肺超声与胸部X线平片诊断肺炎的准确性比较

《The Egyptian Journal of Bronchology》：Accuracy of lung ultrasonography versus plain chest X-ray in diagnosis of pneumonia

　　

摘要

背景：利用超声探查胸部以检测肺炎的研究主要在重症监护和急诊科环境中开展。然而，近期该应用已扩展到全科诊疗甚至院前环境。本研究旨在评估胸部超声作为成人肺炎诊断工具与胸部X线相比的作用。

方法：这项前瞻性观察性横断面研究纳入了30例入住德苏克医院和达曼胡尔医院普通胸科、初步诊断为社区获得性肺炎的成年患者。研究对象被分为两组：I组：21例（70%）最终诊断为肺炎的患者；II组：9例（30%）最终诊断非肺炎的患者。所有患者均接受胸部检查、生命体征评估、常规实验室检查（包括白细胞计数和血沉）及肺超声检查。

结果：以出院诊断为参考标准，超声的灵敏度为95.2%，特异度为88.9%，阳性预测值（PPV）为95.2%，阴性预测值（NPV）为88.9%，准确度为90.3%。胸部X线（CXR）表现明显较差，灵敏度为71.4%，特异度为66.7%，PPV为83.3%，NPV为50.0%，准确度为70.0%，两组间差异具有统计学意义（p?
结论：床旁胸部超声是医院内诊断肺炎的可靠工具，在该场景下可能优于胸部X线。其更广泛的应用可能有助于更快速地诊断该疾病，从而促进更恰当的治疗。

论文解读：肺超声与胸部X线平片诊断肺炎的准确性比较

研究背景与问题：肺炎是临床常见的下呼吸道感染性疾病，其早期准确诊断对治疗决策和预后至关重要。胸部X线平片（chest X-ray, CXR）作为传统影像学检查手段，虽被广泛使用，但存在灵敏度较低、获取结果耗时、需转运患者至放射科等局限，且在重症监护或卧床患者中常因仰卧位前后位投照而进一步降低诊断效能。近年来，肺超声（lung ultrasound, LUS）在危重症和急诊领域已被证实可用于胸腔积液、气胸等多种胸部疾病诊断，其对肺炎检测的应用也逐渐拓展至全科和院前环境。然而，肺超声在普通胸科住院患者中与CXR诊断肺炎的准确性对比尚需更多临床证据支持。基于此，研究者设计了这项前瞻性观察性研究，旨在评估成人肺炎诊断中胸部超声相较于胸部X线的诊断价值。

研究设计与方法概述：该研究为一项前瞻性观察性横断面研究，于德苏克医院和达曼胡尔医院普通胸科开展，连续纳入30例初步诊断为社区获得性肺炎的成人住院患者。患者按最终诊断分为肺炎组（I组，21例，70%）和非肺炎组（II组，9例，30%）。所有患者均接受完整的病史采集、胸部体格检查、生命体征评估、白细胞计数与血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）等常规实验室检查，并行胸部X线和肺超声检查。肺超声由一名经验丰富的医师使用凸阵2.5–5 MHz探头在床旁完成，检查方案按既定分期进行，重点观察胸膜线形态、肺滑动、A线、B线、胸膜下肺实变、动态空气支气管征、高回声点及胸腔积液等参数。超声诊断肺炎的阳性标准为发现伴组织样征象的胸膜下肺实变。对于临床诊断不确定或影像学检查结果不一致的病例，选择性地行胸部CT（MX16EVO设备）作为参考标准之一。最终出院诊断综合临床演变、炎症标志物、微生物学结果及选择性CT结果确定。研究人员采用灵敏度、特异度、阳性预测值（positive predictive value, PPV）、阴性预测值（negative predictive value, NPV）和准确度等指标评价两种影像方法的诊断性能，并绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线计算曲线下面积（area under the curve, AUC），采用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量，定量数据根据分布选用参数或非参数检验，以p<0.05为差异有统计学意义。需要指出，研究者未进行预先的样本量计算，该研究属于探索性研究，诊断准确性估计需谨慎解读。

主要研究结果：研究共纳入30例患者，I组21例（70%），II组9例（30%）。

1. 临床基线特征比较：两组在人口学数据（年龄、性别）方面无显著差异。生命体征方面，I组心动过速患者9例（42.9%，均值96.8±5.86），II组无心动过速（均值88.2±4.87），差异有统计学意义；发热患者I组17例（81.0%，均值38.2±0.70），II组4例（44.4%，均值37.5±0.61），差异显著；呼吸急促患者I组19例（90.5%，均值24.7±4.20），II组2例（22.2%，均值18.2±3.31），差异显著。症状体征方面，咳嗽在两组间差异无统计学意义；但脓性分泌物（I组95.2% vs II组11.1%）和肺部听诊湿啰音（I组95.2% vs II组11.1%）的差异均具有统计学意义。实验室检查方面，I组白细胞增多者14例（66.7%，均值10.254±2.669/mm³），II组无白细胞增多（均值6.677±1.829/mm³），差异具有统计学意义。

2. 影像学诊断性能比较：以出院诊断为参考标准，肺超声灵敏度为95.2%（20/21），特异度为88.9%（8/9），PPV为95.2%，NPV为88.9%，准确度为90.3%；胸部X线灵敏度为71.4%（15/21），特异度为66.7%（6/9），PPV为83.3%，NPV为50.0%，准确度为70.0%。两组间差异具有统计学意义（p?
3. 超声征象表现：在肺炎确诊患者中，超声检查观察到胸膜下肺实变呈组织样征象，实变内可含动态空气支气管征（随呼吸呈离心运动的树状分支高回声结构）及多发高回声点（小气道内空气）。17例（30例中）实变周围可见间质征象，提示病灶周围炎性水肿。所有实变病例均伴有胸膜增厚、不规则及肺滑动减弱。动态空气支气管征在21例肺炎患者中的20例被发现。

4. 错误案例分析：1例假阴性患者为病态肥胖且病灶较小，超声检查极为困难；1例假阳性患者为肝硬化合并少量胸腔积液，右肺膈上肺不张被误判为肺炎。研究者指出，超声下肺实变与肺不张的鉴别具有挑战性，动态空气支气管征是区分两者的重要超声征象。

讨论与结论：本研究表明，床旁肺超声在住院患者肺炎诊断中可靠性高，诊断准确度显著优于CXR。其优势包括可在床旁快速完成、无电离辐射、可动态评估肺实变与支气管充气征等。既往Cortellaro等（2012）在急诊科对120例疑似肺炎患者的研究中，超声灵敏度为99%、特异度为95%，CXR灵敏度为67%、特异度为85%；Parlamento等（2009）在49例急诊患者的调查中也得出类似结论。本研究中超声的高灵敏度与文献报道一致。局限性方面，本研究样本量较小（n=30），且未进行预先样本量计算，非肺炎组仅9例，诊断准确性估计的精确性和外推性受限；胸部CT仅选择性实施而非用于所有受试者，故CT不能作为全人群统一参考标准；所有肺超声由一名知晓临床资料的医师执行，可能引入观察者偏倚；少数临床不稳定患者的CT检查因转运风险而延迟。结论部分指出，在医院环境中，床旁胸部超声是诊断肺炎的可靠工具，可能优于CXR；其扩展应用有望加速肺炎诊断并促进更合适的治疗。尽管操作者所需技能水平尚不明确，但该技术在急性呼吸和心血管症状患者鉴别诊断中的应用正在迅速扩大，建议将超声系统作为肺炎诊断的常规工具之一。