《Die Anaesthesiologie》：Management of postpartum hemorrhage at a level 1 perinatal center
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摘要
背景：产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）仍然是导致孕产妇并发症和死亡的重要临床原因。鉴于其发病率不断升高，国际上已实施多项推荐方案，例如D?A?CH算法，这是一种针对德国、奥地利和瑞士的跨学科、跨国治疗算法。本研究旨在评估
摘要
背景：产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）仍然是导致孕产妇并发症和死亡的重要临床原因。鉴于其发病率不断升高，国际上已实施多项推荐方案，例如D?A?CH算法，这是一种针对德国、奥地利和瑞士的跨学科、跨国治疗算法。本研究旨在评估在大学医院中建立止血学工作组以及采用国际公认的D?A?CH算法对PPH临床管理的影响。
方法：在这项单中心回顾性观察研究中，研究人员回顾了2003年3月至2021年7月期间在德国乌尔姆大学医院接受PPH治疗的所有患者记录（n = 341）。数据分为三组：（I）在止血学工作组建立前接受治疗的患者（n = 40），（II）在止血学工作组建立后且D?A?CH算法临床应用前接受治疗的患者（n = 103），以及（III）在D?A?CH算法临床应用后接受治疗的患者（n = 198）。
结果：D?A?CH算法实施后，纤维蛋白原给药量显著增加（第三组2.0 g，四分位距（interquartile range, IQR）0.0–3.0 g，对比第二组0.0 g，IQR 0.0–2.0 g和第一组0.0 g，IQR 0.0–0.0 g；p < 0.0001），氨甲环酸给药量亦显著增加（第三组1.0 g，IQR 1.0–1.5 g，对比第二组1.0 g，IQR 0.0–1.0 g和第一组0.0 g，IQR 0.0–0.0 g；p < 0.0001）。此外，同种异体血制品输注量（浓缩红细胞单位数：第三组2.0，IQR 0.0–4.0，对比第二组3.0，IQR 2.0–5.0和第一组3.0，IQR 0.0–7.8；p = 0.0036）、重症监护病房（intensive care unit, ICU）住院时间（第三组3.0天，IQR 2.0–4.0天，对比第二组3.0天，IQR 2.0–5.0天和第一组3.0天，IQR 2.0–4.3天；p = 0.0195）及总住院时间（第三组5.0天，IQR 3.0–7.0天，对比第二组7.0天，IQR 5.0–9.0天和第一组7.0天，IQR 5.0–9.0天；p < 0.0001）均显著减少。仅建立止血学工作组仅与纤维蛋白原和氨甲环酸给药增加相关。
结论：在这项回顾性研究中，应用D?A?CH算法与改善目标导向止血治疗、减少输血需求以及缩短ICU和住院时间相关，而仅建立止血学工作组仅与纤维蛋白原和氨甲环酸给药增加相关。由于研究的回顾性设计及其固有局限性，研究人员无法得出因果关系。尽管如此，研究结果支持进一步开展研究。
产后出血管理的方案化演变：D?A?CH算法在一级围产中心的实施效果解读
**研究背景与目的**
产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是分娩过程中最凶险的紧急情况之一，至今仍是导致孕产妇并发症和死亡的主要可预防原因。全球范围内，PPH分别导致发达地区8%和发展中地区20%的孕产妇死亡。在高收入国家，PPH的发病率呈持续上升趋势，其成因尚未完全阐明。PPH的病因可归纳为四个“T”：张力（子宫收缩乏力）、创伤（产道撕裂或子宫破裂）、组织（胎盘残留或血块）和凝血酶（凝血因子缺乏），其中以子宫收缩乏力最为常见，约占70%。德国指南将阴道分娩后失血量≥500 ml或剖宫产后失血量≥1000 ml定义为PPH，并指出若出现失血性休克的临床征象（如休克指数>0.9）即使显性失血不明显也应考虑PPH。已知的危险因素包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘残留、子痫前期及多胎妊娠等，但多数PPH病例并无明确危险因素。
在PPH的治疗中，除早期识别、准确估测失血量、应用宫缩剂和止血装置外，凝血管理是至关重要的组成部分。观察性研究表明，基于粘弹性监测的凝血稳定策略可减少血制品输注量和输血相关循环超负荷（transfusion-associated circulatory overload, TACO）。氨甲环酸在PPH发生后3小时内给药可显著降低死亡率；纤维蛋白原浓度低于2 g/l则预示严重临床病程。为提升对凝血病理生理学的认知，乌尔姆大学医院麻醉与重症医学科于2008年7月成立了止血学工作组，引入粘弹性凝血监测并开展实操培训。2009至2011年间，德国、奥地利和瑞士（D?A?CH地区）的跨学科项目制定了统一的PPH治疗算法（D?A?CH算法），并于2014年发表。本研究旨在分析该止血学工作组的建立和D?A?CH算法的临床应用是否显著改变了乌尔姆大学医院PPH的临床管理，论文发表于《Die Anaesthesiologie》。
**关键技术方法**
研究为单中心回顾性观察研究，样本来源于2003年3月至2021年7月德国乌尔姆大学医院全部PPH患者（n = 341），分为三组：I组（n = 40，止血学工作组建立前）、II组（n = 103，工作组建立后至D?A?CH算法应用前）及III组（n = 198，算法应用后）。主要终点为纤维蛋白原、氨甲环酸和同种异体血制品给药量，次要终点为机械通气天数、ICU住院时间和总住院时间。统计学采用GraphPad Prism 11进行Kruskal-Wallis检验、Dunn多重比较检验和χ2检验，并以多重回归模型校正混杂因素。
**研究结果**
基线特征与临床结局：三组患者在年龄、体质指数、产次、分娩方式和总失血量方面无显著差异，仅出血原因存在组间差异（p = 0.0038）。ICU入住率和机械通气率有显著差异（p = 0.0079和p < 0.0001），但总体死亡率和肾损伤发生率无显著差异。PPH治疗结束时血红蛋白浓度第三组显著低于第二组（8.6 g/dl vs. 9.3 g/dl，p < 0.05），晶体液输注总量第三组显著高于第一组（2384 vs. 1928 ml，p < 0.05），而胶体液输注总量第三组较第一组和第二组显著减少（558 vs. 1538 vs. 833 ml，p < 0.05）。碱剩余第三组较第二组降低（?2.5 vs. ?1.4 mmol/l，p < 0.05
