《Frontiers in Oncology》：Oncologic safety of sentinel lymph node–based nodal de-escalation in apparent uterine-confined endometrial cancer: a multicenter international cohort study
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背景：前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）定位显像已逐渐取代系统性淋巴结清扫术，用于临床考虑局限于子宫的子宫内膜癌（endometrial cancer, EC）的分期。然而，对于淋巴结手术降阶梯后的复发风险仍存在担忧，尤其是在具有侵
背景：前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）定位显像已逐渐取代系统性淋巴结清扫术，用于临床考虑局限于子宫的子宫内膜癌（endometrial cancer, EC）的分期。然而，对于淋巴结手术降阶梯后的复发风险仍存在担忧，尤其是在具有侵袭性组织学亚型的患者中。研究人员旨在通过分析临床早期EC患者的复发模式和无进展生存期（progression-free survival, PFS）来评估基于SLN的淋巴结降阶梯的肿瘤学安全性。
方法：研究人员开展了一项回顾性多机构研究，纳入接受初次手术（包括SLN定位显像，伴或不伴盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结清扫术）的临床考虑局限于子宫的EC女性。根据淋巴结分期策略将患者分组：仅SLN（SLN-only）、SLN加盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymphadenectomy, PLND）、SLN加PLND加腹主动脉旁淋巴结清扫术（para-aortic lymphadenectomy, PALND）。主要终点为PFS和复发模式。
结果：研究人员纳入了来自6个国家15个中心的2123例患者。仅SLN分期1341例（63.2%），SLN+PLND 483例（22.8%），SLN+PLND+PALND 299例（14.1%）。中位随访44.9个月（IQR 19.1–73.4），观察到121例复发（5.6%）。各淋巴结分期组间的PFS差异无统计学意义。多变量Cox分析显示，与SLN+PLND相比，仅SLN分期与较差的PFS无关（HR 1.12，p=0.61），且增加PALND未带来显著获益。子宫内膜样癌高级别、非子宫内膜样高风险组织学类型、深肌层浸润和淋巴血管间隙浸润与复发独立相关。孤立性淋巴结复发不常见（14.9%），且在各组间分布相似。探索性分子分析显示，各分子亚型间的PFS差异无统计学意义，但观察到符合预期的生存趋势。
结论：在临床考虑局限于子宫的EC中，不同淋巴结分期策略间的复发或淋巴结复发无显著差异。这些发现支持在生物学驱动的框架内将SLN定位显像作为充分的分期方法，但应结合回顾性设计进行解读。
亮点：
- 在临床考虑局限于子宫的子宫内膜癌中，不同淋巴结分期策略间的复发或淋巴结复发无显著差异。
- 淋巴结手术范围与无复发生存期或复发模式的差异无关。
- 复发风险似乎主要受肿瘤生物学和组织学风险因素影响，而非淋巴结手术范围。
- 这些发现支持在生物学驱动的外科分期方法中使用前哨淋巴结定位显像，同时承认回顾性设计的局限性。
论文解读：基于前哨淋巴结的淋巴结降阶梯在局限性子宫内膜癌中的肿瘤学安全性
**研究背景与目的**
子宫内膜癌（endometrial cancer, EC）是高收入国家最常见的妇科恶性肿瘤，全球发病率持续上升。多数患者确诊时为临床考虑局限于子宫的疾病，初次手术是治疗基石，而准确的手术分期对预后分层和辅助治疗决策至关重要。两项随机试验曾证明，系统性淋巴结清扫虽可提高分期准确性，但并未带来生存获益，反而增加手术时间、出血量及长期并发症，尤其是淋巴水肿。这一证据促使淋巴结评估向微创化转型，前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）定位显像应运而生。大型前瞻性和回顾性研究显示，在标准化算法、宫颈注射技术和超分期方案下，SLN定位具有高检出率、高敏感性和高阴性预测值，已被国际指南纳入可接受乃至首选的分期策略。然而，淋巴结手术降阶梯的长期肿瘤学安全性仍存疑虑，尤其是对于具有侵袭行为和高淋巴血管播散倾向的非子宫内膜样癌及高级别子宫内膜样肿瘤。既往研究多聚焦生存结局，针对“孤立淋巴结复发”这一特定失败模式的数据有限。因此，本研究旨在通过分析无进展生存期（progression-free survival, PFS）和复发模式，评估基于SLN的淋巴结降阶梯在临床考虑局限于子宫的EC中的肿瘤学安全性，并探讨组织学类型和分子分型对淋巴结升分期及复发风险的影响。
**研究方法概述**
该研究为一项国际多中心回顾性队列研究，样本来自6个国家15家三级转诊中心，纳入2012年8月至2024年2月期间接受初次手术（包括SLN定位显像±盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结清扫）的临床考虑局限于子宫的EC患者，共2123例。根据淋巴结分期策略分为仅SLN组（1341例）、SLN+盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymphadenectomy, PLND）组（483例）和SLN+PLND+腹主动脉旁淋巴结清扫术（para-aortic lymphadenectomy, PALND）组（299例）。SLN示踪采用蓝染料/锝-99m或吲哚菁绿，所有SLN均按WHO标准行超分期。分子分型依据TCGA/ProMisE框架分为POLE突变型（POLEmut）、错配修复缺陷型（MMRd）、p53异常型（p53abn）和非特异性分子谱型（NSMP）。主要终点为PFS和复发模式，采用Kaplan-Meier法、Cox比例风险模型及logistic回归进行分析，并调整中心聚类效应。
**研究结果**
**患者特征**：共2123例患者中，仅SLN分期占63.2%，SLN+PLND占22.8%，SLN+PLND+PALND占14.1%。SLN总检出成功率为97.0%，双侧检出率78.5%。接受更广泛淋巴结分期者更多伴有高级别组织学、深肌层浸润和淋巴血管间隙浸润（lymphovascular space invasion, LVSI）等不良病理学特征。
**复发模式**：中位随访44.9个月（IQR 19.1–73.4），共观察到121例复发（5.6%）。淋巴结复发仅18例（14.9%），且各策略组间比例无显著差异（仅SLN组13.2%，SLN+PLND组16.1%，SLN+PLND+PALND组16.2%，p=0.99）。在孤立淋巴结复发患者中，83.3%的患者初始分期时淋巴结为阴性。
**组织学类型特异的淋巴结升分期**：非子宫内膜样高风险肿瘤的IIIC期升分期率（19.3%）显著高于子宫内膜样低级别肿瘤（6.7%）。多因素logistic回归中，非子宫内膜样组织学是淋巴结升分期的独立预测因子（OR 2.41，p<0.001）。
**生存分析**：多变量Cox回归显示，与SLN+PLND相比，仅SLN分期未带来较差的PFS（HR 1.12，p=0.61），增加PALND也无显著获益（HR 0.98，p=0.94）。Kaplan-Meier分析显示，不同淋巴结分期策略间的PFS无统计学差异（log-rank p=0.58），但不同组织学亚型间的PFS差异显著（log-rank p<0.001）：子宫内膜样低级别肿瘤预后最佳，非子宫内膜样高风险肿瘤预后最差，子宫内膜样高级别居中。敏感性分析（包括高风险亚组和未接受辅助治疗的患者）均显示复发风险在不同淋巴结策略间仍无显著差异。
**探索性分子分析**：在834例具有完整分子分型的患者中，复发率呈数字梯度：POLEmut最低，p53abn最高，MMRd和NSMP居中。但分子亚型间的PFS差异未达统计学意义（log-rank p=0.096），且分子亚型与淋巴结分期策略之间无显著交互作用。
**讨论与结论**
本研究表明，在临床考虑局限于子宫的EC中，淋巴结降阶梯（仅SLN）与更广泛的淋巴结清扫相比，复发和淋巴结复发风险无显著差异。复发风险主要由肿瘤生物学因素（组织学类型、分级、分子亚型）决定，而非淋巴结切除范围。孤立淋巴结复发少见，且多发生于初始淋巴结阴性患者，提示其可能反映侵袭性生物学行为而非残留淋巴结病灶。这些结果与既往随机对照试验和观察性研究一致，支持SLN定位作为标准分期手段的肿瘤学安全性。该研究的优势包括大样本量、国际多中心设计、详细记录复发模式并特别关注淋巴结复发、整合组织学和分子数据。局限性包括回顾性设计带来的选择偏倚、中位随访时间相对较短可能低估晚期复发、分子数据仅覆盖部分亚组等。综上，在临床考虑局限于子宫的子宫内膜癌中，不同淋巴结分期策略间的复发和淋巴结复发无显著差异。尽管生物学侵袭性肿瘤的淋巴结转移率更高，但淋巴结清扫范围并未改善复发结局。这些发现支持在个体化、生物学驱动的治疗体系中，将SLN定位显像作为充分的分期策略，同时需考虑回顾性设计固有的局限性。未来，将分子分型与机器学习等高级风险预测工具整合，有望进一步优化子宫内膜癌的个体化治疗和监测路径。
