《Virchows Archiv》：Skeletal muscle invasion identifies aggressive merkel cell carcinomas beyond tumor size–based risk stratification: a tertiary cancer center experience
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美国癌症联合委员会（AJCC）MCC分期系统依据肿瘤大小定义pT1–pT3期，并将侵犯深部结构（包括骨骼肌）的肿瘤定义为pT4期。然而，骨骼肌浸润在MCC中的预后意义仍未完全明确，尤其是在头颈部（H&N），该区域真皮和皮下组织通常较薄，即使小肿瘤也可能浸润骨骼
美国癌症联合委员会（AJCC）MCC分期系统依据肿瘤大小定义pT1–pT3期，并将侵犯深部结构（包括骨骼肌）的肿瘤定义为pT4期。然而，骨骼肌浸润在MCC中的预后意义仍未完全明确，尤其是在头颈部（H&N），该区域真皮和皮下组织通常较薄，即使小肿瘤也可能浸润骨骼肌。研究人员评估了骨骼肌浸润在头颈部及非头颈部MCC中的临床病理学意义。对2002年至2025年间在三级癌症中心诊断的MCC按解剖部位及是否存在骨骼肌浸润进行分层，并分析临床病理特征、默克尔细胞多瘤病毒（MCPyV）状态、治疗参数及临床结局。研究共纳入65例：23例头颈部骨骼肌浸润型、18例头颈部非骨骼肌浸润型、4例非头颈部骨骼肌浸润型及20例非头颈部非骨骼肌浸润型MCC。骨骼肌浸润性肿瘤显著大于且厚于非骨骼肌浸润性肿瘤，并需更多次手术才能获得阴性切缘。在头颈部，骨骼肌浸润性肿瘤具有更高的血管浸润率和远处转移率（3年发生率：31%对0%；p=0.027），且MCPyV阳性率更高（65%对0%；p<0.001）。头颈部骨骼肌浸润性肿瘤的中位大小为16 mm，表明若无骨骼肌浸润，许多肿瘤将被归类为pT1期。骨骼肌浸润与头颈部或非头颈部MCC的总生存期或MCC特异性生存期均无显著相关性。骨骼肌浸润性头颈部MCC尽管肿瘤体积小，但更具侵袭性。这些发现支持将伴有骨骼肌浸润的MCC继续归入AJCC pT4期。
默克尔细胞癌（Merkel cell carcinoma, MCC）是一种罕见但高度侵袭性的原发性皮肤神经内分泌癌，其疾病特异性生存率显著低于黑色素瘤，癌症特异性死亡风险比（hazard ratio）为2.33。近年来MCC发病率不断上升，主要归因于人口老龄化、紫外线暴露增加、疾病识别能力提高以及免疫抑制患者数量增多。准确的分期对于预后判断、治疗计划制定和风险分层至关重要。2010年，美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）基于5,823例国家癌症数据库病例分析建立了首个MCC国际共识分期系统；2017年，AJCC基于扩大的9,387例患者队列对该分期系统进行了细化。AJCC分期标准连同其他循证建议，构成了当前美国病理学家学会（College of American Pathologists）MCC概要报告方案的基础。
AJCC对MCC的病理肿瘤（pT）分类不同于大多数其他皮肤肿瘤，其同时基于肿瘤大小和浸润深度。具体而言，pT1期定义为肿瘤小于2 cm，pT2期为肿瘤2至5 cm，pT3期为肿瘤大于5 cm，而pT4期定义为浸润超越皮下组织进入深部结构，包括骨骼肌、筋膜、软骨或骨。这种混合分期方法反映了以下假设：深部组织浸润代表独立于肿瘤大小的生物学侵袭行为。然而，骨骼肌浸润在MCC中的预后意义仍未完全明确，尤其是在头颈部（head and neck, H&N）等解剖结构复杂的部位。
MCC通过两条主要致病途径发生。第一条途径由默克尔细胞多瘤病毒（Merkel cell polyomavirus, MCPyV）驱动，该病毒在整合至宿主基因组并表达致癌病毒T抗原后促进肿瘤发生。第二条途径以紫外线诱导的突变为主，常涉及TP53、RB1和NOTCH家族基因的改变。多项大型队列研究和荟萃分析表明，MCPyV阴性MCC通常比MCPyV阳性MCC表现出更具侵袭性的临床行为和更差的预后。值得注意的是，发生于头颈部的MCC更常为MCPyV阴性，可能反映了慢性紫外线暴露的累积效应。
与其他部位的真皮和皮下组织相比，头颈部的真皮和皮下组织通常更薄，且与下方骨骼肌距离更近，使得即使相对较小的肿瘤也可能浸润深部结构。在头颈部内，眶周区域（尤其是眼睑）的真皮最薄，骨骼肌位置最表浅。因此，发生于该区域的MCC即使仅凭肿瘤大小应归为低分期，也可能浸润骨骼肌。研究人员因此假设伴有骨骼肌浸润的MCC更具侵袭性，且头颈部肿瘤可能为评估深部组织浸润的预后相关性提供特别有价值的模型。
在本研究中，研究人员调查了头颈部及非头颈部MCC中骨骼肌浸润的临床病理学意义，特别检验了其与手术管理、MCPyV状态、转移风险和生存结局的关联。
在研究方法方面，经机构审查委员会批准后，研究人员通过电子病历数据库检索2002年1月1日至2025年9月19日期间在本机构诊断为MCC且有组织学切片可用的患者。病例按解剖部位分为头颈部或非头颈部，并在各解剖组内根据两名具有皮肤肿瘤专业知识的认证病理医师对组织学切片的审查结果，按是否存在骨骼肌浸润进一步分层。研究人员通过详细审查病理报告、组织学切片和电子病历收集临床病理学数据，包括分期、治疗和结局信息。对于既往未行MCPyV评估且具有可用肿瘤组织的病例，使用MCPyV-Ag克隆CM2B4抗体以1:100稀释度在Leica Bond-III自动染色平台上进行免疫组织化学分析。共有13例病例在本研究中接受了补充MCPyV免疫组织化学评估。主要结局为总生存期和MCC特异性生存期，均从诊断日期计算至末次随访或死亡日期。其他结局指标包括局部复发时间、区域淋巴结转移时间、移行转移时间和远处转移时间。所有时间-事件指标均采用Kaplan–Meier方法估计并用对数秩检验进行比较，同时拟合单变量Cox比例风险回归模型评估骨骼肌浸润与时间-事件结局的关联。为进一步评估骨骼肌浸润是否独立关联于临床病理结局而非仅作为其他相关变量的替代指标，研究人员针对MCPyV阳性构建了多变量逻辑回归模型。所有统计分析均使用SAS 9.4版本进行，统计学显著性定义为双侧p值小于0.05。
最终研究队列由65例病例组成，包括23例头颈部骨骼肌浸润型MCC、18例头颈部非骨骼肌浸润型MCC、4例非头颈部骨骼肌浸润型MCC和20例非头颈部非骨骼肌浸润型MCC。人口统计学特征（包括性别、诊断年龄、随访时间及存活患者的随访时间）在肌肉浸润性与非肌肉浸润性头颈部MCC患者之间以及非头颈部MCC患者之间均无显著差异。在眶周与非眶周头颈部病例的亚组分析中，82%的眶周病例为女性，而非眶周病例中女性仅占27%（p=0.007）。
在肿瘤大小和厚度方面，头颈部MCC中，肌肉浸润性肿瘤显著大于非肌肉浸润性肿瘤（中位大小16 mm对6.8 mm；p=0.007），也显著更厚（中位厚度10 mm对4.1 mm；p<0.001）。同样，非头颈部MCC中，肌肉浸润性肿瘤显著大于非肌肉浸润性肿瘤（中位大小65 mm对9.5 mm；p=0.002），且显著更厚（中位厚度42.5 mm对8.1 mm；p=0.004）。然而，眶周与非眶周头颈部病例之间的肿瘤大小和厚度差异无统计学意义。
在手术次数方面，头颈部和非头颈部队列中，达到阴性切缘所需的手术次数（包括初始活检、随后的广泛局部切除及任何再次切除）在肌肉浸润性肿瘤中均显著多于非肌肉浸润性肿瘤：头颈部中位数为2.5对2（p=0.022），非头颈部中位数为2.5对2（p=0.003）。眶周与非眶周头颈部病例之间也存在显著差异（中位数2.5对2；p=0.006）。
在MCPyV状态方面，头颈部队列中肌肉浸润性肿瘤的MCPyV阳性率高于非肌肉浸润性肿瘤（65%对0%；p<0.001）。相比之下，非头颈部队列中MCPyV状态与骨骼肌浸润之间无显著关联。眶周头颈部病例的MCPyV阳性率为75%，而眶外头颈部病例仅为23%（p=0.002）。多变量分析显示，在校正肿瘤大小（比值比[OR]31.5；95%CI 1.4–684；p=0.028）、肿瘤厚度（OR 27.1；95%CI 1.2–637；p=0.041）和血管浸润（OR 50.7；95%CI 1.8–>999；p=0.021）后，骨骼肌浸润仍与MCPyV阳性独立相关。在校正达到阴性切缘所需手术次数后，该关联接近但未达到统计学显著性（OR 20.5；95%CI 0.8–513；p=0.07）。各协变量本身在任何模型中均未与MCPyV阳性独立相关。
在血管浸润方面，头颈部MCC中肌肉浸润性肿瘤比非肌肉浸润性肿瘤更可能出现血管浸润（78%对29%；p=0.003）。相比之下，非头颈部MCC中两类肿瘤的血管浸润率无显著差异（75%和60%；p=1.00）。眶周头颈部、眶外头颈部和非头颈部MCC之间的血管浸润率无显著差异。
在淋巴结转移最大径方面，头颈部MCC中肌肉浸润性肿瘤的淋巴结转移最大径小于非肌肉浸润性肿瘤（中位数1 mm对35 mm；p=0.018）。非头颈部MCC中此指标在两组间无显著差异。在受累淋巴结数量方面，无论解剖部位如何，末次随访时肌肉浸润性MCC的受累淋巴结数量高于非肌肉浸润性MCC（≥2枚：54%对19%；p=0.010）。诊断时受累淋巴结数量呈类似趋势但未达统计学显著性（≥2枚：32%对11%；p=0.051）。
其他组织病理学参数（包括同一解剖部位伴发原位鳞状细胞癌、核分裂率、生长模式和淋巴结外浸润）在肌肉浸润性与非肌肉浸润性组之间均无显著差异。
在转移时间方面，头颈部队列中骨骼肌浸润与较短的远处转移时间相关（p=0.027）。肌肉浸润性肿瘤的远处转移累积发生率在1年、2年和3年分别为14%、24%和31%；在随访期间，17例非肌肉浸润性病例中未发现远处转移。骨骼肌浸润与移行转移时间或区域淋巴结转移时间无显著关联。在非头颈部队列中，骨骼肌浸润与移行转移、区域淋巴结或远处转移时间之间均无显著关联。
在生存结局方面，无论是头颈部队列还是非头颈部队列，骨骼肌浸润均与总生存期或MCC特异性生存期无显著关联。
在讨论部分，研究人员指出当前AJCC分期系统对MCC采用独特的混合方法：pT1-pT3期由肿瘤大小决定，而pT4期定义为侵犯深部结构（包括骨骼肌、筋膜、软骨或骨）。本研究的发现为骨骼肌浸润是MCC中的不良病理特征这一概念提供了额外支持，尤其在头颈部MCC中。骨骼肌浸润性MCC与更大的肿瘤大小和更大的肿瘤厚度相关，且需要显著更多次手术才能获得阴性切缘，这可能反映了深部浸润性MCC的浸润性生长模式。在头颈部队列中，尽管许多肿瘤相对较小且仅凭大小应归为pT1期，但肌肉浸润性病例的远处转移率显著更高，表明头颈部MCC的侵袭性不能仅通过肿瘤大小充分反映。头颈部独特解剖结构中相对较薄的真皮和皮下组织直接覆盖骨骼肌，即使小肿瘤也能进入深部结构。然而重要的是，与远处转移和血管浸润增加相关的是肌肉浸润的存在，而非头颈部或眶周的解剖位置。值得注意的是，2026年美国病理学家学会MCC方案的更新规定，浅表面部肌肉受累应在概要报告中记录为"侵犯皮下组织"而非"侵犯骨骼肌"，这反映了面部表情肌与浅表软组织密切相关的独特解剖特点。而AJCC分期系统继续将任何骨骼肌浸润（包括浅表面部肌肉）归类为pT4期。本研究观察到的头颈部骨骼肌浸润性MCC需要更多手术且与更高的远处转移率相关，支持在AJCC系统中继续将肌肉浸润性疾病归类为pT4期。
另一个值得注意的发现是骨骼肌浸润与肿瘤大小之间的关系。头颈部肌肉浸润性肿瘤的中位大小为16 mm，若无深部组织浸润，该尺寸仍属于pT1期（<20 mm）。相比之下，非头颈部肌肉浸润性肿瘤的中位大小为65 mm，仅凭大小即对应pT3期。这突显了头颈部与非头颈部MCC之间的重要区别：在头颈部等解剖受限区域，由于真皮和皮下组织较薄，相对较小的肿瘤可能迅速进入下方骨骼肌。研究人员推测骨骼肌的高度血管化特性可能使肿瘤细胞较易进入局部和全身循环，头颈部队列中肌肉浸润性病例较高的血管浸润率支持这一假设。关于MCPyV状态，头颈部肌肉浸润性MCC的MCPyV阳性率显著高于非肌肉浸润性肿瘤，且眶周部位与MCPyV阳性相关。这与此前多项研究显示病毒阳性MCC预后较好形成对比。研究人员认为可能的解释包括三级癌症中心人群固有的转诊偏倚——转诊患者常伴有复杂的临床病史，包括广泛的紫外线导致的皮肤损伤、既往癌症、免疫抑制、复发性疾病或晚期肿瘤；此外，这些患者接受更严密的皮肤科监测可能导致检出偏倚，促进较小的病毒阴性肿瘤的早期发现。多变量分析表明，骨骼肌浸润与MCPyV阳性的关联不能仅归因于更大、更厚或更多血管浸润的肿瘤，这为骨骼肌浸润作为独立的有临床意义的特征而非其他变量的替代指标提供了额外的生物学合理性。
研究的主要局限性包括回顾性设计、单中心背景和相对较小的样本量，尤其是非头颈部肌肉浸润性MCC样本较少。研究可能不足以检测总生存期和MCC特异性生存期的显著差异。尽管在可行时进行了多变量分析，但适度的队列规模和有限的事件数限制了建模范围：远处转移因仅有6个事件而无法进行多变量分析，淋巴结转移最大径因54%数据缺失而无法分析。即使对可进行多变量分析的MCPyV阳性，模型也仅限于骨骼肌浸润加单一额外协变量，且不能排除未测量或未建模变量的残余混杂。此外，三级癌症中心人群的转诊偏倚不可避免，可能限制研究结果的普适性。另一个重要局限是无法在所有历史头颈部病例中统一区分浅表面部肌肉受累与更深的骨骼肌浸润，因为许多肿瘤是在美国病理学家学会最近澄清之前诊断和治疗的。MCPyV免疫组织化学分析仅对部分病例可行，可能引入选择偏倚。最后，研究时间跨度超过二十年，期间MCC的诊断实践、分期标准、手术方法和全身治疗均发生了显著变化，可能影响临床结局。
总之，研究结果表明骨骼肌浸润与MCC手术复杂性增加相关，并与头颈部MCC的远处转移风险升高相关。尽管头颈部骨骼肌浸润性MCC通常体积较小，但表现出更侵袭性的临床行为特征，包括需要额外手术才能获得阴性切缘以及增加的远处转移风险，这强调了深部组织浸润的预后重要性。这些观察支持在AJCC系统中继续将骨骼肌浸润作为侵袭行为的标志。未来需要多机构研究进一步明确骨骼肌浸润的预后意义，并确定浅表面部肌肉受累与更深骨骼肌浸润在MCC中是否具有等效的预后意义。这些努力最终可能为未来分期系统和概要报告指南的改进提供信息，同时改善MCC患者的风险分层和临床护理。
