄28.6岁（标准差12.7；中位数27）。大多数患者为男性（20/24；83.3%）。最常见的损伤机制为枪击/弹道损伤（12/24；50.0%，含1例低速气枪损伤），其次为射钉枪损伤（8/24；33.3%）。干墙螺钉、弹片、captive-bolt和螺栓枪损伤各占1例（4.2%）。最常受累的静脉窦为SSS（16/24；66.7%），其次为TS（6/24；25.0%）和窦汇（2/24；8.3%）。在11例枪击伤（gunshot wound, GSW）中，静脉窦受累更为异质（SSS 5/11，45.5%；横窦5/11，36.4%；窦汇2/11，18.2%），而射钉枪损伤主要累及SSS（7/8；87.5%）。病变描述具有异质性且非互斥：撕裂/穿透/横断报告于9/24例（37.5%），血栓形成6/24例（25.0%），贯穿伤4/24例（16.7%），栓塞迁移或异物滞留4/24例（16.7%）。
**3.2 影像学特征**
23/24例记录了影像学检查（表2）。CT是最常用的模式（16/23；69.6%），其次为CTA（10/23；43.5%）、导管血管造影/DSA（7/23；30.4%）、CTV（5/23；21.7%）和MRV（3/23；13.0%）。就每例记录的影像模式数量而言，最常见为两种模式（12/23；52.2%），其次为一种模式（6/23；26.1%）、三种模式（4/23；17.4%）和四种模式（1/23；4.3%）。
**3.3 治疗策略**
治疗具有异质性（表3）。静脉窦修复/重建描述于10/24例（41.7%），减压/去骨瓣5/24例（20.8%），抗凝治疗3/24例（12.5%），结扎/节段隔离3/24例（12.5%）。
**3.4 并发症与临床结局**
13/24例（54.2%）明确无并发症。在报告的不良事件中，栓塞性并发症最常见（3/24，12.5%），包括肺空气栓塞、子弹栓塞所致肺梗死和心脏子弹栓塞。其他并发症为孤立或罕见，包括分流依赖、术后充盈缺损/血栓形成、脑脊液漏/革兰阴性菌脑膜炎、术中大量出血和持续性神经后遗症（表4）。总体上，18/24例（75.0%）报告良好恢复或无局灶性神经功能缺损；3/24例（12.5%）在随访时有持续性神经功能缺损；1/24例（4.2%）死亡；2/24例（8.3%）缺乏足够的结局细节。因此，21/24例（87.5%）记录或强烈提示生存，1例明确死亡，2例生存/结局不确定。
**四、讨论总结**
本范围综述综合了描述低速穿透物、火器相关创伤和其他穿透机制所致DVS穿透性损伤的已发表病例报告和小型病例系列。纳入文献表明，到达确定性神经外科治疗的患者可以实现生存和有意义的功能恢复。在各机制和静脉窦节段中，作者们一致强调精细的手术暴露、在异物操作前确保受累静脉窦的可靠控制，以及关于静脉修复与结扎的个体化术中决策。总体而言，这些报告展示了手术策略的演变，当代管理倾向于在可行时进行有意识的显露和重建，而非盲目填塞或紧急结扎。
**机制特异性损伤模式与结局**：低速穿透性损伤（如射钉枪、干墙螺钉和captive-bolt损伤）一致地被描述为产生局灶性静脉窦撕裂，周围脑实质损伤有限，从而便于控制性手术暴露。在这些条件下，环形静脉窦暴露可行，允许在直视下移除穿透物，然后通过局部修复策略实现止血。多份独立报告记录此类方法后神经系统结局良好。相反，火器相关穿透性损伤明显更具异质性，常以粉碎性颅骨骨折、滞留弹道碎片及后部静脉窦节段或窦汇受累为特征，且常伴有显著实质损伤。尽管如此，多个病例表明，积极而可控的手术干预在经选择的患者中可获得良好结局，即使在窦汇等解剖关键区域也可成功减压、清除弹道材料并直接修复硬膜静脉窦。
**节段特异性手术决策**：DVS结扎与修复的决策因静脉窦节段和术中发现而异。涉及SSS前部的损伤可在控制条件下结扎或部分闭塞而无灾难性神经后果，但其他病例报告了SSS受损后的静脉淤血或梗死，强调静脉耐受性的个体间差异。涉及后部SSS、窦汇或TS的损伤在静脉流出道受损时更一致地与不良神经后遗症相关。多份报告记录了后部静脉窦闭塞情况下的颅内高压、静脉梗死或神经功能恶化。因此，在这些区域，作者们常倾向于保留血流的策略，包括解除外部压迫或直接重建，并报告恢复静脉通畅后术后结局改善。
**手术技术要点**：在所有机制中，允许环形可视化受累静脉窦的广泛暴露被确定为手术成功管理的最一致决定因素。广泛开颅或同心圆“甜甜圈”开颅技术可稳定穿透物，并在取出前实现近端和远端窦控制，降低不可控出血风险。重建策略因缺损大小、组织完整性和具体窦段而异：小的窦缺损常采用直接缝合或自体组织补片，而较大或节段性损伤需补片血管成形术或间置移植。合成材料重建的成功报告表明，即使在具有挑战性或资源有限的环境中，持久的静脉修复也是可行的。明胶-凝血酶基质和氧化纤维素等止血辅助剂常用于控制修复期间的静脉出血并促进确定性重建。
**影像诊断与监测**：静脉期影像在初始诊断评估和术后监测中均发挥关键作用。CTV和MRV用于评估窦通畅性、识别血栓形成以及评估骨折碎片或血肿造成的外部压迫。影像学窦狭窄可能反映压迫或血栓形成，这一区别直接影响手术减压与保守治疗的决策。延迟静脉成像尤为重要，因为多份报告记录了尽管术后影像最初令人放心，但随访研究中仍出现DVS血栓形成。这些观察支持对穿透性窦损伤患者进行常规系列静脉成像，尤其当涉及后部窦段时。
**灾难性并发症**：静脉空气栓塞是罕见但灾难性的并发症。不完全密封的窦撕裂和过早活动使空气进入静脉系统可导致致命结局。实现水密性窦闭合和严格体位预防措施至关重要。迟发性DVS血栓形成更为常见，归因于直接窦损伤、修复或压迫后静脉血流改变以及术后血流动力学或凝血变化。这一并发症的反复出现强调了结构化监测和个体化管理策略（包括在出血风险可接受时考虑抗凝治疗）的重要性。
**抗凝治疗**：抗凝实践差异显著，反映了预防血栓扩展与加剧颅内出血之间的平衡。部分作者在颅内出血稳定后启动抗凝，另一些则因感知的出血风险而倾向保守管理。选定的抗凝患者报告了良好结局，但作者们一致强调个体化决策而非僵化方案化治疗。现有证据不足以支持标准化方案。
**局限性**：本综述受限于基础文献的质量和设计（几乎全为病例报告和小型回顾性研究），无法进行正式meta分析，叙述性综合存在解释主观性。仅限英文和索引出版物可能引入语言和数据库偏倚。临床异质性（机制、窦段受累、实质损伤、表现时机、血流动力学状态、手术技术、影像方案、抗凝策略和结局定义）限制了标准化合并。患者特异性侧支解剖、术中决策和纵向随访的报告不完整，影响对解剖变异效应和远期并发症的评估。缺乏比较静脉修复与结扎、特定重建材料或抗凝方案的文献。发表偏倚可能高估技术成功重建和罕见并发症的频率。
**五、研究结论**
硬脑膜静脉窦穿透性损伤需要一种节段特异性的管理方法，包括早期静脉成像、精细的广泛暴露并实现近端和远端窦控制，以及在修复与结扎之间的审慎选择。现代显微外科技术、合成移植物和止血辅助剂使保留血流的重建越来越可行，即使在窦汇等交界区域也是如此。在控制性暴露和修复下处理的低速穿透物可获得极佳结局，而火器伤则表现出更大的变异性，需要仔细监测空气栓塞和迟发性静脉窦血栓形成。通过患者体位警惕监测创伤后DVST和预防空气栓塞，对于优化这一罕见但灾难性损伤模式的生存率和神经功能恢复至关重要。
