《Egyptian Rheumatology and Rehabilitation》：De Quervain's tenosynovitis: the role of ultrasound in management
编辑推荐：
本叙述性综述探讨德奎尔万氏腱鞘炎，这是一种影响腕部第一伸肌间室的狭窄性炎症性疾病，在拇指和腕部活动期间导致桡骨茎突疼痛。诊断主要依靠临床。保守治疗包括休息、非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素（CS）腱鞘内注射。
临床引导注射不准确和解剖变异可能导致治疗
本叙述性综述探讨德奎尔万氏腱鞘炎，这是一种影响腕部第一伸肌间室的狭窄性炎症性疾病，在拇指和腕部活动期间导致桡骨茎突疼痛。诊断主要依靠临床。保守治疗包括休息、非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素（CS）腱鞘内注射。
临床引导注射不准确和解剖变异可能导致治疗失败。超声有助于精确的针头置入和第一伸肌间室的详细特征评估，允许采取个体化浸润治疗策略以优化临床结局。多项研究表明超声引导注射具有良好安全性。此外，超声可避免将糖皮质激素注射至腱鞘外和肌腱内部。虽然当两条肌腱均受累时，完全性亚间室分隔传统上需要双重注射，但德奎尔万氏腱鞘炎的主要病理通常位于拇短伸肌（EPB）肌腱。值得注意的是，近期证据表明，无论拇长展肌（APL）是否受累，针对EPB腱鞘的靶向单次注射所提供的疼痛缓解效果与单独亚间室注射相当。新兴疗法，如富血小板血浆（PRP）注射和超声引导经皮松解术，在不良反应最小的情况下提供了持久疗效，确立了其作为可行当代治疗选择的地位。
使用超声对于确定伸肌间室解剖结构和引导干预至关重要。
**Background**
本综述旨在概述并总结关于第一伸肌间室解剖变异以及超声检查在德奎尔万氏（DQ）腱鞘炎治疗中作用的最新证据。DQ腱鞘炎是一种累及腕部第一伸肌间室的狭窄性炎症，影响拇短伸肌（EPB）和拇长展肌（APL）的腱鞘，导致拇指和腕部活动时桡骨茎突区域疼痛。诊断依靠临床表现，保守治疗采用休息、矫形器、非甾体抗炎药和腱鞘内糖皮质激素（CS）注射。CS注射已被证明是一种安全有效的治疗方法，特别是结合超声支持时，症状缓解率可达93.8%。注射治疗失败的原因有多种，包括非超声（US）引导注射的不精确以及解剖变异。超声发挥基础性作用，可直视针头并帮助将其更精确地注射至EPB腱鞘内。一项尸体研究显示，超声引导注射与徒手注射在准确性上存在显著差异（93.3%对40%）。依靠解剖标志注射有很大概率偏离靶点。
**Main text**
DQ腱鞘炎的超声表现包括APL和EPB肌腱在桡骨茎突水平的肌腱增厚。相关特征包括第一伸肌间室内的水肿、覆盖其上的支持带和滑膜鞘增厚，偶尔可见结节状积液。多普勒成像可进一步显示低回声“晕环征”和腱周皮下血流信号增多。超声图像（A、B、C和D）显示DQ腱鞘炎。A和D为纵切面，B和C为横切面。图像显示第一间室肌腱上方伸肌支持带增厚（图像A和B），支持带和肌腱均可见血流信号增多（图像C）。狭窄性腱鞘炎也可表现为肌腱旁的结节状积液，如图像D所示。
第一伸肌间室的解剖变异相当常见，且在疾病人群中比在健康尸体中更常见。正常尸体中隔膜分隔第一间室的患病率为43.7%，而单一APL肌腱且无副腱束者仅占18.3%。DQ腱鞘炎患者更可能存在分隔第一间室的隔膜（62.2%），也更可能为单一APL肌腱且无副腱束（27.2%）。推测这些变异导致了一个受限的高摩擦环境，极易发生狭窄性腱鞘炎。隔膜可以是完全性或不完全性，可位于桡骨茎突近端或远端。一些作者提出，隔膜位于近端的患者发生该疾病的风险更大，并建议注射应在桡骨茎突近端5mm处进行。腕部第一伸肌间室的解剖及其变异。超声横切面（A和B）显示拇短伸肌（EPB）和拇长展肌（APL）肌腱位于滑膜鞘内（虚线），无隔膜（图像A），以及肌腱之间存在隔膜样结构（箭头）（图像B）。第一伸肌间室的亚间室分隔。超声横切面A和B显示一位DQ腱鞘炎和完全性亚间室分隔患者EPB和APL肌腱之间的低回声隔膜样结构（箭头）。
高分辨率超声的广泛采用增强了引导注射的疗效，促进了更精确和靶向的治疗干预。超声的使用还使我们能够表征第一伸肌间室的亚间室分隔情况。超声可识别三种解剖变异：完全性亚间室分隔、远端不完全性亚间室分隔和无亚间室分隔。这使我们能够调整浸润技术以获得最佳可能结果。Bing等人2018年描述了一种根据超声表现进行注射的方案。在完全性亚间室分隔的情况下，对每个受累亚间室进行超声引导类固醇注射。当存在不完全性远端亚间室分隔时，在近端伸肌间室进行注射，此处可观察到EPB和APL肌腱位于同一间室内。对于无亚间室分隔的患者，在单一间室内进行注射。作者获得了95.7%的症状缓解率。多项研究显示了超声支持腱鞘内注射在疗效和准确性方面的获益，且安全性良好。如前所述，DQ腱鞘炎的主要病变累及EPB肌腱。在一项随机对照试验中，Jung等人（2022年）研究了在完全性亚间室分隔的情况下，无论是否存在提示APL腱鞘炎的征象，对EPB亚间室进行单次注射是否与对每个亚间室进行两次单独注射同样有效。作者发现两组在6周时疼痛缓解方面无差异，而单次注射组的副作用更少。超声引导注射因其有效性和对受累结构的准确可视化而日益重要，有潜力成为DQ腱鞘炎患者治疗的主要方式。一项研究比较了两组患者，一组接受超声引导CS浸润治疗，另一组接受手术松解。作者报告，在6个月的随访期内，超声引导注射与手术松解在疼痛、功能和并发症方面结果相似。两组在6个月内均无复发。因此，他们认为超声引导注射可在无手术潜在并发症的情况下获得与手术松解相似的结果。
另一种积累了大量可靠证据的有前景的治疗方法是富血小板血浆（PRP）注射。该效应源于血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、转化生长因子（TGF）-α和TGF-β等生长因子的启动和产生，这些因子通过血管生成、趋化性和细胞增殖支持组织再生，并激活细胞内信号转导通路。一项荟萃分析表明，富血小板血浆在视觉模拟量表（VAS）上显著减轻疼痛，增强腕部和手部功能——这在Mayo腕关节评分、手臂肩手残疾（DASH）评分和Jebsen-Taylor评分改善中得到证实——并改善超声表现（肌腱厚度、肌腱联合腱鞘厚度和伸肌支持带厚度）。与CS注射相比，PRP的镇痛效应起效较慢。多项研究报告，在治疗后第一个月内CS注射的疼痛减轻幅度更大。然而，如Giroti等人所报告，在六个月后PRP显示出更优的长期结局，与CS注射相比疼痛减轻更显著且DASH评分改善更佳。此外，PRP不具有皮肤不良反应的风险，研究报告单次CS注射后的复发率为32–48%。各研究的注射技术和治疗方案差异显著。所报告的PRP剂量范围为1.5至4mL。多数作者采用单次注射，但一些研究评估了每隔四周注射三次的治疗方案。据作者所知，尚无高质量研究直接比较DQ腱鞘炎治疗中单次与多次注射或高剂量与低剂量PRP的差异。这种变异性限制了PRP方案、制备方法和注射技术的标准化，从而阻碍了最佳治疗方案的确定和结局的可比性。尽管如此，PRP注射似乎是一种安全的治疗选择，报告的不良反应和并发症极少。
超声引导经皮松解术是一种治疗德奎尔万氏腱鞘炎的微创方法。Croutzet等人所描述的技术包括术前超声识别APL和EPB肌腱，检测亚间室分隔的存在，并定位桡神经浅支以避免损伤。在持续超声引导下，将经皮刀片引入第一伸肌间室，使用逆行切割动作松解伸肌支持带。当存在独立亚间室时，对各亚间室进行单独减压。整个手术过程中使用超声确认支持带的完全松解和充分的肌腱减压，同时确保保护邻近神经血管结构。患者术后疼痛和功能显著改善。作者证明该方法可在门诊环境中实施，且学习曲线可控。手术中位持续时间为8分钟。在一项涉及34例患者的回顾性研究中，Villanova等人报告VAS疼痛和QuickDASH评分显著改善，且无重大并发症。与开放松解手术相比，该手术恢复更快且耐受性良好。Shen等人进行了一项涉及59例腕部的尸体研究，使用针刀松解第一背侧伸肌间室。这是一种使用针刀器械切开第一伸肌间室缩窄腱鞘的微创经皮松解手术。针刀以浅角度经皮肤插入朝向腱鞘。当尖端到达鞘表面时，进行受控切割动作以松解增厚的支持带。超声引导组取得了87%的成功率，超过了盲法技术的75%成功率。作者还进行了一项临床试验，使用针刀治疗30例患者，分别采用超声和盲法。两组在疼痛和手功能方面均获得积极结果，无显著统计学差异。
**Conclusion**
超声已被证明是DQ腱鞘炎患者的极佳支持工具。隔膜的存在可导致浸润治疗失败和症状复发。超声使我们能够识别隔膜类型并指导治疗，精确执行浸润技术。当存在完全性隔膜时，仅注射EPB腱鞘可能就足够，因其似乎提供相似的结果。超声引导浸润可获得与手术松解相似的结果。PRP注射是一种有效的治疗选择，具有长期效果且比CS注射副作用更少。超声引导松解是一种新颖的微创治疗方法，结果良好、耐受性好且恢复更快。
**Limitations**
当前关于超声引导管理DQ腱鞘炎的证据受限于样本量小、异质性高的研究，随访期短，技术和方案各异。结局取决于操作者专业水平，且超声设备的使用可能受限。富血小板血浆注射和经皮松解术等较新疗法的证据仍处于初步阶段，需要更大规模、长期随机试验来确认其有效性和安全性。
