《Frontiers in Immunology》：Progress in reprogramming failed graft-versus-leukemia immunity in acute myeloid leukemia relapse after allogeneic transplantation
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异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后急性髓系白血病（AML）的复发影响40%–50%的受者，且仍是移植后死亡的首要原因；中位总生存期约为5个月，1年生存率低于20%。传统挽救治疗——化疗、免疫抑制 withdrawal、供者淋巴细胞输注（DLI）、去甲
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后急性髓系白血病（AML）的复发影响40%–50%的受者，且仍是移植后死亡的首要原因；中位总生存期约为5个月，1年生存率低于20%。传统挽救治疗——化疗、免疫抑制 withdrawal、供者淋巴细胞输注（DLI）、去甲基化药物、靶向药物以及二次移植——仅使少数患者获益，且二十年来仅有渐进式改善。此背景下复发意味着白血病已逃逸植入的异基因免疫系统。已记录的逃逸机制包括错配人类白细胞抗原（HLA）单倍型的基因组丢失、II类HLA分子的表观遗传下调、检查点配体上调、微环境抑制以及克隆演化——每一种机制都需要对移植物抗白血病（GVL）反应进行定向重定向，而非进一步的非特异性细胞毒性。研究人员提出一种GVL失败框架，将移植后复发分为三个生物学定义的免疫逃逸类别，将匹配的细胞疗法与每一类别对应，并叠加一个独立的临床移植适宜性轴以设定治疗目标。若干细胞策略已成熟：靶向CD33、CD123、C型凝集素样分子1（CLL-1）/CD371和CD117的自体及供者来源嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞；分泌白细胞介素-18的装甲CAR-T产品；同时靶向原始细胞和异体反应性T细胞的CD83定向CAR-T细胞；利用供受者错配实现白血病特异性的HLA-DRB1定向CAR-T和嵌合抗原受体自然杀伤（CAR-NK）细胞；以及重编程固有而非适应性异基因免疫的现货型CAR-NK平台。研究人员整合了每种方法的机制依据和早期临床证据，提出一个以DLI前复发克隆HLA分型为核心的四种路径治疗算法，并概述了细胞疗法进入标准实践前必须弥合的差距。
1 引言
对于中高危急性髓系白血病（AML）患者，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）仍是唯一持续治愈性疗法。尽管2年非复发死亡率降至10%以下，复发仍发生于40%–50%的患者，且是治疗失败的首要原因；中位总生存期以月计，2年生存率低于15%。供者淋巴细胞输注（DLI）、去甲基化药物联合或不联合维奈克拉、分子靶向药物仅带来增量价值，但现有手段均不能可靠地在超过少数患者中产生持久缓解。移植后复发并非单纯回到难治性白血病状态，而是白血病已逃逸植入的异基因免疫系统，并带有这种选择压力的印记。已报道的逃逸机制包括错配人类白细胞抗原（HLA）单倍型基因组丢失、II类HLA分子表观遗传下调、检查点配体上调、微环境抑制及克隆演化。每种机制都可能解释为何通过DLI非特异性重燃移植物抗白血病（GVL）仅对少数患者有效。本综述提出统一框架——GVL失败框架——将移植后复发生物学分为三类免疫逃逸，叠加临床移植适宜性轴，并将每种细胞治疗方式映射至其针对的失败模式。
2 GVL失败框架：免疫逃逸的三个类别与临床适宜性轴
移植后AML复发在生物学上不同于单纯化疗后复发：植入的异基因免疫系统产生的选择压力驱动了移植前大多不存在的免疫逃逸表型。该框架沿两条正交轴线组织。第一条轴将免疫逃逸分为三类：第1类为抗原丢失逃逸，即错配HLA单倍型基因组丢失，典型机制为6p染色体拷贝数中性杂合性丢失，使复发克隆对供者T细胞不可见，同时保留I类HLA表达以避免自然杀伤（NK）细胞反应，常见于单倍型移植后约三分之一的复发。第2类为抗原沉默逃逸，即HLA II类分子显著下调而无基因组改变，这种下调是表观遗传性的且可逆：干扰素-γ可在72小时内恢复II类表达，去甲基化药物也有类似作用；原始细胞上CD80、CD86、CD11A和淋巴细胞功能相关抗原1（LFA-1）表达降低，损害T细胞激活所需的第二信号。第3类为免疫耗竭逃逸，即T细胞功能失调，白血病原始细胞高表达程序性死亡配体1（PD-L1）、B7同源体3（B7-H3）和半乳糖凝集素-9，移植物来源T细胞高表达程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）、T细胞免疫球蛋白和黏蛋白结构域蛋白3（TIM-3）及淋巴细胞激活基因3（LAG-3）；微环境中富集调节性T细胞、髓系来源抑制细胞和M2型巨噬细胞，代谢重编程也限制供者T细胞抗白血病功能。临床适宜性轴独立于三类生物学类别，决定治疗目标是细胞减灭桥接还是无需移植的根治性治疗。克隆演化贯穿所有类别，它塑造而非始动免疫逃逸；移植后复发的克隆常获得或丢失突变，但区别于化疗后复发的标志是免疫逃逸而非突变谱本身。
3 为什么CAR-T在移植后比移植前效果更好
移植后环境为CAR-T提供了四个移植前无法解决的优势。T细胞起始材料：在稳定供者嵌合状态下，外周血T细胞主要为供者来源，即使从患者采集，也比化疗后自体T细胞较少受预处理影响。骨髓备份：供者移植物作为长期再生障碍的生物学保险，CRISPR编辑的移植物可工程化为完全抵抗靶向抗原。错配衍生特异性：移植后供受者HLA差异为白血病提供了移植前不存在的特异性靶点，白血病保留该等位基因而植入的移植物不表达。效应支持：健康供者造血提供持续NK细胞和稳态细胞因子，供装甲CAR-T和CAR-NK利用。因此移植后不是CAR-T因免疫复杂性而失败的场景，而是因这种复杂性而应成功的场景。
4 传统挽救：基准及其局限
传统处理依赖四根支柱：快速减停钙调磷酸酶抑制剂、细胞减灭挽救、DLI和针对特定适合患者的二次移植。DLI长期缓解率约15%–25%，在晚期复发、低肿瘤负荷和有利细胞遗传学患者中较高，但受急慢性移植物抗宿主病（GVHD）风险、供者配合要求及第1类抗原丢失时缺乏生物学依据的限制。复发性克隆的HLA分型是DLI前的循证前提。阿扎胞苷或地西他滨联合维奈克拉可改善细胞减灭，完全缓解率约40%，部分达可测量残留病（MRD）阴性，但单用罕见持久超过1年。靶向药物针对特定亚组：索拉非尼维持治疗改善FLT3-ITD AML的2年无复发生存率；IDH1/2抑制剂单药有效；revumenib对KMT2A重排和NPM1突变AML有效。二次allo-HSCT是强化选择，非复发死亡率和GVHD发生率未改善，且多数患者不适合。总体而言，2年总生存率仅在高度选择患者中达25%–40%。
5 移植后患者的自体CAR-T
自体CAR-T制造的可行性已在CLEAR-AML试验中得到证明，该试验评估表达CD371/SAVVY/IL-18的CAR-T：构建体含全人源CD371单链可变区片段、突变CD28共刺激结构域（SAVVY）及构成性分泌白细胞介素-18。3例移植后患者均达到形态学无白血病状态伴MRD阴性，中位首次应答时间15天。剂量限制性毒性发生于3×10
5 CAR-T细胞/kg，遂降至3×10
4。单细胞转录组显示细胞毒性CD8效应细胞扩增并伴随NK激活，但持久性有限。CD33定向自体CAR-T在12例移植后复发/难治AML中完全缓解率41.7%，细胞因子释放综合征（CRS）多为1–2级，无免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），5例桥接二次移植。自体CAR-T的局限性包括供者来源T细胞耗竭、靶向共享髓系抗原的长期骨髓抑制，以及无巩固时持久缓解罕见，因此最佳定位是作为二次移植的细胞减灭桥接。
6 供者来源CAR-T：重编程移植物本身
供者来源CAR-T的主要安全担忧是GVHD，但已发表系列中≥III级急性GVHD低于10%。最完整的临床证据来自VBP301试验，评估VCAR33（源自林妥珠单抗的CD33定向CAR，CD28共刺激，从原8/8 HLA匹配供者制造）：CRS发生率93%（均<3级），ICANS 27%，III级急性GVHD 7%，总缓解率20%。该试验因非安全原因在达到最高计划剂量前终止，缓解率可能受亚治疗剂量影响。供者来源CLL-1 CAR-T在12例患者中显示活性，严重中性粒细胞减少是主要障碍，桥接二次移植可延长生存。CD123和CD117供者来源CAR-T也在开发。可切换异基因平台AVC-201使用CRISPR编辑的通用供者T细胞表达惰性逆转通用CAR，通过短效适配器R-TM123连接CD123，实现剂量可调活性；RevSTAR-123研究在17例患者中CRS 76%（≥3级6%），无GVHD/ICANS，最高剂量水平出现完全缓解和MRD转阴。另一个策略是编辑移植物使其缺乏靶抗原：trem-cel是CRISPR-Cas9编辑的CD33缺失干细胞产品，允许后续使用吉妥珠单抗奥佐米星至推荐2期剂量而不出现长期高级别血细胞减少，但试验提前停止，有3例移植相关死亡。供者来源CAR-T当前受限于约20%缓解率、需供者重新接触和新鲜采集，以及缺乏可持续报销模式。
7 HLA定向CAR-T和CAR-NK：利用供受者错配
针对HLA错配的策略利用供受者HLA差异实现白血病特异性。Ikeda等鉴定出单克隆抗体KG2032，结合约一半AML样本的原始细胞，不结合正常白细胞（除B淋巴细胞），对非造血组织结合微弱。表位作图显示KG2032识别HLA-DRB1第86位密码子多态性：结合第86位氨基酸非天冬氨酸的等位基因，不结合天冬氨酸者。约一半人群携带至少一个KG2032反应性等位基因。在携带反应性等位基因的AML患者接受两个DRB1等位基因均非反应性的供者移植后，植入的供者造血对KG2032定向CAR不可见，而患者来源白血病克隆被结合，从而实现AML限制性细胞毒性。KG2032 CAR-T（从缺乏反应性等位基因的供者T细胞制造以避免自相残杀）在异种移植模型中显示强效特异性抗AML活性且无明显毒性；脐带血来源KG2032 CAR-NK具有可比活性。扩展至3–5个HLA定向CAR覆盖互补多态性可将适用性从约50%提高至80–90%，但此假设尚待临床验证。当前所有数据均为临床前，平台因HLA基因型固有地个体化，且预期产生CD19-CAR样低丙种球蛋白血症。KG2032说明：AML CAR-T的特异性问题可通过利用移植本身创造的供受者免疫差异而非寻找更好的单一髓系抗原解决。
8 CD83定向CAR-T：双重靶向白血病和异体反应T细胞
CD83在AML原始细胞（包括CD34+原始细胞）上高表达，超过CD33或CD123；在驱动急性GVHD的成熟和促炎性树突状细胞上表达，在活化的常规CD4+ T细胞上诱导表达，而调节性T细胞和介导抗病毒反应的CD8+ T细胞上表达极低；造血干细胞上缺失。CD83定向CAR为第二代构建，含抗CD83 scFv、CD8铰链和跨膜域、4-1BB共刺激域和CD3ζ。临床前研究显示CD83 CAR-T在异种GVHD模型中清除致病性CD83+靶细胞，提高调节性T细胞与活化常规T细胞比例，杀死AML细胞系和原始原始细胞，同时保留针对巨细胞病毒、EB病毒和流感的抗病毒T细胞反应，并在钙调磷酸酶抑制剂存在下保持溶细胞活性。一项1期试验（NCT06871410）已于2026年初启动入组，但尚无临床安全性和疗效数据。三个不确定因素：所有活性数据均临床前；同一患者中GVL增强与GVHD减弱的临床平衡未知；单中心制造限制可用性。这是目前临床评估中唯一明确设计用于同时解决移植后两大主要死亡原因（复发和GVHD）的细胞疗法。
9 CAR-NK平台：重编程固有异基因免疫
NK细胞通过受体参与和缺失自我机制介导细胞毒性，不需要HLA限制，也不携带驱动GVHD的克隆性内源T细胞受体。CAR-NK可从无关供者、脐带血或诱导多能干细胞（iPSC）主细胞库制造，无需HLA匹配即可输注给任何受者，是移植后AML复发开发中最具操作可扩展性的细胞疗法。三种细胞来源：脐带血来源NK是主要学术来源；外周血NK需要复杂扩增；iPSC来源NK可扩展性最高但功能可变。共同限制是体内持久性有限（无外源细胞因子支持时约2–4周）。Huang等在10例复发/难治AML患者中输注CD33定向脐带血CAR-NK：60%达到MRD阴性完全缓解，但中位无进展生存期71.5天，中位总生存期137天，仅1例桥接二次移植获得长缓解。安全谱良好。临床前研究显示CRISPR-Cas9 NKG2A敲除可解除HLA-E介导的抑制，显著改善CD33 CAR-NK疗效。脐带血来源KG2032 CAR-NK的临床前活性与CAR-T相当。局限性包括持久性不足导致多数患者缺乏持久缓解，以及持久性增强是否引入增殖失控风险（对NK细胞而言较低，因其缺乏克隆性整合T细胞受体且寿命有限）。短期持久性并不妨碍CAR-NK最佳适用角色——桥接移植所需的短暂但深度细胞减灭——且持久性增强工程（IL-15或细胞因子装甲化、NKG2A或CIS/CISH敲除、CD16增强）正在积极开发中。
10 2026年拟议临床算法
该算法整合GVL失败框架、挽救治疗基准和细胞疗法。复发初步证据出现时，建议在初始细胞减灭同时进行四个诊断步骤：复发克隆HLA分型（分选原始细胞的6p拷贝数分析）以确定同供者DLI是否生物学上合理；HLA II类表达状态流式检测以识别最可能受益于去甲基化药物的第2类患者；靶向分子panel（FLT3-ITD、IDH1/2、KMT2A、NPM1、TP53）；以及重新评估供受者HLA分型以确定KG2032适用性。路径A（晚期>12个月、仅MRD复发、HLA完整克隆、有利分子谱）包括减停免疫抑制、阿扎胞苷-维奈克拉和计划低剂量DLI。路径B（早期或形态学复发、适合二次allo-HSCT）优先细胞减灭，CR2后二次移植；若传统治疗不耐受或无效，可引入KG2032 CAR-T/NK、CD83 CAR-T、装甲CD371/IL-18或CD33定向CAR-T/CAR-NK作为桥接。路径C（第1类抗原丢失复发）应明确区分：同供者DLI不太可能有效，二次移植应选择在不同位点区别于首次供者的供者，HLA定向细胞疗法可在保留的非丢失位点存在信息性错配时使用。路径D（移植不适宜）是新型细胞疗法未来可能产生最大增量影响的人群，鼓励入组CAR-T或CAR-NK试验。三个排序原则：自体CAR-T采集应尽早进行；供者搜寻和二次移植计划应与细胞治疗并行；复发克隆的HLA II类和HLA丢失状态应提前告知治疗决策。
11 超越桥接：细胞疗法能否替代二次移植？
当前细胞疗法主要作为二次异基因移植的细胞减灭桥接，持久缓解几乎仅限于接受二次移植巩固的患者。然而，二次移植的非复发死亡率未改善，装甲构建体显示单药快速清除能力，HLA定向方法提供不损伤植入移植物因而不需要二次移植物拯救造血的潜在可能性。若细胞疗法要替代二次移植，需满足四个标准：缓解持久性达2–3年（当前数据约12个月）；表征HLA定向压力下抗原逃逸并通过双靶向或扩展panel缓解；无后续移植解救下GVHD相关毒性可接受；以及前瞻性生活质量与成本比较。逃逸生物学可能在新平台压力下再现：HLA定向CAR可能选择靶向HLA-DRB1等位基因的表观沉默或基因组丢失，而单一抗原髓系CAR易受抗原低表达逃逸和髓系向淋巴系谱系转换影响，这为双靶向和多靶向构建体及扩展HLA定向panel提供了核心论据。最近的测试人群是路径D患者。非CAR模态（TCR-T细胞和CD3接合双特异性抗体）也值得提及：供者来源WT1特异性TCR-T在移植后高危AML中显示100%无复发生存（中位44个月），HA-1定向TCR-T利用受者限制性次要组织相容性抗原逻辑类似HLA错配策略；CD123×CD3双特异性抗体如flotetuzumab和vibecotamab无需基因工程即可再导向内源T细胞。这些平台与细胞疗法互补而非竞争。
12 讨论
AML移植后复发仍是移植后死亡的主要原因，传统挽救仅惠及少数患者。本综述提出的框架围绕免疫逃逸的潜在生物学组织当代细胞疗法，将复发克隆HLA表征提升为生物学合理治疗选择的先决条件，特别是DLI前；并区分HLA定向和CD83定向方法在生物学上合理的患者和不合理的患者。重要空白仍然存在：概念依据最强的疗法（KG2032和CD83定向CAR-T）临床数据最不成熟，缺乏头对头比较，罕见病经济学提示学术联盟将承担大部分开发负担。细胞治疗压力下的抗原逃逸仍需双靶向和扩展HLA定向panel解决。按复发生物学分层国际注册表和多国联盟基础设施将加速试验入组。在证据成熟前，将实践与生物学对齐——表征失败模式并匹配治疗——为改善该人群结局提供最清晰路径。未来挑战不仅是开发新细胞毒性疗法，更是识别特定GVL失败模式并选择能恢复免疫控制的细胞平台。
