《MDM Policy & Practice》：Evaluating the Impact of VOICE (Values and Outcomes to Improve Cancer Experiences), a Values-Clarification Tool, among Older Adults with Advanced Cancer: A Randomized Study in Simulated Clinical Settings
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背景：患者常报告临床指导未能反映个人价值观，例如在生存与生活质量之间取得平衡。价值观澄清工具可改善治疗一致性，但相关研究尚不充分。目的：评估VOICE工具在模拟就诊中对价值观澄清和共享决策（SDM）的影响。方法：晚期癌症成人患者（年龄≥60岁）被随机分配接受V
背景：患者常报告临床指导未能反映个人价值观，例如在生存与生活质量之间取得平衡。价值观澄清工具可改善治疗一致性，但相关研究尚不充分。目的：评估VOICE工具在模拟就诊中对价值观澄清和共享决策（SDM）的影响。方法：晚期癌症成人患者（年龄≥60岁）被随机分配接受VOICE或美国癌症协会（ACS）沟通指南。参与者在随机化顺序下完成2次模拟决策就诊，包括基于价值观（VB；临床医生主动发起患者价值观讨论）和非基于价值观（NVB；仅在患者主动提出时才讨论价值观），由医学生担任临床医生。两名独立评分者评估价值观澄清和SDM行为（评分者间信度=0.82）。患者报告的SDM采用 validated 测量工具评估。模拟后访谈采用主题分析法进行分析。结果：44名成人（60–88岁）参与了88次模拟就诊，讨论继发性癌症诊断和治疗方案。接受VOICE的参与者与接受ACS指南者相比，在VB（91.5 vs 80.1，P = 0.01）和NVB（25.2 vs 16.2，P = 0.01）就诊中均表现出更高的评分者评估价值观澄清得分。在NVB就诊中，接受VOICE的参与者中更多主动发起价值观讨论（48% vs 13%）。当临床医生主动发起VB讨论时，价值观澄清评分高于患者主动发起的讨论（92.9 vs 35.7；P < 0.001）。患者报告的SDM在VB就诊中优于NVB就诊（相对风险[RR] = 1.71，P = 0.04）。VOICE使参与者对SDM的准备更充分（70.0 vs 0.0；P < 0.001）。定性研究结果表明，VOICE促进了更深入的自我反思和价值观澄清。结论：在这项随机模拟研究中，VOICE改善了老年患者对基于价值观讨论的准备，并支持他们对治疗方案与自身最重要事项一致性的反思。研究结果强调了将价值观澄清工具与临床医生发起的基于价值观讨论相结合的重要性，并需在真实世界环境中进一步评估。
《基于价值观澄清工具的老年晚期癌症患者共享决策支持研究——VOICE工具的随机模拟临床试验解读》
一、研究背景与问题提出
随着肿瘤治疗手段的不断进步，晚期癌症老年患者面临日益复杂的治疗决策，需要在生存获益与生活质量风险之间进行权衡。尽管以患者为中心的医疗理念已得到广泛倡导，但许多老年患者认为临床医生提供的指导未能充分反映其个人价值观，即在进行健康决策时最为重要的因素，包括对治疗的态度、目标以及文化或个人优先事项。当医患沟通中缺乏对患者价值观的充分探讨时，治疗决策可能出现价值观不一致，从而可能降低患者的生活质量，甚至导致患者因对治愈抱有不切实际的期望而选择过于激进的治疗方案。已有研究表明，显式价值观澄清工具能够支持价值观一致性决策，减少决策后悔，并改善患者参与共享决策（SDM）的信心和准备度。然而，关于这些工具如何在实时决策过程中影响医患沟通，以及决定其有效性的情境因素，目前研究仍不充分。为弥补这一研究缺口，本研究引入情境意识框架，系统评估价值观澄清过程，并聚焦于VOICE这一数字化价值观澄清工具在模拟临床环境中对老年晚期癌症患者价值观澄清和SDM过程的影响。
二、研究设计与方法概述
本研究是一项随机化模拟研究，于2024年9月至12月期间从北卡罗来纳州Basgnight癌症医院招募44名年龄60至88岁、确诊晚期癌症（转移性或IV期）至少1年的老年患者。参与者被随机分配至干预组（接受VOICE工具）或对照组（接受美国癌症协会[ACS]沟通指南），每名参与者依次完成基于价值观（VB）和非基于价值观（NVB）两次模拟就诊，就诊由经过标准化培训的医学生扮演肿瘤科医生。研究采用两名独立评分者，分别使用VECTORS量表和OPTION-5量表评估价值观澄清质量和SDM沟通行为，评分者间信度分别为0.82和0.68。患者报告的SDM结局使用CollaboRATE量表和PrepDM问卷评估。研究中涉及的关键技术方法包括：使用广义估计方程（GEE）线性回归模型进行重复测量数据分析，采用Kruskal-Wallis检验比较组间分布差异，使用Log-binomial回归分析二分结局数据，以及采用三阶段混合主题分析方法对模拟后访谈的定性数据进行主题提炼。
三、主要研究结果
（一）参与者特征
研究共接触170名潜在参与者，57人同意参与（参与率26%），最终44人完成全部模拟就诊。参与者的平均年龄为70岁（标准差7.5岁），50%为女性，86%为白人，34%为前列腺癌患者，21%为乳腺癌患者。多数参与者偏向被动型至中等程度的SDM偏好（18%为被动型，57%为倾向被动的共享型），干预组中分类为被动型的比例低于对照组（5% vs 30%）。
（二）主要结局：价值观澄清质量
采用VECTORS量表评估发现，干预组在VB就诊中的价值观澄清评分显著高于对照组（91.5 vs 80.1，P = 0.01），在NVB就诊中同样显著高于对照组（25.2 vs 16.2，P = 0.01）。所有参与者的VB就诊评分比NVB高近66分（85.6 vs 20.5，P < 0.001），组别与就诊类型之间无显著交互作用，表明VOICE工具的效应在不同就诊类型中具有一致性。值得注意的是，30%的参与者在NVB就诊中主动发起了价值观讨论，其中77%属于干预组。研究还发现，临床医生主动发起的VB讨论的VECTORS评分（中位数92.9）显著高于患者在NVB就诊中主动发起的讨论（中位数35.7），差异超过57分（P < 0.001），这一模式与参与者分配组别无关。
（三）次要结局：SDM沟通行为与患者报告结局
OPTION-5评分显示VB就诊中的SDM沟通行为评分显著高于NVB就诊（95.0 vs 45.0，P < 0.001），但组间无显著差异。CollaboRATE评分经Log-binomial回归分析发现，VB就诊产生满分评分的可能性比NVB就诊高71%（RR = 1.71，P = 0.04，95% CI = 1.05–2.95）。PrepDM问卷结果显示，干预组患者报告的准备度评分显著高于对照组（70.0 vs 0.0，P < 0.001），表明VOICE工具显著提升了患者参与SDM的感知准备度。
（四）定性研究结果
模拟后访谈的主题分析揭示了6个核心主题：自我反思、回忆与参与、与临床医生沟通、治疗担忧、信息处理和相关性。定性结果显示，VOICE工具促进了患者对自身价值观的深入反思和澄清，许多参与者报告反复阅读个性化总结报告并与家人分享。相比之下，对照组参与者普遍对ACS指南的回忆和参与度有限，认为其内容与自身情境的直接相关性不高。此外，研究还发现参与者在信息获取和处理方面表现良好，但在治疗结局预期方面存在差异，尤其是在NVB就诊后，患者对治疗结局的预期能力有所下降。
四、讨论与结论
本研究的发现表明，VOICE工具能够有效改善老年晚期癌症患者的价值观澄清过程和SDM准备度，特别是当临床医生主动发起价值观讨论时，SDM质量显著提升。这一结果强调了将患者准备工具与临床医生沟通技能培训相结合的双重干预策略的重要性。然而，研究也存在一定局限性：作为一项模拟研究，其结果可能无法完全反映真实肿瘤诊疗环境中的情感和情境复杂性；样本的种族和民族多样性有限；参与者为已确诊至少1年的患者，其结果可能不适用于新诊断患者。尽管如此，本研究的优势在于采用标准化模拟场景、有意对比VB与NVB场景、整合患者顾问反馈，以及使用多种互补的评估测量方法。
研究结论指出，在这项随机模拟研究中，使用VOICE工具与患者在模拟决策就诊中更好的准备度和更积极的价值观讨论参与度相关。研究结果反映了在受控环境中（由受过培训的医学生扮演肿瘤科医生）价值观沟通和应用方式的差异，强调了将价值观澄清工具与临床医生发起的基于价值观讨论相结合进行整合的潜在价值。未来需要进一步研究VOICE工具在实际肿瘤诊疗环境中的可行性、有效性以及融入日常工作流程所需的认知负荷。
