《Pediatric Cardiology》：Association of Prior Balloon Atrial Septostomy with Mortality and Perioperative Outcomes in Neonates with D-Transposition of the Great Arteries Undergoing Arterial Switch Operation: A Systematic Review and Meta-analysis
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摘要
球囊房间隔造口术（BAS）在接受动脉调转术（ASO）的D-大动脉转位（d-TGA）新生儿当代管理中的作用仍存在争议，各机构间实践差异显著，结局数据相互矛盾。研究人员评估了既往BAS与接受ASO的d-TGA新生儿死亡率、住院时间、术前插管率及神经系统结局
摘要
球囊房间隔造口术（BAS）在接受动脉调转术（ASO）的D-大动脉转位（d-TGA）新生儿当代管理中的作用仍存在争议，各机构间实践差异显著，结局数据相互矛盾。研究人员评估了既往BAS与接受ASO的d-TGA新生儿死亡率、住院时间、术前插管率及神经系统结局之间的关联，并按照TGA解剖亚型进行了预先设定的亚组分析。研究人员对报告接受ASO的d-TGA新生儿有无既往BAS结局的研究进行了系统综述和荟萃分析。数据库检索时间从建库至2024年。采用ROBIN-I工具评估偏倚风险。对死亡率、住院时间和术前插管率进行了随机效应荟萃分析。仅报告校正效应量而无计数数据的研究以描述性方式呈现。研究方案已在PROSPERO注册（CRD420251041501）。共纳入28项研究（1983–2024年）。其中6项研究纳入死亡率分析（n=1151；43例死亡）。死亡率的合并比值比（OR）为0.73（95% CI 0.40–1.34，I2 = 0%）。在TGA-IVS亚组（4项研究，n = 443）中，OR为0.89（95% CI 0.30–2.65；I2 = 0%）；在混合型TGA亚组（2项研究，n=708）中，OR为0.66（95% CI 0.27–1.62，I2 = 34%），亚组间无显著差异。敏感性分析结果相似。总住院时间无显著差异，但TGA-IVS新生儿的术前住院时间中度延长。BAS组的术前插管更为频繁（OR 8.96，95% CI 3.69–21.71）。前瞻性MRI研究显示BAS与术前脑损伤无明确关联。既往BAS与接受ASO的d-TGA新生儿死亡率降低无显著相关性。较高的插管率可能反映了疾病严重程度而非操作本身的有害效应。该证据不排除在特定高危新生儿中存在获益，但尚不足以证实这一获益。
**论文解读：球囊房间隔造口术与D-大动脉转位新生儿动脉调转术后结局的关联——系统综述与荟萃分析**
**一、研究背景与目的**
D-大动脉转位（dextro-transposition of the great arteries, d-TGA）是一种发绀型先天性心脏病，约占所有先天性心脏缺陷的4%–5%，活产儿发病率约为2.3–4.7/10,000。其解剖特征为心室动脉连接不一致，主动脉起自右心室、肺动脉起自左心室，导致体循环与肺循环呈平行运行状态。若无手术干预，d-TGA新生儿常在出生后数周内因体循环氧合不足而死亡。
球囊房间隔造口术（balloon atrial septostomy, BAS）由Rashkind和Miller于1966年首次描述，历史上一直是d-TGA新生儿的主要姑息性治疗手段，旨在扩大房间隔交通、增强心房水平双向分流，为后续根治性动脉调转术（arterial switch operation, ASO）创造条件。随着前列腺素E1治疗、新生儿重症监护技术的进步以及早期一期ASO策略的推广，BAS的常规必要性日益受到质疑。多项当代队列研究已表明，部分d-TGA新生儿可在不进行BAS的情况下安全接受ASO。然而，各中心BAS应用率差异显著（8%–90%），且结局数据相互矛盾，使得BAS在当代d-TGA管理中的地位仍存争议。
值得注意的是，BAS的生理学依据在d-TGA两种主要解剖亚型间存在实质性差异。在室间隔完整的TGA（TGA-IVS）中，房间隔是体循环与肺循环之间唯一的混合位点，该交通受限可导致严重低氧血症、肺静脉高压及血流动力学失代偿，因此BAS在该亚型中具有最强的生理学合理性。而在合并室间隔缺损的TGA（TGA-VSD）中，心室水平提供了额外的混合位点，可能无需房间隔扩大即可维持术前稳定。
基于上述背景，本研究开展了一项系统综述和荟萃分析，旨在评估既往BAS与接受ASO的d-TGA新生儿死亡率、住院时间、术前插管率及神经系统结局之间的关联，并按照TGA解剖亚型进行预先设定的亚组分析。
**二、主要研究方法概述**
研究人员遵照PRISMA 2020指南开展系统综述，研究方案在PROSPERO平台前瞻性注册（CRD420251041501）。检索数据库包括Web of Science、PubMed（MEDLINE）、Embase（Ovid）和Scopus，同时检索临床试验注册平台，检索时间从建库至2024年，无语言或日期限制。纳入标准为确诊d-TGA并在出生后28天内接受或计划接受ASO的新生儿；干预组为ASO前行BAS，对照组为无BAS直接行ASO；结局指标包括全因死亡率（住院或30天）、住院时间、术前插管率及卒中发生。排除病例报告、动物实验及涉及其他心脏缺陷的研究。
文献筛选和数据提取由两名研究者独立完成，分歧经讨论或咨询第三方解决。采用非随机干预研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）评价偏倚风险。统计学分析使用R软件（v4.5.2）进行随机效应荟萃分析，计算二分类结局的优势比（odds ratio, OR）和连续型结局的标准化均数差（standardized mean difference, SMD），并按照TGA解剖亚型（TGA-IVS与混合型TGA人群）进行预先设定亚组分析。研究最终纳入1983年至2024年间发表的28项研究，其中27项为回顾性队列研究、1项为前瞻性观察性研究，样本量从8例到8,683例不等。
**三、主要研究结果**
**（1）死亡率结局**
8项研究报告了按BAS状态分层的死亡率数据，其中6项纳入定量荟萃分析，共包含1,151例新生儿（BAS组612例，无BAS组539例），两组合计43例死亡。随机效应模型显示合并OR为0.73（95% CI 0.40–1.34，p=0.31），统计学异质性不存在（I2=0%）。亚组分析中，TGA-IVS亚组（4项研究，n=443）的合并OR为0.89（95% CI 0.30–2.65，p=0.83，I2=0%）；混合型TGA亚组（2项研究，n=708）的合并OR为0.66（95% CI 0.27–1.62，p=0.36，I2=33.8%）。亚组间差异未达到统计学显著水平（QM=0.18，df=1，p=0.67）。敏感性分析（仅纳入低至中等偏倚风险研究）显示合并OR为0.93（95% CI 0.29–2.97）。此外，Butts等（2012）报告两组均无围手术期死亡事件；O'Byrne等（2018）基于2,159例新生儿的全国性行政数据库进行多变量校正分析，发现BAS与住院死亡率降低独立相关（OR=0.32，95% CI 0.17–0.59，p<0.001），但因缺乏原始事件计数数据未能纳入定量合并。
**（2）住院时间结局**
7项研究报告了按BAS状态分层的住院时间数据，其中5项纳入定量荟萃分析。整体合并SMD为0.75（95% CI ?0.34–1.85，p=0.18），存在显著异质性（I2=86%）。在TGA-IVS亚组（3项研究）中，合并SMD为0.38（95% CI 0.07–0.68，p=0.017，I2=0%），主要受术前住院时间延长的驱动。Dorobantu等（2023）报告BAS组术前住院时间显著延长（9.2天 vs 5.3天，p<0.001），而总住院时间两组间无显著差异（22.4天 vs 20.0天，p=0.30）。
**（3）术前插管率结局**
2项提供BAS分层计数数据的研究（均为TGA-IVS人群）纳入荟萃分析。合并随机效应OR为8.96（95% CI 3.69–21.71，p<0.001），存在中等异质性（I2=0.45）。该关联与混杂因素一致：被选择接受BAS的新生儿基线病情更为危重，氧饱和度更低、血流动力学更不稳定，术前通气支持反映的是疾病严重程度而非BAS操作的直接后果。
**（4）神经系统结局**
2项研究报告了按BAS状态分层的神经系统结局比较数据。Mukherjee等报告的临床卒发生率在BAS组为6/841（0.69%），无BAS组为5/1,364（0.35%）（p=0.046），但BAS组基线合并症负担更重、酸中毒和临床惊厥发生率更高，且研究时间跨度为1988–2005年，当时较旧的BAS导管技术栓塞风险更高。Beca等（2009）的前瞻性队列研究（44例TGA新生儿）中，MRI检出术前脑损伤占30%，两组间任何MRI结局均无显著差异（BAS组卒中1/33，3.0%；无BAS组1/11，9.1%），并观察到TGA-IVS新生儿脑损伤率高于TGA-VSD的趋势（38% vs 8%，p=0.075），提示脑损伤风险主要与IVS亚型相关的严重低氧血症有关，而非BAS操作本身。由于各研究间结局定义和测量方法异质性大，无法进行定量合并，仅作描述性总结。
**四、研究结论与讨论**
本系统综述与荟萃分析证实，在所有预设分析中，先期BAS与接受ASO的d-TGA新生儿的全因死亡率降低无显著相关性，且所有死亡率分析均不存在异质性（I2=0%），提示阴性结果反映各研究间效应方向的一致。BAS组较高的术前插管率反映了促使BAS决策的疾病严重程度，而非操作相关损害。住院时间结局在亚组间不一致且受方法学限制。现有前瞻性神经影像学证据不支持当代BAS技术与术前神经系统损伤之间存在因果关联。值得注意的是，这些发现并不排除BAS在特定高危新生儿中存在死亡率获益的可能，特别是存在严重房间隔受限、就诊延迟或在缺乏即刻手术条件的情况下，但当前的观察性证据尚不足以证实这一获益。未来需要开展以个体患者数据为基础、按TGA解剖亚型和房间隔受限程度进行预设分层、并采用标准化神经系统结局评估的前瞻性多中心研究，以进一步明确BAS在d-TGA当代管理中的作用。
