《Journal of the Egyptian National Cancer Institute》：Use of indocyanine green fluorescence versus patent blue V dye for sentinel lymph node biopsy in early breast cancer, a randomized controlled trial
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摘要翻译：
**背景**：前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是早期乳腺癌腋窝分期的手术标准。虽然放射性同位素联合蓝染染料（如专利蓝V，patent blue V，PBV）仍被视为标准方案，但其存在物流限制、识别率
摘要翻译：
**背景**：前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是早期乳腺癌腋窝分期的手术标准。虽然放射性同位素联合蓝染染料（如专利蓝V，patent blue V，PBV）仍被视为标准方案，但其存在物流限制、识别率（identification rate，IR）变异及过敏风险等不足。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光成像是一种有前景的替代方案，但仍需高质量的比较性证据。
**方法**：本研究为单中心、前瞻性、随机对照试验。40例早期、临床淋巴结阴性的乳腺癌患者被分配接受ICG（n = 20）或PBV（n = 20）引导的SLNB。所有患者随后均接受I–II水平腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND），作为评估诊断性能的病理学金标准。主要结局指标为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）识别率。次要结局指标包括检出时间、所获取SLN数量、假阴性率（false-negative rate，FNR）及安全性。
**结果**：两组基线特征具有可比性。ICG组的SLN识别率显著高于PBV组（100% [20/20] vs. 75% [15/20]，p = 0.047）。ICG组的中位检出时间显著缩短（14.5分钟 vs. 24.0分钟，p < 0.001），且获取的SLN数量更多（平均：3.6枚 vs. 2.4枚，p = 0.002）。最为关键的是，ICG组的灵敏度、特异度、阴性预测值（negative predictive value，NPV）及总体诊断准确率均达到100%，FNR为0%。相比之下，PBV组的灵敏度为75%，总体诊断准确率为90%，FNR为25%。ICG组未发生与示踪剂相关的不良事件。PBV组中75%的患者出现皮肤变色，另有1例（5%）发生过敏性反应。
**结论**：在早期乳腺癌患者中，ICG荧光作为SLNB的单一示踪剂，较PBV实现了更高的SLN识别率、更短的检出时间、更高的灵敏度、更低的假阴性率以及更少的示踪剂相关不良事件。这些发现提示，在无法获得放射性同位素示踪的条件下，ICG是一种有前景的独立示踪剂。在推荐广泛临床应用之前，仍需更大规模的多中心研究加以验证。
**早期乳腺癌前哨淋巴结活检示踪剂的随机对照比较——ICG荧光与PBV染料的前瞻性临床评估**
**一、研究背景与问题提出**
乳腺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤，腋窝淋巴结状态是决定患者预后及制定辅助治疗策略的关键因素。前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已取代腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND），成为临床腋窝阴性早期乳腺癌患者腋窝分期的标准术式。米兰试验及NSABP B-32等里程碑式随机对照试验确立了SLNB在淋巴结阴性患者中的肿瘤学安全性；ACOSOG Z0011及SENOMAC等后续试验进一步证明，在经选择的伴1–2枚前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）转移的患者中可安全省略ALND，而AMAROS与OTOASOR试验则证实腋窝放疗可提供与ALND相当的区域控制效果。尽管腋窝手术呈现逐步降阶梯趋势，但在SLNB仍具适应证的情况下，SLN的准确识别始终是腋窝精准分期的基石。
当前，放射性同位素（technetium-99m，
99mTc）联合蓝染染料（如专利蓝V，patent blue V，PBV）的双示踪剂方案被视为SLNB的参考标准。然而，受限于物流、法规及经济因素，放射性同位素示踪在全球许多地区无法开展。在这些区域，蓝染染料单一示踪仍是主要选择，但其识别率（identification rate，IR）存在波动（文献报道通常为85%–95%），且有过敏反应（包括罕见的危及生命的过敏性休克）及患者难以接受的暂时性皮肤变色等风险。
吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光成像作为一种新兴示踪技术受到广泛关注。ICG是一种水溶性化合物，经近红外（near-infrared，NIR）光激发后可发射荧光，通过专用摄像系统可实现淋巴管和淋巴结的实时、高对比度可视化。该技术具有组织穿透力优于可见光、无需核医学辐射防护体系及安全性良好等潜在优势。多项前瞻性研究及随机试验已证实ICG引导的SLNB具有较高的识别率，近期发表的多中心随机INFLUENCE试验亦表明，单独使用ICG不劣于ICG联合放射性同位素或蓝染染料。然而，直接比较ICG与单纯蓝染染料（特别是PBV）的随机对照证据仍相对有限，尤其在无法开展放射性同位素示踪的资源受限环境中，相关数据更为匮乏。
可靠的诊断性能评估（包括假阴性率（false-negative rate，FNR）与灵敏度）需以适当的病理学参考标准为依托。基于上述背景，研究人员设计并实施了一项前瞻性随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），旨在直接比较ICG荧光与PBV染料作为单一示踪剂在早期乳腺癌SLNB中的有效性及安全性。
**二、研究方法与关键技术**
本研究为单中心、前瞻性、开放标签的随机对照试验，于Ain Shams University Hospitals乳腺外科单元开展。研究队列纳入2023年4月至2025年4月间40例未经治疗、经组织学确诊的早期浸润性乳腺癌女性患者（T1–2期，肿瘤直径≤5 cm），所有患者经超声检查确认腋窝临床及影像学阴性（cN0）。患者按1：1比例随机分配至ICG组（n = 20）或PBV组（n = 20）。随机序列通过在线平台random.org计算机生成，采用可变区组设计以确保分配隐藏。ICG组接受乳晕周围皮内注射ICG（Verdye?，总剂量5 mg/2 mL），注射后轻柔按摩5分钟，使用NIR荧光成像系统（IMAGE1 S?，Karl Storz）进行SLN识别与切除；PBV组注射2 mL专利蓝V染料，按摩15分钟后通过肉眼视觉识别蓝色淋巴结及蓝染淋巴管。两组患者在SLNB后均即刻接受I–II水平补充性ALND，作为评估SLNB诊断性能的病理学参考标准。主要结局指标为SLN识别率，次要结局指标包括SLN检出数量、检出时间（注射至首枚SLN术中可视化）、SLNB诊断性能（灵敏度、特异度、阴性预测值（negative predictive value，NPV）、总体准确率及FNR）以及示踪剂相关不良事件发生率。病理学检查采用福尔马林固定、石蜡包埋、连续切片及苏木精-伊红（hematoxylin and eosin，H&E）染色，可疑病例由病理医师酌情进行免疫组织化学检测。统计分析采用SPSS 26.0，计量资料的组间比较依据正态性检验结果分别采用独立样本t检验或Mann–Whitney U检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验，诊断性能指标由2 × 2列联表计算。
**三、研究结果**
**（一）患者纳入与基线特征**
两组患者在人口学及临床病理特征方面均衡可比。平均年龄分别为ICG组49.4 ± 10.9岁与PBV组49.2 ± 11.7岁（p = 0.945），高血压（两组均为25%）、糖尿病（两组均为20%）等合并症分布一致，体质指数（body mass index，BMI）分别为29.7 ± 5.1 kg/m2与26.5 ± 5.5 kg/m2（p = 0.067）。肿瘤侧别、象限分布及临床T分期（T1：45% vs. 45%；T2：55% vs. 55%）均无统计学差异。病理学检查证实两组肿瘤生物学特征均衡：浸润性导管癌为主要组织学类型（85% vs. 90%，p = 1.000），肿瘤分级、分子分型（Luminal A/B、HER2富集型、三阴性型）、雌激素受体、孕激素受体、HER2/neu状态及Ki-67增殖指数均无显著差异（均p > 0.05）。
**（二）手术结果**
两组在手术类型及常规手术参数方面无显著差异。保乳手术比例分别为ICG组85%与PBV组80%（p = 1.000）。总手术时间（88.0 ± 9.9分钟 vs. 87.3 ± 11.3分钟，p = 0.825）及术中出血量（66.0 ± 17.1 mL vs. 66.8 ± 19.1 mL，p = 0.897）组间比较差异均无统计学意义。
**（三）前哨淋巴结识别与检出情况**
两组示踪剂的SLN识别性能存在显著差异。ICG组的SLN识别率显著高于PBV组：ICG组20例患者（100%）均至少识别出1枚SLN，而PBV组仅15例（75%）成功识别（p = 0.047）。在示踪剂对应的既定操作方案下，ICG组的中位检出时间较PBV组缩短近10分钟（14.5分钟 [四分位距（interquartile range，IQR）13.0–16.5] vs. 24.0分钟 [IQR 22.5–26.0]，p < 0.001）。此外，ICG组术中可视化的SLN平均数量显著多于PBV组（3.0 ± 0.7枚 vs. 1.9 ± 0.5枚，p < 0.001），最终病理检查所获取的SLN平均数量同样以ICG组更高（3.6 ± 1.1枚 vs. 2.4 ± 0.9枚，p = 0.002）。
**（四）诊断准确性评估**
以SLN（如识别成功）联合I–II水平补充性ALND标本的病理状态作为参考标准，对两组各20例患者进行SLNB诊断性能评价。ICG组SLNB的总体诊断准确率达100%，正确识别全部8例腋窝淋巴结转移患者（灵敏度100%）及12例无转移患者（特异度100%），NPV为100%，FNR为0%。
PBV组20例患者中有5例（25%）SLN示踪失败，其中2例最终病理证实存在腋窝淋巴结转移，3例最终病理为淋巴结阴性。在全随机患者分析中，2例淋巴结阳性示踪失败按最终病理参考标准计入假阴性计数，3例淋巴结阴性示踪失败计入真阴性计数。据此计算，PBV组的灵敏度为75%，NPV为85.7%，FNR为25%，总体诊断准确率为90%。在仅纳入PBV示踪成功15例患者的敏感性分析中，SLNB与最终病理参考标准在所有病例中均一致：6例淋巴结阳性患者SLN均为阳性，9例淋巴结阴性患者SLN均为阴性，即灵敏度、特异度、NPV及总体诊断准确率均为100%，FNR为0%。但这些条件估计值需结合PBV组25%的示踪失败率进行解读。
**（五）相关性及安全性结果**
采用Wilcoxon符号秩检验比较阳性SLN数量与腋窝总阳性淋巴结数量，以评估转移性SLN数量是否反映总体转移负荷。ICG组阳性SLN数与腋窝总阳性淋巴结数之间无显著配对差异（Z = 0.000，p = 1.000），PBV组则呈现阳性SLN数少于总阳性淋巴结数的非显著趋势（Z = 1.414，p = 0.157）。示踪剂相关不良事件仅见于PBV组：15例（75%）出现乳房皮肤变色，其中11例在术后1个月随访时完全消退，4例残留皮肤变色超过1个月；3例（15%）出现一过性尿液变色，在术后第1天内消退；1例（5%）在PBV注射后即刻出现轻度过敏性皮疹，经静脉注射氢化可的松处理后无后遗症。ICG组未报告任何不良事件。两组术后手术并发症无显著差异，伤口感染率均为10%，引流管留置时间分别为7.8 ± 2.4天与8.3 ± 2.3天（p = 0.445）。
**四、讨论与结论**
本研究以I–II水平ALND作为病理学参考标准，在全部患者中评估了SLNB的诊断性能。这种设计虽在当代降阶梯治疗背景下并非治疗所需，但为判断示踪技术的真阴性率与假阴性率提供了严谨的方法学基础。本研究中ICG组100%的SLN识别率与Coibion等人的报道及Goonawardena等人Meta分析的近完美识别率相一致；PBV组75%的识别率虽处于文献报道范围的低值区间，但反映出蓝染染料技术即使在方案驱动的操作环境下仍存在较大变异性。ICG缩短检出时间及获取更多SLN的优势亦与Hua等人和da Silva Sá等人的研究结果相符。
近期发表的多中心随机INFLUENCE试验中，ICG单独使用的SLN识别率达97.9%，不劣于ICG联合放射性同位素或蓝染染料；Pitsinis等人报道的英国前瞻性队列（300例连续ICG-only SLNB）显示手术检出率为99.7%。与上述研究侧重验证第二示踪剂可否省略或单纯实施队列不同，本项试点随机试验直接比较了ICG与PBV作为单一示踪剂的诊断性能，并以ALND作为参考标准，提供了随机化比较证据——ICG较PBV单独使用具有更高的识别率、更低的假阴性率、更短的检出时间及更少的示踪剂相关不良事件。
关于较高的SLN检出数量，需审慎解读：更多的淋巴结获取可能反映相关SLN识别能力的改善，也可能源于荧光成像延迟时示踪剂向第二梯队淋巴结扩散导致选择性下降。因此，合理把握ICG成像时机以平衡示踪敏感性与选择性至关重要。ICG组FNR为0%（对比PBV组25%），与Hua等人（ICG 0% vs. 蓝染染料8.1%）及Lin等人（ICG 2.5% vs. 蓝染染料30%）的报道趋势一致；但考虑到本研究样本量较小，这些结果应视为初步发现。
安全性方面，ICG组无不良事件，与文献中ICG安全性良好的报道一致；PBV组75%的皮肤变色及5%的过敏反应率亦处于该类染料已知并发症谱系之中。在经济性与可行性方面，虽然荧光引导SLNB需要近红外成像设备的初始资本投入，但一旦建立相应基础设施，ICG较放射性同位素方案具有消除电离辐射、避免核医学设施及法规要求、简化物流及避免放射性同位素采购处理处置持续性成本等优势，在无放射性同位素示踪条件的中心可能具有成本效益潜力。
**研究结论**：在这项小样本、单中心随机对照试验中，对于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，ICG荧光作为SLNB单一示踪剂较PBV具有更高的SLN识别率、更优的诊断性能、更短的方案规定检出时间、更多的SLN获取数量及更少的示踪剂相关不良事件。这些初步发现为ICG作为有效独立示踪剂提供了随机化比较证据，在无法开展放射性同位素示踪的资源受限环境中具有特殊意义。然而，仍需更大规模的多中心研究直接比较ICG单独使用与现行双示踪剂参考标准方案，并结合正式的成本效益分析，方可推荐广泛临床应用。
