《Frontiers in Oncology》：Prognostic value of a modified lymph node ratio for combined colorectal cancer tumour deposits: a population-based study
编辑推荐：
背景：无转移性淋巴结的肿瘤结节（tumour deposits, TDs）在第八版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）分期手册中被归为N1c。然而，TDs与淋巴结转移比例（lymph node
背景：无转移性淋巴结的肿瘤结节（tumour deposits, TDs）在第八版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）分期手册中被归为N1c。然而，TDs与淋巴结转移比例（lymph node ratio, LNR）在III期结直肠癌（colorectal cancer, CRC）中的预后价值仍不明确。本研究旨在比较TD计数与LNR同新开发的改良淋巴结转移比例（modified lymph node ratio, mLNR）的预后意义，并构建整合mLNR的预后列线图用于III期CRC患者。方法：利用监测、流行病学和最终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）数据库确定25,689例III期CRC患者作为训练队列，另取中国某医院563例患者作为外部验证队列。mLNR通过联合TD计数与LNR定义。采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归模型评估TDs、LNR及mLNR对癌症特异性生存（cancer-specific survival, CSS）和总生存（overall survival, OS）的影响。构建整合mLNR的列线图用于预后预测。结果：在两队列中，TDs阳性均与较差CSS相关（均P < 0.001）。多个TDs比单个TDs的CSS更差（训练队列HR 1.978；验证队列HR 1.805）。高mLNR提示CRC特异性死亡风险显著升高（训练队列HR 2.421；验证队列HR 4.60）。整合mLNR的列线图在两队列中均表现出良好的区分度与校准度。结论：mLNR是III期CRC的独立预后因素。联合mLNR的列线图可有效识别高危患者，辅助治疗决策。
研究背景与动机：结直肠癌（colorectal cancer, CRC）是全球第三大高发癌种，死亡率为各癌种第二高。现行美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）TNM分期是临床预后评估核心，但在III期内部仍存在异质性——如T3N1与T2N2b同归IIIB却生物学行为不同，导致同一分期亚组预后残留差异。肿瘤结节（tumour deposits, TDs）按WHO定义为原发灶淋巴引流区结直肠周围脂肪内离散的癌性结节，无残存淋巴组织学证据及可识别血管神经结构；第八版AJCC仅将无淋巴结转移（lymph node metastasis, LNM）时的TDs归为N1c，且不计TDs数目，若合并LNM则完全忽略TDs，致其预后信息丢失。淋巴结转移比例（lymph node ratio, LNR）为转移淋巴结数/检出淋巴结总数，较单纯LNM数更能反映转移密度，已被证为III期CRC独立预后因子。研究人员认为TDs负荷与LNR均未在现行分期中被充分利用，故提出整合二者计数的改良淋巴结转移比例（modified lymph node ratio, mLNR），并在SEER训练队列与中国武汉协和医院外部验证队列中检验其预后分层能力，进一步构建列线图辅助术后风险判定。论文发表于《Frontiers in Oncology》。
主要关键技术方法：研究人员提取SEER 2010–2020年病理确诊III期CRC共25,689例为训练队列；外部验证取武汉协和医院2014–2018年563例。排除年龄<18岁、生存<1月、接受新辅助治疗、淋巴结与TDs信息缺失者。LNR最佳截值0.37由X-tile确定，TD计数分0/1/>1三类，依组合将mLNR分低、中、高三危。生存终点为癌症特异性生存（cancer-specific survival, CSS）与总生存（overall survival, OS）。统计用SPSS 26与R 4.3，χ2比较基线，Kaplan-Meier与log-rank验生存差异，单多因素Cox回归筛变量（P<0.01入模），列线图预测1/3/5年生存，时间依赖ROC、C-index、校准曲线与决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）评效能。
研究结果：
患者临床病理特征：训练队列中位年龄65岁，验证队列59岁；TDs阳性者更高频T3–4、CEA阳性、神经周浸润（perineural invasion, PNI）、高LNR、左半结肠分布（均P<0.05），训练队列中TDs阳性还伴肿瘤更大、分化差、N2比例高、检出淋巴结少。
TDs、LNR与mLNR的预后价值：TDs阳性与高LNR在两队列均预示更差CSS与OS（P<0.001）；多个TDs较无TDs在训练队列CSS死亡风险高4.09倍、验证队列4.60倍，较单个TDs训练CSS HR 1.978、验证HR 1.805。mLNR三危组5年CSS训练为79.6%/64.1%/40.9%，验证为76.4%/55.0%/30.4%。似然比分析显示mLNR与生存关联强于单独LNR或TDs（CSS中mLNR对数似然302.29，居化疗之后排第二，LNR 170.65排第五，TDs 126.26排第七）。
mLNR基础列线图构建：多因素Cox校正年龄、侧别、瘤数、大小、分级、T/N、检出淋巴结数、化疗、CEA、PNI后，高mLNR仍独立差预后的CSS训练HR 2.421、验证HR 2.531，OS训练HR 2.289、验证HR 2.618。取训练队列P<0.01变量入列线图，输出1/3/5年CSS与OS概率。
预测模型验证：CSS模型C-index训练0.726、验证0.779；OS模型0.733与0.767。时间依赖ROC的1/3/5年CSS AUC训练0.797/0.772/0.755，验证0.845/0.817/0.822；OS训练0.806/0.775/0.763，验证0.853/0.803/0.817。DCA示两模型具临床净获益，校准曲线预测与实际概率吻合良好。
讨论部分总结：研究人员指出TDs自1935年Gabriel等描述，AJCC自5版起纳入但仅N1c且不计数，使合并LNM时TDs预后价值丧失；本研究证实TD状态、TD计数及LNR皆独立关联III期CRC生存，多个TDs差于单个，与既往人群研究一致（Liu等因混IV期及肝转移未见计数效应）。mLNR融合TD计数与LNR密度信息，多因素后仍独立显著，列线图跨队列区分校准稳定，支持术后风险评估纳入TD负荷。局限含回顾性选择偏倚、剔新辅助致直肠亚组偏手术优先、TD仅分三类未用精确计数、机制未明需前瞻验证。
结论翻译：TD状态、TD计数与LNR均独立关联III期CRC的CSS与OS。三者整合为mLNR改善了预后分层，基于mLNR的列线图在训练与外部验证队列中对CSS与OS预测均表现一致区分度与校准度。该模型可支持III期CRC患者术后风险评估与临床决策。
