《Frontiers in Oncology》：Surgical resection with postoperative stereotactic radiosurgery versus stereotactic radiosurgery alone for large (>3 cm) multiple brain metastases: a propensity score-matched analysis
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目的：尽管手术切除联合立体定向放射外科（SRS）治疗孤立性脑转移瘤已被确立为标准方案，但其在多发脑转移瘤（MBM）中的作用仍不明确。本研究比较了切除最大肿瘤联合术后SRS与单纯SRS在MBM患者中的生存差异。方法：这项回顾性研究纳入成年MBM（2–4个病灶）、
目的：尽管手术切除联合立体定向放射外科（SRS）治疗孤立性脑转移瘤已被确立为标准方案，但其在多发脑转移瘤（MBM）中的作用仍不明确。本研究比较了切除最大肿瘤联合术后SRS与单纯SRS在MBM患者中的生存差异。方法：这项回顾性研究纳入成年MBM（2–4个病灶）、优势病灶>3 cm且卡氏功能状态评分（KPS）≥70的患者。研究人员比较了切除优势病灶联合SRS与单纯SRS两组，采用倾向性评分匹配（PSM）平衡基线特征，分析总体生存（OS）、无进展生存（PFS）及预后因素。结果：103例患者中，16例接受手术+SRS，87例单纯SRS；PSM后组间均衡（最大直径中位41.7 vs. 38.4 mm，p=0.218）。手术+SRS显著改善中位OS（38.9 vs. 11.6个月，p=0.013）和中位PFS（14.3 vs. 4.7个月，p=0.048）。多变量回归确定手术切除（HR 0.33，95% CI 0.15–0.71；p=0.004）、肺原发癌（HR 0.58，95% CI 0.35–0.97；p=0.037）及靶向/免疫治疗（HR 0.30，95% CI 0.18–0.51；p<0.001）为有利预后因素，而颅外进展预示生存更差（HR 2.21，95% CI 1.32–3.71；p=0.002）。结论：对于功能状态良好、存在>3 cm优势病灶的高度筛选MBM亚组，切除最大肿瘤后行SRS较单纯SRS可能改善OS和PFS，需前瞻性研究验证。
研究背景与立项依据
脑转移瘤（Brain Metastases, BM）发生于10%–40%的晚期实体瘤患者，中位总生存（Overall Survival, OS）在现代时代仍低于12个月。对于孤立性BM，Patchell等随机试验确立了手术切除联合全脑放疗（Whole-Brain Radiotherapy, WBRT）的地位，后续立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）以更低神经认知毒性提供等效局部控制，指南推荐功能状态良好、最大径>3–4 cm者行手术+SRS。然而多发脑转移瘤（Multiple Brain Metastases, MBM）中手术价值仅见于小样本单中心系列，且高度选择；单纯SRS治疗2–4个病灶已有高级别证据支持，但MBM中单个>3 cm病灶受限于放射坏死和边缘失败，单次SRS受限。手术减瘤联合SRS与单纯SRS的直接比较缺失，MBM手术指征未定义。为此，研究人员在《Frontiers in Oncology》发表本单中心回顾性队列研究，假设对2–4个BM、含>3 cm优势占位灶且不适合全切者，切除优势灶后SRS较单纯SRS改善生存。
主要技术方法概括
研究人员采用单中心回顾性队列设计，纳入2018年1月至2023年1月于某高容量神经外科与放射外科中心首次接受Leksell伽玛刀（Gamma Knife）SRS的连续成人患者，入组标准：KPS≥70、颅内2–4个转移灶且最大灶3–6 cm、其余未切灶<3 cm、原发恶性肿瘤经组织学确认；排除既往放疗、复发BM、需紧急干预神经急症及开颅至SRS间隔>100天者。最终103例分手术+SRS组（16例）与单纯SRS组（87例）。采用1:3倾向性评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）以年龄、性别、病灶数、最大径、WBRT、化疗、靶向/免疫疗平衡基线；生存分析用Kaplan–Meier法与log-rank检验，独立预后用多变量Cox比例风险模型，依从STROBE声明。
研究结果
3.1 患者入组与基线特征：103例中手术组16例均达优势灶大体全切（Gross Total Resection, GTR），两组术前年龄、性别、病灶数、原发部位无差，但手术组最大径更大（41.7 vs. 36.1 mm, p=0.008），且手术组WBRT率更高、单纯SRS组靶向/免疫率更高。PSM后手术组16例配单纯SRS组48例，所有基线均衡（最大径41.7 vs. 38.4 mm, p=0.218；WBRT 56.3% vs. 43.8%, p=0.385；靶向/免疫18.8% vs. 31.3%, p=0.335）。术后瘤腔边际处方剂量手术组显著高于单纯组（15.0 vs. 12.0 Gy, p<0.001）。
3.2 结局：PSM后中位随访约47.2 vs. 46.8月。手术+SRS组1年死亡率12.5% vs. 50.0%（p=0.008），总死亡率56.3% vs. 85.4%（p=0.014）。中位OS 38.9 vs. 11.6个月（p=0.013）；中位颅内无进展生存（Progression-Free Survival, PFS）14.3 vs. 4.7个月（p=0.048）。6/12/24月OS率手术组100%/87.5%/54.5% vs. 72.9%/50.0%/33.3%；PFS率75.0%/56.2%/31.2% vs. 45.8%/25.0%/14.6%。敏感性分析限基线变量匹配结论稳健（OS p=0.048, PFS p=0.029）。
3.3 不良预后独立因素：全队列多变量Cox显示手术切除（HR 0.33, 95%CI 0.15–0.71, p=0.004）、肺原发（HR 0.58, 95%CI 0.35–0.97, p=0.037）、靶向/免疫（HR 0.30, 95%CI 0.18–0.51, p<0.001）为有利因素；随访期颅外进展为死亡独立预测（HR 2.21, 95%CI 1.32–3.71, p=0.002）。精简四变量模型手术仍显著（HR 0.36, p=0.006）。
讨论部分总结
研究人员指出MBM伴>3 cm占位灶管理未决，单纯SRS在>3 cm灶局部控制降、坏死升（RTOG 90–05）。本研究限局MBM含一大灶，PSM后手术减瘤+SRS获更长OS/PFS，1年死亡更低。将“接受靶向/免疫”作为驱动突变临床代理并匹配，缓和生物学偏倚；匹配WBRT缓和抢救治疗混杂。既往Bindal、Maurizio、Stephanie等提示全切MBM可近孤立灶生存但未涉不全切情境；Maria等手术+SRS vs 单纯SRS无差但基线不均、直径偏小；Varun等大队列术后SRS有益但匹配后均径2.4 cm仍<3 cm。本研究补>3 cm空白。手术减瘤除缓解占位，更获剂量升级优势（瘤腔边际15 Gy vs intact 12 Gy），或可解释生存延长。局限性：手术组n=16小、单中心、位置可及性未测、缺体积/剂量梯度/神经认知/毒副详记、部分分子与颅外负荷未匹。结论属假设生成级。
结论翻译
本回顾性队列研究提示，在功能状态良好、MBM伴>3 cm显著占位灶的高度筛选亚组中，切除最大肿瘤后继以SRS较单纯SRS可能改善总体生存与无进展生存。这些初步发现支持未来多中心前瞻性研究以提供更高等级证据并细化MBM手术指征。
