《Frontiers in Neurology》：Risk factors for poor physical and psychological outcomes after traumatic brachial plexus injury: a multicenter retrospective cohort study
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摘要
背景：创伤性臂丛神经损伤（BPI）与上肢功能障碍、神经病理性疼痛（NP）及抑郁症状相关，但与这些结局相关的因素尚未得到充分阐明。方法：这项回顾性多中心队列研究纳入了来自19家地区医院的327例接受手术治疗的臂丛神经损伤患者。临床数据从电子病历系统中收集。
摘要
背景：创伤性臂丛神经损伤（BPI）与上肢功能障碍、神经病理性疼痛（NP）及抑郁症状相关，但与这些结局相关的因素尚未得到充分阐明。方法：这项回顾性多中心队列研究纳入了来自19家地区医院的327例接受手术治疗的臂丛神经损伤患者。临床数据从电子病历系统中收集。通过门诊随访完成随访评估。采用医学研究委员会（MRC）肌力分级量表评估上肢恢复情况，采用视觉模拟量表（VAS）评估神经病理性疼痛，采用9项患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁症状。使用SPSS软件进行多变量逻辑回归分析。模型拟合度通过Hosmer-Lemeshow检验和受试者工作特征曲线下面积（AUC）进行评估。结果：在327例单侧臂丛神经损伤患者中，259例为男性，平均年龄34.31岁。交通事故（51.07%）为主要致伤机制。多数损伤为闭合性（81.65%），81.04%的患者伴有合并损伤，其中最常累及肱骨骨折（36.70%）。最常见的损伤类型为C5-C6（27.22%）。195例患者在伤后3个月内接受手术。平均随访45.78个月后，216例患者达到M3级及以上肌力。功能恢复不良的独立危险因素包括全臂丛损伤（OR=4.62）、手术延迟超过6个月（OR=4.41）和神经移位术（OR=4.38）。189例患者出现神经病理性疼痛，主要危险因素为手术延迟超过6个月（OR=6.76）和全臂丛损伤（OR=6.22）。192例患者出现抑郁症状，主要危险因素包括摩托车事故（OR=6.18）和手术延迟超过6个月（OR=3.42）。所有模型均显示出良好的校准度和区分度（AUC≥0.76）。结论：全臂丛损伤、神经根撕脱和手术延迟超过6个月与不良身体和心理结局显著相关。及时手术和多学科综合治疗，包括神经修复、疼痛控制和心理支持，可能改善高风险臂丛神经损伤患者的恢复。
论文解读
一、研究背景与目的
臂丛神经损伤（brachial plexus injury, BPI）是累及上肢最严重的损伤类型之一，可导致功能障碍和永久性残疾的高风险。早期臂丛神经损伤的临床结局往往不佳，严重损害患者的身心健康。Yeoman和Seddon甚至曾提议对无功能肢体实施截肢而非神经修复手术。然而，自20世纪中期以来，显微外科技术的进步推动了臂丛神经损伤手术策略的演变，功能恢复得到显著改善。与此同时，神经再生与修复也从人工生物材料的开发和应用中获益良多。尽管如此，严重臂丛神经损伤尤其是全根性撕脱（root avulsion, RA）的预后仍不理想。
臂丛神经损伤的发病率持续居高不下，这归因于交通事故数量的增加和诊断技术的进步。Midha报告称，1986年至1994年间加拿大一家创伤中心收治的4538例连续多发伤患者中，1.2%被诊断为臂丛神经损伤。Suroto等人的研究也表明，2003年至2019年间印度尼西亚臂丛神经损伤的年发病率呈逐渐上升趋势。臂丛神经损伤发生率的升高不可避免地使更多患者面临神经病理性疼痛（neuropathic pain, NP）和抑郁的风险。有证据表明，臂丛神经损伤患者中神经病理性疼痛的患病率介于67%至95%之间，且这种疼痛具有慢性和难治性的特点。此外，59.8%的臂丛神经损伤患者受到抑郁的影响，焦虑和创伤后应激障碍也常见。臂丛神经损伤的不良身体和心理结局不仅降低了生活质量，而且对临床治疗和康复构成了重大障碍。
然而，目前同时探讨外科手术臂丛神经损伤患者肢体功能恢复、神经病理性疼痛和抑郁症状危险因素的研究较少，缺乏高质量的临床证据。此类证据对于制定臂丛神经损伤的预防、早期诊断和标准化治疗策略至关重要。为此，研究人员开展了一项多中心研究，分析了327例臂丛神经损伤患者临床结局的影响因素。
二、主要技术方法
这项回顾性多中心队列研究经伦理委员会批准（批件号：2016-E0023），纳入2017年1月至2022年12月期间在多个医疗中心（包括16家三级医院和3家二级医院）接受手术的337例臂丛神经损伤患者。研究从电子病历系统中提取患者的一般信息、临床信息和手术信息。术后通过门诊随访，辅以电话联系保持长期随访。上肢功能采用医学研究委员会（Medical Research Council, MRC）肌力分级量表评估，神经病理性疼痛采用视觉模拟量表（Visual Analog Scale, VAS）评估，抑郁症状采用9项患者健康问卷（Patient Health Questionnaire, PHQ-9）评估。成功恢复定义为复合肌力达到M3级或以上。统计分析使用SPSS 22.0软件，采用多变量逻辑回归分析确定临床结局的危险因素，结果以校正后优势比（odds ratio, OR）及其95%置信区间（confidence interval, CI）表示。模型校准采用Hosmer-Lemeshow检验评估，区分能力采用受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）评估，同时计算McFadden伪R2量化拟合优度，并通过方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）检查多重共线性。最终327例患者纳入分析，9例被排除（6例拒绝参与，3例失访），1例因与创伤无关的原因死亡。
三、研究结果
3.1 术前状况
大多数患者为闭合性损伤（n=267，81.65%）。所有臂丛神经损伤均为单侧，左侧165例（50.46%），右侧162例（49.54%）。该队列以男性为主（n=259，79.20%），男女比例为3.81:1。平均年龄34.31岁（范围：4-75岁），30-39岁年龄组占比最大（30.28%）。交通事故是臂丛神经损伤的首要致伤原因（51.07%），其中电动自行车事故占24.16%，摩托车事故占19.27%。265例（81.04%）患者伴有累及其他解剖区域的合并损伤，骨折是最主要的合并损伤类型（n=237），最常累及肱骨（n=120）、肋骨（n=84）和肩胛骨（n=82）。56例（17.13%）患者记录有脑或脊髓损伤但无严重症状。
3.2 手术治疗
195例患者在伤后3个月内接受手术，70例在伤后3-6个月接受手术，62例在伤后6个月以上接受手术。术中探查结果显示，最常见的损伤部位为C5-C6（27.22%），其他部位包括C5-T1（22.94%）、束/束支（20.80%）、C5-C7（19.27%）。175例存在神经根、干、束或分支损伤的患者中，41例表现为全根性撕脱，最常累及C5-C7神经根。单纯神经松解术是最常见的手术方式（n=152），其次是单纯神经移位术（n=101）。
3.3 临床结局与随访
平均随访时间为45.78±18.47个月。327例患者中，216例（66.06%）肌力恢复至M3级或以上。多变量回归分析确定了与肌力恢复不良相关的七个独立危险因素，其中三个主要危险因素为全臂丛损伤（OR=4.62）、伤后至手术时间超过6个月（OR=4.41）和神经移位术（无论是否联合重建手术，OR=4.38）。
189例（57.80%）患者出现神经病理性疼痛。其中105例（55.56%）为轻度疼痛，77例（40.74%）为中度疼痛，7例（3.70%）为重度疼痛。多变量回归分析确定了中重度神经病理性疼痛的六个独立危险因素，三个主要危险因素为伤后至手术时间超过6个月（OR=6.76）、全臂丛损伤（OR=6.22）和摩托车事故（OR=4.33）。
随访期间192例（58.72%）患者出现抑郁症状。多变量回归分析确定了抑郁症状的六个独立危险因素，主要危险因素为摩托车事故（OR=6.18）、伤后至手术时间超过6个月（OR=3.42）、全臂丛损伤（OR=2.85）和根性撕脱（OR=2.82）。
三个模型均实现了良好的校准度（H-L检验p>0.05）和可接受的区分能力（AUC≥0.76）。神经病理性疼痛模型的预测性能最优（McFadden伪R2=0.301，AUC=0.854），而抑郁模型的预测性能最低（伪R2=0.159，AUC=0.760）。所有变量的方差膨胀因子均低于10，最大值为6.73，未观察到明显的多重共线性。
四、讨论总结
本研究显示臂丛神经损伤主要影响中年男性，交通事故是最常见的致伤机制，与既往报道一致。然而，性别分布存在明显的年龄相关差异，这可能与该地区的职业和行为模式有关。本研究中全臂丛损伤比例（22.94%）明显低于既往文献报道，部分臂丛损伤比例较高（51.07%），这主要归因于本队列中以较低能量机制为主。肱骨、肋骨和肩胛骨是骨折最常见的累及部位，与既往报道一致。研究人员指出，应在术中评估神经动作电位以指导手术决策，对于神经连续性良好且电位阳性的病例推荐神经松解术；对于传导丧失的创伤性神经瘤，应在切除后行无张力神经吻合；当无法直接对合时推荐神经移植术。超过伤后12-18个月，功能性重建优于神经修复术。
关于临床结局，锁骨下损伤患者恢复最佳（82.35%），其次为部分臂丛损伤（68.86%）。多变量逻辑回归确定年龄较大、男性、摩托车事故、全臂丛损伤、延迟手术、根性撕脱和神经移位术为功能恢复不良的独立危险因素。有趣的是，神经移位术与功能恢复不良之间的显著关联（OR=4.38）看似矛盾，但这可能反映了手术适应证的选择偏倚而非手术本身的固有问题。更严重的损伤往往迫使外科医生选择神经移位术，因此研究者建议不应据此回避神经移位术。
关于神经病理性疼痛，189例（57.80%）患者出现该症状，年龄较大、摩托车事故、全臂丛损伤、根性撕脱、神经移位术和手术延迟超过6个月被确定为独立危险因素。神经病理性疼痛的机制可能涉及周围神经变性和病理性神经瘤形成，而根性撕脱还额外触发背根入髓区损伤后的异位放电和中枢敏化。及时手术可在一定程度上阻断周围变性和中枢敏化的进展，从而显著降低神经病理性疼痛的风险。
关于抑郁症状，192例（58.72%）患者表现出抑郁症状，交通事故、高处坠落、全臂丛损伤、根性撕脱和手术延迟超过6个月为独立危险因素。值得注意的是，手术延迟超过6个月使抑郁风险增加约三倍（OR=3.42），提示加快手术转诊不仅是一项功能恢复策略，其本身也是一种有效的心理干预。与功能恢复模型和神经病理性疼痛模型相比，抑郁模型的区分能力较低，这表明心理结局受损伤特征以外的因素的影响更大。
本研究也存在一些局限性：回顾性多中心设计固有的偏倚、未收集优势肢体受累信息、VAS对神经病理性疼痛缺乏特异性、PHQ-9仅反映近两周的抑郁症状以及术前心理状态未系统评估。
五、研究结论
这项多中心回顾性研究表明，全臂丛损伤、根性撕脱和手术延迟超过6个月与手术患者的功能恢复不良、神经病理性疼痛和抑郁症状相关。不同损伤机制与疼痛和心理结局的关联存在差异，可能同时反映了损伤严重程度和臂丛神经损伤的急性心理创伤。神经移位术与不良功能结局之间的关联可能反映了手术适应证偏倚而非手术本身的局限性。抑郁模型较低的区分能力凸显了损伤特征之外的社会和心理社会因素的贡献。这些发现支持早期诊断和多学科综合治疗的临床价值，即整合及时手术、疼痛管理和心理支持，尤其对于高能量创伤、全臂丛损伤或根性撕脱的患者。
