《Frontiers in Public Health》：High-magnification inpatient cases under DIP payment reform: prevalence, cost burden, and risk factors in an NHC-administered hospital in China
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摘要
背景：中国在全国范围内推行诊断-干预分组（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）支付改革，旨在提高住院成本效率，然而高倍率病例却给三级医院带来了日益沉重的经济负担。本研究旨在刻画DIP支付下高倍率病例的成本特征及其独立决
摘要
背景：中国在全国范围内推行诊断-干预分组（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）支付改革，旨在提高住院成本效率，然而高倍率病例却给三级医院带来了日益沉重的经济负担。本研究旨在刻画DIP支付下高倍率病例的成本特征及其独立决定因素，为精准成本治理和医保政策优化提供依据。
方法：本回顾性观察性研究纳入了中国南方某国家卫生健康委员会（National Health Commission, NHC）管理医院2024年至2025年连续收治的191,490例住院病例。本研究中，高倍率病例定义为实际住院费用超过DIP标准报销基准2倍的病例。研究人员分析了其临床特征、费用构成及多维分布情况，并采用调整了科室层面固定效应的多变量逻辑回归模型识别独立决定因素。
结果：共识别出17,929例（9.36%）高倍率病例。这些病例的平均住院费用为65,366.0元人民币（Chinese Yuan, CNY），是整体平均水平（27,444.7元）的2.38倍，平均住院时长为9.1天。49.42%的高倍率病例出现DIP支付亏损，平均每例亏损1,492.1元。查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）在研究期间波动于1.8至2.0之间。通过多变量逻辑回归计算了影响因素的置信区间（confidence interval, CI）和比值比（odds ratio, OR）。独立的阳性预测因素包括住院时长（length of stay, LOS）（OR = 1.139，95% CI 1.136–1.143）、CCI（OR = 1.068，95% CI 1.057–1.080）、耗材费用占比（OR = 1.029，95% CI 1.026–1.031）和药品费用占比（OR = 1.053，95% CI 1.051–1.055）。亚组分析进一步提示，以下类别的高倍率风险最高（均p < 0.001）：次要综合疾病组（Secondary comprehensive disease category）（OR = 9.474，95% CI 8.028–11.180）、妊娠、分娩和产褥期（Pregnancy, childbirth & puerperium）（OR = 8.162，95% CI 4.503–14.793）、健康状况及医疗保健接触因素（Health status & healthcare contact factors）（OR = 7.292，95% CI 5.575–9.537）以及皮肤和皮下组织疾病（Skin & subcutaneous tissue disorders）（OR = 3.695，95% CI 2.715–5.029）。
结论：DIP高倍率病例具有资源消耗过度和亏损率高的特征。住院时间延长、耗材和药品费用是核心驱动因素。针对复杂病情的精准成本控制和优化报销基准，有助于提高医保基金使用效率，在保障医疗质量的同时维持医院的稳定运营。
以下是根据论文主体内容撰写的解读文章：
**一、研究背景与目的**
全球范围内，医疗费用持续增长对各卫生系统的可持续性构成长期威胁，推动支付模式从按项目付费向基于价值的替代支付模式转变。诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups, DRGs）作为成熟的预付费制度已在多个高收入经济体广泛应用。在中国，基于大数据的诊断-干预分组（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）支付系统自2020年起在全国推广，成为国家医保改革的核心组成部分。广州作为最早试点城市之一，DIP支付已在当地三级医院全面运行超过七年。
然而，高倍率病例——即实际住院总费用超过其所入DIP组标准报销基准2倍的病例——对医疗机构和医保部门构成了显著挑战。一方面，实际诊疗成本与标准化报销之间的不匹配使医院承受较大经济亏损；另一方面，此类病例对医保基金整体支出形成上行压力。现有研究多聚焦于DIP的宏观政策评价、整体控费效果及与DRG模式的比较，鲜有研究系统描述高倍率病例在临床科室、诊断类别及DIP分组层级中的分布特征，尤其缺乏在高体量三级转诊中心的研究。此外，后疫情时代住院费用和高倍率病例负担的时间趋势亦缺乏充分探讨。
**二、研究设计与主要结论**
研究人员在广州市某国家卫生健康委员会（National Health Commission, NHC）管理医院开展回顾性队列研究。该院自2018年起全面实施DIP支付，拥有约3,500张住院床位，年出院人次超过13万。研究连续纳入2024年1月1日至2024年12月31日期间的所有住院病例，共191,490例。高倍率病例定义为DIP分值比大于2的病例。研究系统分析了这些病例的临床特征、费用构成和多维分布，并采用多变量逻辑回归模型识别独立影响因素。
研究得出以下主要结论：高倍率病例占全部病例的9.36%，其平均住院费用为65,366.0元，是整体均值（27,444.7元）的2.38倍；49.42%的高倍率病例存在DIP支付亏损，平均每例亏损1,492.1元。住院时长（LOS）、查尔森合并症指数（CCI）、耗材费用占比和药品费用占比均为独立阳性预测因素。亚组分析显示，次要综合疾病组、妊娠分娩类疾病、健康状况及医疗保健接触因素、皮肤及皮下组织疾病具有最高的高倍率风险。
**三、主要关键技术方法**
该研究为单中心回顾性观察研究，数据来源于电子病历系统（住院统计）和医保结算系统（费用数据），经双人独立提取与交叉核对。样本为2024–2025年广州市某NHC管理三级甲等医院连续住院病例191,490例。统计方法包括：Shapiro–Wilk检验评估正态性；Kruskal–Wallis H检验和χ2检验进行组间比较；广义方差膨胀因子（GVIF^(1/(2×df))）评估多重共线性；构建两层次多变量逻辑回归模型（模型1仅纳入基线特征，模型2加入治疗过程变量）；采用2.0至4.8倍五组阈值进行敏感性分析验证稳健性；Cochran-Armitage趋势检验分析病例结构时间趋势。
**四、研究结果**
**DIP支付系统下纳入患者的基本特征：** 研究人员筛选出17,929例（9.36%）高倍率病例。内科为主要出院科室（43.81%），恶性肿瘤（17.94%）、循环系统疾病（12.72%）和泌尿生殖系统疾病（8.82%）为前三位主要诊断。次要核心疾病组占最大比例（53.46%）。高倍率病例平均住院日9.1天，为整体均值（6.2天）的1.47倍；平均住院费用65,366.0元，为整体均值的2.38倍；平均每例超支1492.1元，49.42%呈现医保支付亏损。
**DIP病种分类下的住院费用分布：** 六类DIP分组的所有指标差异均有统计学意义（均p < 0.001）。次要核心疾病组的高倍率病例比例最高（13.11%），平均费用23,298.2元；主要核心疾病组住院日最长（23.2天）、费用最高（141,435.6元）、耗材占比最高（33.2%），但高倍率病例比例最低（1.33%），说明DIP标准分值较高，对高成本病例的覆盖较好；多诊断疾病组药品占比最高（60.4%），其CCI均值最高（3.7），但高倍率病例占比仅4.09%。
**按ICD-10主要诊断类别的住院经济负担：** 健康状况及医疗保健接触因素的高倍率病例占比最高（36.13%），其次为血液及造血免疫疾病（13.34%）和感染性及寄生虫疾病（10.75%）。传染病和寄生虫病平均住院日最长（10.1天）。循环系统疾病的平均住院费用（47,090.2元）和平均DIP标准分值（3,085.0）均为最高。妊娠分娩类疾病平均费用最低（6,249.5元），但高倍率风险偏高。
**高倍率病例数与CCI的时间趋势：** 研究期间CCI稳定于1.8至2.0之间，缓慢上升；高倍率病例数在2024年各季度徘徊于2,100至2,200例之间，2025年显著增加并于第三季度达峰值约2,510例。两者趋势并不同步，提示高倍率病例增加并非仅由病情严重程度驱动。
**高倍率病例分层多维分布：** 按科室维度，肿瘤科高倍率比例最高（34.24%）、血液科次之（27.67%），但二者平均费用均低于20,000元。心血管外科平均费用最高（128,483.5元），但高倍率比例居中（8.18%）。按ICD-10维度，健康状况因素高倍率占比最高（36.13%），平均费用较低。按DIP维度，次要核心疾病组占比最高（13.11%），平均费用低于24,000元；主要核心疾病组平均费用最高但高倍率占比最低。这表明高倍率病例多集中于特定专科和病种，而非单纯高费用类别。
**高倍率病例影响因素的逐步逻辑回归分析：** 住院时长每增加1天，高倍率风险增加13.9%（OR = 1.139）；耗材占比每增加1%，风险增加2.9%；药品占比每增加1%，风险增加5.3%；检查检验占比每增加1%，风险增加0.9%。次要综合疾病组相比三级核心疾病组高倍率风险最高（OR = 9.474）。与“其他疾病”相比，妊娠分娩类（OR = 8.162）、健康状况因素（OR = 7.292）和皮肤疾病（OR = 3.175）显著升高。敏感性分析显示2.0至4.8倍阈值下核心变量效应方向和显著性稳定；模型2加入治疗过程变量后McFadden伪R2从0.244升至0.430；次要综合疾病组内高倍率病例CCI显著高于非高倍率病例（1.77±1.45对1.13±1.28，p < 0.001）；CCI≥3的病例占比从2024年Q1的25.7%升至2025年Q4的30.9%（p < 0.001），不支持医院选择性收治轻症。
**五、讨论与结论**
研究讨论指出，高倍率病例虽仅占9.36%，却消耗了不成比例的医疗资源，49.42%的高倍率病例存在支付亏损，这与国际DRG体系下极端费用病例对医院财务风险的集中冲击模式高度一致。住院时间延长通过直接累积费用和增加院内感染等不良事件风险双重机制推高成本，是最强的可改变因素。耗材费用占比上升反映了国家集中采购政策后耗材成为主要费用增长点，尤其在产科急危重症（如产后大出血、羊水栓塞）和复杂外科手术中表现突出。次要综合疾病组的高倍率风险最高，暴露了当前DIP分组规则粒度不足、对合并症和并发症权重调整不充分的结构性缺陷。研究还发现医院并未选择性推诿重症患者（CCI≥3者占比持续上升），但单纯靠行政控费措施处理极端复杂病例存在瓶颈。研究建议：医院层面实施精准成本管控、优化临床路径、控制高值耗材合理使用、提升病案编码质量、建立基于多源数据的智能预警系统；政策层面建立异常高倍率病例补偿调整机制、优化DIP分组算法提升合并症调节权重、对高难度病种实施动态支付标准调整。
研究结论指出：在DIP支付体系下，住院时间延长、高值耗材和药品费用占比上升、部分DIP分组细化程度不足以及特定类型的重症病例，是导致病例费用超支的核心原因。通过完善异常病例支付机制、优化疾病分组规则、动态调整特定重症病种的支付标准，形成制度合力，有利于在保障护理质量的同时提高医保基金使用效率并维持医院稳定运营，实现多方共赢。
