《Surgical and Radiologic Anatomy》：Preoperative CT-based 3D analysis of middle colic vein anatomy for complete mesocolic excision in right-sided colon cancer: a retrospective cohort study from a prospective clinical trial
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目的
完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision, CME）需要在靠近中结肠静脉（middle colic vein, MCV）汇合处进行中央肠系膜 dissection，此处解剖变异可能增加手术风险。然而，MCV的多支性、
目的
完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision, CME）需要在靠近中结肠静脉（middle colic vein, MCV）汇合处进行中央肠系膜 dissection，此处解剖变异可能增加手术风险。然而，MCV的多支性、汇合模式及其与中结肠动脉（middle colic artery, MCA）的关系尚未得到充分定义。
方法
研究人员对2017年11月至2022年12月期间接受右半结肠癌手术患者（年龄65±9岁；59%为女性）的前瞻性维护数据库中300例连续三维血管重建进行了回顾性二次分析。研究人员将横结肠系膜静脉干按从右至左的位置操作性地分类为MCV1、MCV2和MCV3，以标准化描述多条静脉引流模式。采用描述性统计学分析MCV干（MCV1–3）、其汇合模式及其与MCA的空间关系。该重建方法此前已在术中得到验证，并由单一研究者执行。
结果
所有病例中均识别出MCV（共397条静脉）。68.7%的患者有1条静脉干，30.3%有2条，1.0%有3条。汇合最常见于肠系膜上静脉（superior mesenteric vein, SMV）（65.7%），其次为肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein, IMV）（12.6%）和胃结肠干（gastrocolic trunk, GCT）（9.8%）。MCV1主要汇入SMV（72.7%）。MCV2的汇入部位多变，包括SMV（45.7%）、IMV（31.9%）、空肠静脉（jejunal vein, JV）（9.6%）、左侧SMV（3.2%）和左结肠角静脉（left colic angular vein, LCAV）（2.1%）。MCV3汇入IMV占66.7%，汇入左侧SMV占33.3%。67.0%的病例中MCV与MCA相互分离，17.7%为MCV在MCA前方交叉，15.3%为MCA在MCV前方交叉。在具有2条或3条静脉干的病例中，20–50%的患者存在左侧引流模式。
结论
MCV解剖高度变异，31.3%的病例存在多支性，且常有替代性汇合模式。术前三维CT（3DCT）能够识别替代性变异，并可能支持在淋巴结清扫术中进行更安全、个体化的血管结扎。
论文解读：中结肠静脉三维解剖变异及其在右半结肠癌完整结肠系膜切除术中的临床意义
**研究背景与问题**
近几十年来，肿瘤外科的发展推动了更广泛的手术 dissection 以实现充分的淋巴结清扫。完整结肠系膜切除术（CME）联合中央血管结扎和D3淋巴结清扫术，要求外科医师在胰腺切迹区域——即肠系膜上血管、中结肠动脉（MCA）起始部和中结肠静脉（MCV）汇合区——进行中央肠系膜 dissection。在所有相关血管中，MCV受到的关注最少。尽管CME联合D3中央血管结扎被提出为更彻底的肿瘤学入路，但日本和欧洲的大型研究显示，传统右半结肠切除术联合D2淋巴结清扫术同样取得了优异结果，提示D3扩大清扫应选择性而非常规应用，尤其对于右半结肠癌。研究人员此前的数据显示D3区域淋巴结阳性率为6.7%，因此有必要进行右半结肠切除术联合D3淋巴结清扫术。中结肠血管是右半结肠切除术中遇到的两个主要血管蒂之一，构成CME的关键解剖标志。MCV作为横结肠的主要引流静脉，通常沿MCA走行汇入肠系膜上静脉（SMV），随后经门静脉进入肝门系统。MCV的数量与汇合位置已有文献报道，但第二/第三条MCV的汇合模式以及与MCA干的拓扑关系仍缺乏充分定义。术前CT检查是结肠癌手术分期的常规步骤，同时也能提供患者个体血管解剖的关键信息。影像科医师和外科医师可研究分期CT或获取基于CT的三维血管重建，以辅助变异报告和术中定位，从而避免陷阱并缩短CME手术时间。
**研究设计与方法**
本研究为来自前瞻性临床试验“通过术前双期MDCT血管造影进行安全的根治性D3右半结肠切除术”的回顾性队列研究。共纳入300例MDCT数据集，母研究在ClinicalTrials.gov注册（NCT01351714），并获得挪威东南区域伦理委员会批准。纳入标准包括：组织学确诊右半结肠癌、接受右半结肠切除术/D3淋巴结清扫术、具有成功三维血管重建的增强MDCT血管造影。所有CT数据集均在日内瓦大学医学院解剖学单元通过安全FTP服务器上传并进行三维重建。CT采集采用64层扫描仪，门静脉期图像在对比剂注射后通过团注追踪获得，层厚0.67–1.00 mm，重建间隔0.452 mm。DICOM数据通过手动分割和三维重建呈现完整肠系膜血管树，至少包含4级分支。首先使用FDA批准的Osirix MD v.14.0软件进行初步三维重建，随后使用Mimics Medical 24.0和3-matic medical 16.0软件进行最终验证。分割通过感兴趣区（ROI）编辑工具逐层完成，三维容积再现（VR）生成静态图像、视频和STL文件，并使用长度工具进行形态测量。分割与形态测量由一位具有1000余例腹部CT数据集手动分割经验并经过术中验证的临床解剖学家（BVS）完成。研究人员重点重建以下静脉：右结肠静脉（RCV）、回结肠静脉（ICV）、Henle胃结肠干（GTH）、LCAV、胰十二指肠静脉（PDV）、回肠末端静脉干（TIVT）、右胃网膜静脉（RGOV）、IMV、空肠静脉（JV）、以及存在时的双SMV（右侧RSMV和左侧LSMV）。解剖学命名方面，MCV定义为D3/右结肠系膜区域内引流横结肠的静脉干，多条时按从右至左命名为MCV1、MCV2和MCV3。手术采用标准化方案，行内侧向外侧 dissection，中央结扎回结肠和右结肠血管，整块切除个体化D3肠系膜体积，可通过开放或腹腔镜入路完成。统计分析采用描述性统计学，连续变量以均值±标准差表示，分类变量以数字（百分比）表示。
**研究结果**
**1. MCV及其汇合**
MCV在所有300例患者中均存在（100%），共检出397条MCV。206例（68.7%）有1条MCV干，91例（30.3%）有2条，3例（1%）有3条。MCV2见于94例（31.3%），MCV3仅见于3例（1%）。全部397条MCV中，汇入SMV占65.7%，汇入IMV占12.6%（所有IMV最终也汇入SMV），GTH占9.8%。另有11例双SMV（RSMV和LSMV）亚组：7例单条MCV汇入RSMV；3例两条MCV分别汇入两个SMV干（MCV1至rSMV，MCV2至lSMV）；1例三条MCV中MCV1和MCV2汇入rSMV，MCV3汇入lSMV。
**2. MCV1、2和3的汇合与走行分层**
MCV1汇入SMV占72.7%，GTH占12.7%，IMV占6.0%，JV占5.7%，脾静脉（SV）占2.7%，LCAV占0.3%。在94例具有两条MCV的病例中，MCV2汇入SMV占45.7%，IMV占31.9%，JV占9.6%，SV占6.4%，lSMV占3.2%，LCAV占2.1%，GTH占1.1%。其中47例（50.0%）MCV1和MCV2汇入同一血管（多为SMV，占83%），其余50.0%汇入不同血管。MCV1走行偏右侧，MCV2走行偏左侧。3例三条MCV中，MCV3汇入IMV占66.6%，汇入lSMV占33.3%。
**3. MCV与MCA干的关系**
67.0%（201例）MCV与MCA相互分离、无交叉；17.7%（53例）MCV在MCA前方交叉；15.3%（46例）MCA在MCV前方交叉。未发现MCA干与多条MCV同时存在拓扑关系的病例。
**4. 空肠静脉（JV）**
JV见于291例（97%）患者，共593条。9例（3.0%）为双SMV病例，其中11例双SMV中有9例无JV（LSMV干替代了JV），2例双SMV中JV在SMA后方交叉汇入RSMV。单条JV见于39例（13%），平均管径0.85±0.26 cm；两条JV见于202例（67.3%），第二条JV平均管径0.71±0.24 cm；50例（16.7%）存在第三条JV，平均管径0.61±0.22 cm。
**5. 其他解剖结构与测量**
TIVT出现率为100%（300例），ICV为99.3%（298例），GTH为96.3%（289例），LCAV为23.3%（70例），PDV为22.7%（68例），RCV为19.7%（59例），RGOV为11.3%（34例）。ICV至GTH的平均距离为3.51±1.02 cm，ICA至MCA的平均距离为2.24±1.13 cm。
**讨论与结论**
本研究发现MCV变异数量远超预期，命名的一致性（100%出现）并不代表解剖关系的简单性。文献报道单条MCV占72–84%，两条占10–46%，三条占1–12%。本研究中单条MCV比例（68.7%）略低，两条MCV比例（30.3%）与文献一致，三条MCV仅占1.0%。MCV1直接汇入SMV的比例（72.7%）高于Maki等报道的62.5%，而GTH汇合率较低（12.7%对29.3%），提示不同人群可能存在不同变异模式。MCV2的汇合偏离更显著：SMV虽然仍最常见（45.7%），但IMV升至第二位（31.9%），JV占9.6%，SV占6.4%，lSMV占3.2%，LCAV占2.1%。MCV2汇入GTH仅见1例，为最罕见的汇合类型。此前文献未报道过lSMV汇合（本研究中3例）。MCV3全部汇入IMV或lSMV，无SMV或GTH汇入。多条MCV倾向于异常路径，显示20–50%的多静脉病例存在左侧或非典型引流。所有汇合均进入门静脉循环。MCV损伤时出血可来自SMV、IMV、JV、LCAV和GTH等不同位置，MCV2和/或MCV3的存在使右半结肠切除术中的淋巴结清扫更具挑战性。MCV1最常汇入SMV（72.7%），MCV2较少（45.7%），MCV3从不（0%），提示当保留部分横结肠时，选择性结扎MCV1并保留MCV2/MCV3可能有助于维持静脉流出；但在标准根治性右半结肠切除术中，所有主要引流静脉均须控制，肿瘤学和技术安全性优先于任何静脉保留尝试。MCV与MCA的拓扑关系方面，67.0%无相互关系，17.7%的MCV位于MCA前方（分离静脉时需额外谨慎），15.3%的MCA位于MCV前方。术前三维血管重建可能改善对患者特异性MCV解剖的识别，但本研究为描述性研究，不能确定此类影像是否改变手术策略、减少血管损伤或改善肿瘤学结局。研究的优势在于大样本量、高质量CT扫描（层厚0.67 mm）以及经术中验证的重建技术。局限性包括所有重建和分类由单一解剖学家完成，可能存在观察者偏倚；传统小管径血管（如PDV）在标准门静脉期CT上不易显示。
结论指出，尽管MCV存在恒定，但其解剖高度复杂且不可预测，表现为多支性、替代性汇合模式及与MCA的拓扑关系。术前CT三维血管重建可能有助于外科医师在右半结肠切除术前可视化个体MCV解剖并改善血管间可视化。其对术中决策、血管损伤和肿瘤学结局的影响仍部分未知，应在前瞻性研究中进一步评估。
该研究发表在《Surgical and Radiologic Anatomy》。
