内镜黏膜下剥离术治疗累及或不累及齿状线的直肠肿瘤的疗效与安全性：一项倾向性评分匹配分析

《Frontiers in Oncology》：Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for rectal tumors with or without dentate line involvement: a propensity score matching analysis

　　

目的：评估内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗延伸至齿状线的直肠肿瘤（rectal tumors extending to the dentate line，RTDLs）相较于非RTDLs的技术可行性、安全性及治疗结局，并采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）进行比较。方法：研究人员回顾性分析了2012年11月至2023年12月期间在两家三级医疗中心接受ESD治疗的127例直肠肿瘤患者（51例RTDLs，76例非RTDLs）。基于年龄、性别和病灶直径进行1:1 PSM，最终获得51对匹配病例（共102例患者）。系统分析了操作参数、病理结局（分类为低级别异型增生（LGD）、高级别异型增生（HGD）和腺癌）、术后并发症及长期肿瘤学结局。结果：1:1 PSM后，非RTDLs组与RTDLs组的基线特征达到良好平衡（P>0.05）。两组整块切除率均为100.0%。非RTDLs组与RTDLs组的R0切除率相当（98.04% vs. 96.08%，P>0.999）。然而，RTDLs组平均ESD操作时间显著更长（99.3±72.8 min vs. 56.0±52.9 min，P=0.002），且剥离速度更低（5.7±6.5 min/cm2 vs. 3.1±2.4 min/cm2，P=0.010）。病理方面，两组均以癌前病变为主，其中HGD在非RTDLs组占47.1%，在RTDLs组占51.0%；浸润性腺癌分别占9.8%和15.7%。RTDLs组术后肛门疼痛发生率显著更高（25.6% vs. 5.4%，P=0.025）。RTDLs组迟发性出血（7.7% vs. 0.0%，P=0.241）和直肠狭窄（17.9% vs. 2.7%，P=0.056）的发生率呈数值增加趋势，但未达到统计学显著性。随访期间未发生穿孔、局部复发、远处转移或疾病相关死亡（P>0.999）。结论：ESD对于累及齿状线的直肠肿瘤是一种安全、有效的器官保留治疗方式，可获得与非RTDLs相当的优异整块切除率和R0切除率。然而，RTDLs具有较高的技术复杂性，导致操作时间更长、剥离效率更低以及术后肛门疼痛风险增加。在处理RTDLs时，充分的术前规划、内镜医师的专业经验以及严密的术后监测至关重要。

**论文解读：内镜黏膜下剥离术治疗累及齿状线直肠肿瘤的疗效与安全性——一项倾向性评分匹配分析**

**一、研究背景与目的**

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，构成了重要的公共卫生负担。随着内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成为治疗部分表浅结直肠肿瘤的成熟微创手段，能够实现整块切除并提供准确的病理评估。然而，累及齿状线的直肠肿瘤（rectal tumors extending to the dentate line，RTDLs）的处理仍具技术挑战。肛管直肠交界区具有独特的解剖特征，包括操作视野狭窄、内镜操控性受限、组织平面辨识困难以及丰富的血管神经结构，这些因素均增加了手术复杂性，并可能导致术后并发症，尤其是肛门疼痛和功能不适。尽管已有研究证实ESD治疗肛管直肠交界处病变的可行性，但专门针对RTDLs的证据仍然有限。既往研究（如Imai等和Ferreira等）虽报道ESD对累及齿状线病变可获得较高的整块切除率和R0切除率，但也强调了手术难度增加和术后并发症增多的问题。因此，ESD治疗RTDLs的对比性临床结局尚未被充分阐明。倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）是一种通过平衡组间基线特征以减少回顾性观察研究中混杂效应的统计学方法。该研究在为期11年的中国队列中，采用PSM分析比较ESD治疗RTDLs与非RTDLs病变的疗效和安全性，旨在评估手术特征、病理结局及术后并发症，为这些技术困难病变的管理提供更多临床证据。

**二、主要技术方法**

该研究为一项回顾性多中心分析，纳入2012年11月至2023年12月于江苏省中医院消化内镜中心和南京鼓楼医院消化内科接受ESD治疗的127例直肠肿瘤患者，其中RTDLs组51例，非RTDLs组76例。采用1:1最邻近匹配法，卡钳值设为0.2，基于年龄、性别和病灶直径进行PSM，最终两组各纳入51例。ESD操作由经验丰富的内镜医师完成，主要步骤包括病灶边界标记、黏膜下注射（含生理盐水、利多卡因、亚甲蓝和肾上腺素）、边缘切开、病灶剥离及创面处理。所有标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋切片，并评估环周切缘、基底切缘、脉管瘤栓及神经侵犯。术前所有患者接受常规血液检查、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物及腹部计算机断层扫描（CT）。术后采取24小时禁食、补液及营养支持，对高风险患者选择性放置肛管引流管。随访方案为术后3、6、12个月行结肠镜检查，恶性病变患者加做腹部CT。主要结局指标为ESD操作时间、R0切除率和术后并发症；次要结局包括病理特征、剥离速度（操作时间/病灶面积）、迟发性出血、肛门疼痛、直肠狭窄、复发和转移。

**三、研究结果**

**1. 匹配前后的基线特征：** 匹配前，两组在年龄、性别、ASA分级、环周扩展范围及抗血小板/抗凝治疗方面无显著差异（P>0.05），但病灶直径（非RTDLs组4.6±3.0 cm vs. RTDLs组7.0±3.8 cm，P<0.001）和距肛缘距离（5.3±1.4 cm vs. 1.7±1.3 cm，P<0.001）存在显著差异。1:1 PSM后，两组病灶直径无统计学差异（P=0.136），其余临床人口学特征均达到平衡（P>0.05），RTDLs组距肛缘距离仍显著较短（P<0.001），符合齿状线受累病变的固有解剖位置。

**2. 手术与切除结局：** 匹配后102例患者均实现整块切除（100.0% vs. 100.0%，P>0.999）。R0切除率在非RTDLs组和RTDLs组分别为98.04%和96.08%，差异无统计学意义（P>0.999）。然而，RTDLs组平均ESD操作时间显著更长（99.3±72.8 min vs. 56.0±52.9 min，P=0.002），剥离速度显著更低（5.7±6.5 min/cm2 vs. 3.1±2.4 min/cm2，P=0.010），表明齿状线受累显著增加了手术技术难度。

**3. 病理特征：** 非RTDLs组中低级别异型增生（LGD）22例（43.1%），高级别异型增生（HGD）24例（47.1%），浸润性腺癌5例（9.8%）；RTDLs组中LGD 17例（33.3%），HGD 26例（51.0%），腺癌8例（15.7%）。两组均以癌前病变为主。共有3例患者出现侧切缘阳性：非RTDLs组1例行追加外科手术，术后病理为高级别上皮内瘤变，无明确脉管侵犯、淋巴转移或神经周围侵犯，分期为TisN0cM0；RTDLs组2例侧切缘为小灶低级别上皮内瘤变，因病灶累及肛缘且患者高龄，经充分沟通后选择严密随访，随访期间未见复发或转移。

**4. 术后并发症与肿瘤学结局：** 随访期间，两组均无穿孔（0.0% vs. 0.0%，P>0.999）。RTDLs组术后肛门疼痛发生率显著高于非RTDLs组（25.6% vs. 5.4%，P=0.025），多数为轻度并自行缓解，中度至重度疼痛者给予局部利多卡因或吲哚美辛栓剂对症治疗。RTDLs组迟发性出血（7.7% vs. 0.0%，P=0.241）和直肠狭窄（17.9% vs. 2.7%，P=0.056）虽更常见，但未达到统计学显著性。直肠狭窄患者经内镜下切开联合自行扩肛治疗后症状改善。长期随访中，两组均未发生局部复发、远处转移或疾病相关死亡（P>0.999）。

**四、讨论与结论**

ESD作为一种器官保留治疗手段，对累及齿状线的直肠肿瘤是可行且有效的。PSM后，RTDLs组操作时间更长、剥离效率更低，反映了该解剖区域的技术挑战；但两组R0切除率相当，表明经验丰富的内镜医师可获得满意疗效。术后肛门疼痛在RTDLs患者中显著更常见，这可能与齿状线区域丰富的感觉神经纤维分布有关，尽管具体机制是多因素的。研究还对比了ESD与经肛内镜显微手术（TEM）、经肛微创手术（TAMIS）、经肛内镜手术（TEO）及传统经肛切除等微创技术的各自适应证：TEM/TAMIS/TEO适用于怀疑深部浸润或不适合内镜切除的病变，而ESD更适用于表浅肿瘤，可保留直肠壁解剖完整性。研究局限性包括PSM导致样本量减少、随访时间不足以评估长期肿瘤学结局，且结果可能不适用于经验较少的中心。总之，对于累及或不累及齿状线的选择性直肠肿瘤，ESD是一种可行且有效的微创治疗选择。RTDLs的处置需要谨慎的患者选择、充分的术前咨询和个体化的术后管理。