《Frontiers in Oncology》：Comparison of patient-reported outcomes and healthcare utilization between metastatic colorectal cancer patients receiving systemic therapy with or without concurrent palliative care support: a retrospective cohort study
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中文摘要翻译：
背景：转移性结直肠癌（mCRC）患者承受着沉重的症状负担，然而在真实世界环境中整合专科姑息治疗（PC）的证据仍然有限。研究人员评估了同步姑息治疗对患者报告结局和医疗资源利用的影响。目的：评估将专业姑息治疗（PC）与标准全身治疗相结合对转移性
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背景：转移性结直肠癌（mCRC）患者承受着沉重的症状负担，然而在真实世界环境中整合专科姑息治疗（PC）的证据仍然有限。研究人员评估了同步姑息治疗对患者报告结局和医疗资源利用的影响。目的：评估将专业姑息治疗（PC）与标准全身治疗相结合对转移性结直肠癌（mCRC）患者患者报告结局、医疗资源利用和总生存期（OS）的影响。方法：这项回顾性队列研究纳入了201例接受全身治疗的mCRC患者（2023年1月至2025年1月），其中69例接受了多学科同步姑息治疗（联合组），132例仅接受标准治疗（非联合组）。研究人员评估了疼痛（NRS）、临床记录的情绪困扰（诊断或药物使用）、治疗目标一致性、非计划住院、急诊就诊、临终化疗和总生存期。该研究获得了机构伦理委员会的批准，由于回顾性设计，该委员会豁免了知情同意要求。统计分析采用卡方检验、Mann-Whitney U检验和Cox回归。双侧P<0.05为差异有统计学意义。结果：在基线时，联合组年龄更大（中位年龄更高，P=0.002），ECOG PS≥2的比例更高（P=0.008），查尔森合并症指数更高（P<0.001）。尽管存在这些不利条件，他们报告了显著更大的疼痛缓解（P<0.001）、更低的临床记录情绪困扰率（P=0.007）和更高的治疗目标一致性（P<0.001）。非计划再入院、急诊就诊和死亡前30天内接受化疗均显著降低（每个P≤0.001）。多变量逻辑回归证实，PC独立降低了临床记录情绪困扰的风险（调整后OR 0.42，P=0.008），并提高了目标一致性（OR 7.85，P<0.001）。两组之间的总生存期无显著差异（中位19.1个月 vs 18.3个月；HR 0.92，P=0.632）。结论：将专业PC整合到标准mCRC管理中显著改善了症状缓解和治疗目标一致性，减少了积极的临终干预，且不影响生存。这些发现强烈支持将多学科PC作为高质量癌症治疗的核心组成部分常规纳入，改善以患者为中心的结局并促进高效的资源利用。早期PC整合符合指南推荐，并有望实现具有成本效益的癌症治疗服务。
论文解读文章：
研究背景与问题：转移性结直肠癌（mCRC）的治疗模式在过去二十年发生了深刻变化，从以化疗为主的姑息治疗演变为包括靶向治疗、免疫治疗和局部干预在内的综合管理策略。尽管这些进展显著延长了患者生存期，但疾病本身及其治疗带来的症状负担，如疼痛、疲劳、临床记录的情绪困扰，仍然严重影响患者的生活质量。癌症治疗的目标已从单纯追求生存延长演变为在延长生存的同时最大化维持或改善患者生活质量。传统的以抗肿瘤治疗为中心的医疗模式在解决上述多维需求方面存在显著局限性。肿瘤科医生常面临诊疗时间紧张的压力，侧重于疾病控制，可能没有时间深入评估和处理复杂的症状群及心理社会问题。此外，关于临终治疗决策（如是否继续高强度化疗或转入重症监护室）的沟通往往在危机时刻仓促进行，可能导致治疗选择与患者的个人价值观和偏好不一致，这种不一致已被证明与较低的生活质量、较高的医疗资源消耗和家属更重的悲伤负担相关。尽管有指南推荐对晚期癌症患者早期整合姑息治疗，但在真实世界实践中应用仍然不足，且多集中在生命最后几周，未能充分发挥其在改善症状和协助整个病程决策方面的潜在价值。早期姑息治疗在晚期非小细胞肺癌中已显示出生存和生活质量获益，但专门针对mCRC的证据稀缺。结直肠癌领域的大多数研究局限于混合晚期癌症队列或聚焦于单一结局。有研究表明，PC整合与消化道癌症患者症状负担减轻和较少的积极临终治疗相关，但缺乏同时评估患者报告结局和治疗目标一致性的稳健真实世界数据。本研究旨在填补这一空白。
研究人员开展的研究：本研究采用回顾性队列研究设计，通过医院电子病历系统和临终专科电子记录模块，连续筛选2023年1月1日至2025年1月31日期间在该院肿瘤科诊断并接受全身抗肿瘤治疗的mCRC患者。共纳入201例患者，其中69例接受多学科同步姑息治疗（联合组），132例仅接受标准治疗（非联合组）。研究评估了疼痛（NRS）、临床记录的情绪困扰、治疗目标一致性、非计划住院、急诊就诊、临终化疗、ICU入院、≥3级不良事件和总生存期。研究经机构伦理委员会批准，因回顾性设计豁免知情同意。统计分析采用卡方检验、Mann-Whitney U检验、多变量逻辑回归、广义线性模型、Cox回归和Fine-Gray竞争风险模型。
主要技术方法：研究使用了来自医院三个独立信息系统的数据，包括统一电子病历系统（winex 6.0平台）。暴露定义为从一线全身治疗开始至死亡或研究截止日期期间，至少接受一次正式的、面对面多学科姑息治疗会诊。采用二分法（有/无）分类。数据提取由两名对研究假设设盲并接受标准化培训的研究助理独立进行，随机抽取10%病例进行二次验证。统计分析采用多变量逻辑回归计算调整后优势比（aOR），广义线性模型（GLM）分析偏态连续结局，Cox比例风险模型分析生存，Fine-Gray模型处理竞争风险。样本来源为单中心回顾性队列，含201例mCRC患者。
研究结果：
3.1 患者基线特征：通过电子病历系统检索诊断为结肠或直肠恶性肿瘤的患者（n=1800），根据AJCC第8版分期筛选出IV期（转移性）病例（n=600），进一步排除放弃治疗、仅接受最佳支持治疗（n=50）、参与其他干预性临床研究（n=30）及关键变量缺失>20%（n=15）的病例，最终纳入约205例，实际分析201例（联合组69例，非联合组132例），失访率2.0%。基线比较显示，联合组年龄更大（中位68.4 vs 63.7岁，P=0.002）、ECOG PS≥2比例更高（46.4% vs 28.0%，P=0.009）、查尔森合并症指数更高（中位6.0 vs 4.0，P<0.001）、腹膜转移率更高（40.6% vs 25.8%，P=0.031）。两组在性别、原发部位、肝转移、肺转移、其他转移及转移部位数量方面差异无统计学意义（P>0.05）。
3.2 患者报告结局和治疗决策指标：疼痛NRS变化的中位组间差异为?1.5（95%CI ?2.0至?1.0；P<0.001），联合组疼痛缓解更显著。治疗目标一致性在联合组高出37.6个百分点（95%CI 26.5%至48.7%；P<0.001）。临床记录情绪困扰率联合组低19.5个百分点（95%CI ?33.0%至?6.0%；P=0.008）。全球健康状态/生活质量（EORTC QLQ-C30 GHS）评分显示中位改善8.3分（95%CI 4.0至12.5；P<0.001）。
3.3 总生存期分析：共156例（77.6%）患者死亡，中位随访18.5个月。Kaplan-Meier生存分析显示两组总生存期无显著差异（中位19.1个月 vs 18.3个月；HR=0.87，95%CI 0.63-1.21；对数秩检验P=0.412）。
3.4 多变量回归分析：调整混杂因素后，姑息治疗支持是疼痛改善的独立影响因素（β=-1.42，P<0.001），可降低临床记录情绪困扰风险（aOR=0.42，P=0.008），提高治疗目标一致性（aOR=7.85，P<0.001），减少非计划再入院（IRR=0.66，P=0.001），并降低死亡前30天内化疗概率（aOR=0.26，P<0.001）。多变量Cox回归显示姑息治疗不影响生存风险（HR=0.92，P=0.632），而ECOG PS≥2（HR=1.82，P<0.001）和查尔森合并症指数升高（HR=1.08，P=0.021）是生存风险增加的独立因素。
3.5 医疗资源利用：联合组非计划再入院次数显著减少（中位1 vs 2，P<0.001），急诊就诊次数显著减少（中位0 vs 1，P<0.001）。在156例死亡患者中，联合组死亡前30天内接受全身化疗的比例显著较低（13.5% vs 40.4%，P<0.001），死亡前14天内新入ICU的比例也显著较低（5.8% vs 17.3%，P=0.031）。总住院时间两组无显著差异（中位21天 vs 24天，P=0.22）。姑息干预（姑息放疗、引流、支架/造口）的总体利用率相似（26.1% vs 18.9%，P=0.23）。
3.6 治疗相关不良事件：两组的≥3级不良事件发生率无显著差异，包括任何≥3级不良事件（P=0.586）、中性粒细胞减少（P=0.949）、贫血（P=0.560）、腹泻（P=0.679）、疲劳（P=0.518）、恶心/呕吐（P=0.910）、高血压（P=0.632）以及因不良事件导致剂量调整/延迟（P=0.284）。
3.7 竞争风险和亚组分析：Fine-Gray竞争风险模型将死亡作为竞争事件，确认联合姑息治疗显著降低了死亡前30天内化疗的风险（subdistribution hazard ratio SHR=0.31，95%CI 0.16–0.60，P<0.001）。按年龄（<70/≥70岁）、ECOG PS（0-1/≥2）和原发部位（结肠/直肠）进行的亚组分析显示，姑息治疗与疼痛控制改善及死亡前30天化疗减少的关联在预设亚组间均无显著异质性（所有交互P>0.20和P>0.15）。
讨论与结论：本研究通过回顾性队列分析，探索了在标准全身治疗基础上整合专业姑息治疗支持对mCRC患者多维结局的影响。数据显示，联合姑息治疗支持与更好的疼痛控制、更低的临床记录情绪困扰发生率、更高的治疗决策一致性以及更合理的临终医疗资源利用显著相关，尽管两组总生存期无差异。疼痛NRS变化的组间差异（中位?1.5分）具有统计学意义，但低于癌症疼痛的常规最小临床重要差异（MCID）2分阈值。然而，考虑到联合组基线疼痛严重程度较高（中位NRS 6 vs 5），组内2分的降低对个体患者而言具有临床意义。EORTC QLQ-C30全球健康状态/生活质量改善8.3分，超过该量表既定的MCID（5–10分），提示在感知生活质量方面具有临床相关获益。研究结果支持将多学科姑息治疗纳入标准mCRC治疗。其机制可能包括姑息治疗团队对复杂癌痛的专业评估和药物滴定的直接贡献，以及心理社会支持对情绪困扰的缓解间接改善疼痛体验。治疗目标一致性高（89.9%）可能与团队系统讨论“预先护理计划”有关，通过反复沟通帮助患者和家属明确治疗优先事项，使后续临床决策更符合患者意愿，从而解释了联合组在临终前接受高强度医疗（如化疗和ICU入院）的比例显著更低。从资源角度看，减少这些可能违背患者意愿且获益甚微的干预具有伦理意义并可能减轻医疗系统负担。关于总生存期，尽管PC组患者基线预后特征显著更差（年龄更大、ECOG PS更高、合并症更多），但其总生存期与非PC组相似（调整后HR 0.92），这一发现可能表明PC整合不影响生存，或者缺乏差异反映了潜在生存获益被较高的基线风险所抵消。本研究的观察性质无法得出明确结论。然而，症状控制、治疗目标一致性和临终护理质量的一致改善表明，PC在此情境下的主要价值在于提高护理质量和以患者为中心的程度。
研究结论：在这项回顾性队列研究中，同步专业姑息治疗与更好的症状控制、更高的治疗目标一致性和较少的积极临终治疗相关，而总生存期无统计学显著差异。鉴于观察性设计和潜在残余混杂，这些关联不应被解释为因果关系。尽管这些发现作为产生假说的真实世界观察支持将PC整合到标准mCRC治疗中，但仍需前瞻性随机研究来确定因果关系并为临床实践提供信息。
