颅骨切除术后精神科药物启动的预测：一项回顾性队列研究

《Neurosurgical Review》：Predicting psychiatric drug initiation after craniectomy: a retrospective cohort study

　　

摘要

颅骨切除术后的精神疾病发病率仍未得到充分探索，身体残疾结局指标构成了康复期间随访测试的主体。目前尚无预测模型可识别新精神科药物启动风险较高的患者。研究人员在一个混合适应证的颅骨切除术后队列中调查了新精神科药物的启动情况，并开发了一种风险分层模型。这项回顾性单中心研究确定了2020年至2025年间接受幕上颅骨切除术的145例患者。预测变量的选择基于临床合理性，包括年龄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔反应、美国麻醉医师协会（ASA）分级、多重剥夺指数（IMD）排名、手术指征、侧别和合并症。主要结局为既往无精神科诊断的患者中新精神科药物的启动。进行了Logistic回归和LASSO惩罚模型分析。使用bootstrap乐观校正和回归系数收缩对模型进行内部验证。在整个队列中，33.8%的患者被处方了精神科药物。在既往无精神科诊断的患者中，18.6%的患者开始服用新的精神科药物。尽管在多变量分析中无独立预测因子达到显著性，LASSO回归在惩罚下保留了较高的GCS（系数+0.0585）、较少的合并症（系数?0.1749）、年龄增长（系数+0.0109）和较低的ASA（系数?0.0838）作为非零系数。最终模型的区分能力有限（表观AUC 0.645；Brier评分0.144），bootstrap内部验证显示平均乐观度为0.065，乐观校正后的AUC为0.580（乐观校正后的Brier评分为0.156）。研究人员提出了首个在混合适应证颅骨切除术队列中针对新精神科药物启动进行内部验证的风险预测模型。模型区分能力有限，表明基线临床变量不足以识别高风险患者。在风险分层能够促进更早的神经精神科转诊并支持更全面的康复护理之前，需要纳入金标准神经精神科测试的前瞻性研究。

颅骨切除术后精神疾病风险预测模型研究解读

一、研究背景与目的

颅骨切除术（craniectomy）是一种神经外科手术，通过移除部分颅骨来降低颅内压并保护可存活脑组织，常用于严重创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）、恶性大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）梗死、脑出血等获得性脑损伤（acquired brain injury, ABI）患者，以及术后并发症（如感染、脑水肿和出血）的处理。尽管颅骨切除术的躯体性和功能性结局已被充分记录，但神经心理和精神疾病发病率仍未得到充分探索。文献中越来越多地认识到情感和认知后遗症的重要性：针对缺血性卒中行去骨瓣减压术（decompressive craniectomy, DC）的队列研究报告抑郁症状发生率为26%至65%；创伤性脑损伤后DC的抑郁风险在术后至少1年为27%。然而，目前尚无预测模型可用于识别新精神科药物启动风险较高的患者，这构成了风险分层领域的重要空白。基于此，研究人员旨在混合适应证幕上颅骨切除术队列中调查新精神科药物启动情况，并探索颅骨切除术时可获得的基线临床变量能否识别高风险患者。

二、研究方法

研究为回顾性单中心临床审计，纳入2020年4月1日至2025年4月1日期间在该中心接受幕上颅骨切除术的全部成人患者（共145例），无抽样或排除。数据来源于电子病历系统、电子转诊门户及国家政府数据库。候选预测变量根据临床合理性筛选，包括年龄、入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）、瞳孔反应、美国麻醉医师协会（American Society of Anaesthesiologists, ASA）分级、多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation, IMD）排名、手术指征、侧别和合并症数量。主要结局为既往无精神科诊断的患者在颅骨切除术后新精神科药物启动。统计分析采用Python 3.12.3进行，包括单变量Logistic回归、多变量Logistic回归、LASSO惩罚回归（5折交叉验证）、bootstrap内部验证（1000次重采样）及收缩系数校正。敏感性分析仅纳入随访结束时存活的患者，重复相同分析步骤。

三、研究结果

（一）队列特征

共145例患者接受幕上颅骨切除术，平均年龄51.7岁（SD 13.4），入院中位GCS为10（IQR 7–14），中位ASA为3（IQR 3–4）。分析时死亡率为31.0%（45/145）。68.3%（99/145）为获得性脑损伤，31.7%为术后并发症。33.8%（49例）患者被处方精神科药物，20.7%（30例）存在既往精神科诊断。术后并发症组较ABI组入院GCS更高（中位数15 vs. 9，p<0.0001）、ASA更低（中位数3 vs. 4，p<0.0001）、随访功能结局更好（中位改良Rankin量表评分4 vs. 5，p=0.013）。

（二）新精神科药物处方的药物类别与临床特征

27例无既往精神科诊断的患者中，67%接受选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，15%接受米氮平，11%接受三环类抗抑郁药，7%接受非典型抗精神病药。26%有正式适应证记录（均为抑郁症），74%未明确。最终审查时所有21例存活者仍在使用处方精神科药物，52%在住院期间启动，48%在出院后启动。

（三）颅骨切除术后精神科药物使用的预测因子

单变量Logistic回归中无候选预测因子达到统计学显著性。多变量回归亦无独立预测因子显著，模型区分能力适中（AUC 0.645）。因事件数每变量比（events-per-variable, EPV）为3.4，遂行LASSO回归以缓解过拟合。惩罚下仅四个预测因子保留非零系数：入院GCS（系数+0.0585）、合并症数量（系数?0.1749）、年龄（系数+0.0109）和ASA（系数?0.0838）。未惩罚模型表观AUC为0.645，Brier评分为0.144；bootstrap校正后乐观度为0.065，乐观校正AUC为0.580，Brier评分为0.156。最终收缩模型为logit(p) = ?2.4103 + 0.0109(Age) + 0.0585(GCS) ? 0.0838(ASA) ? 0.1749(Comorbidities)。

（四）敏感性分析：竞争性死亡

仅纳入存活至末次随访的患者（n=100）时，21%启动新精神科药物，与全队列（18.6%）相当。LASSO仅保留年龄和合并症为非零预测因子。乐观校正AUC为0.582，与全队列（0.580）基本一致，表明死亡率不混淆基线预测变量与新精神科药物处方之间的关系。

四、讨论与结论

讨论部分指出，神经精神疾病发病率在获得性脑损伤后高度普遍，但损伤严重程度与抑郁发生率之间并非严格线性关系。低GCS患者可能因严重认知功能障碍和表达能力降低而无法报告情感症状，导致精神疾病识别不足。合并症负担的负系数可能反映处方偏倚或竞争性合并症降低了精神科诊断率。模型捕获的可能更多是预后和临床医生行为而非真实精神疾病发病率，这进一步强调了纵向精神科筛查的重要性。颅骨切除术后时期可能代表一个神经修复期，颅骨成形术（cranioplasty）可改善运动和神经心理功能，提示颅内生理学改变具有可逆性。研究局限性包括回顾性设计、替代结局的使用、事件数不足及颅骨切除尺寸未纳入。未来需多中心数据集、外部验证及神经影像指标的整合。

结论：精神疾病发病率是颅骨切除术存活患者中未被充分认识的风险。神经外科量表能良好捕获身体残疾结局，但忽视了心理结局，常规围手术期变量中缺乏复杂的生物心理社会风险因素。基线临床变量单独不足以识别高风险患者，需要将神经精神科测试纳入常规临床路径，以优化康复潜力并促进更全面的恢复。该论文发表于《Neurosurgical Review》。