沙特母亲对人乳库的知识、认知与支持：一项横断面研究

《Frontiers in Public Health》：Knowledge, perceptions, and support for human milk banking among Saudi mothers: a cross-sectional study

　　

背景：捐赠人乳（DHM）被推荐用于母亲自身乳汁不可用时的早产儿喂养。本研究探讨了沙特母亲对人乳库（HMB）及母乳捐赠的知识、态度与顾虑，以识别接受障碍并为未来实施提供依据。方法：一项覆盖沙特各地区835名母亲的横断面调查，评估了母亲对HMB的支持度及其与社会人口学因素、喂养方式、母乳喂养时长及母乳益处知识之间的关联。研究还评估了母亲对宗教允许性的态度以及接受或捐赠DHM的意愿。结果：在接受调查的835名母亲中，37.7%支持HMB，而62.3%不支持。支持率在21–30岁母亲中显著更高（45.6%对比>40岁者的28.4%；p = 0.002），在只有一个孩子的母亲中亦显著更高（47.4%对比>4个孩子者的27.0%；p < 0.001）。教育程度和地区与支持率无显著关联（p > 0.05）。宗教乳亲顾虑是主要障碍，91.2%的不支持者提及该因素（p < 0.001）；然而，在认为若捐赠者已知则HMB可被允许的参与者中，50.0%支持HMB。此外，在表示了解HMB及人乳对早产儿益处后其立场可能改变的参与者中，83.6%支持HMB；而在若母乳喂养在政府平台上记录则考虑捐赠或接受捐赠乳的参与者中，71.5%支持HMB（p < 0.001）。Logistic回归显示，关于乳亲关系的宗教顾虑（OR = 0.014；p < 0.001）及对HMB合法性的不确定（OR = 0.186；p = 0.033）是不支持HMB的显著预测因素。结论：总体而言，相当比例的沙特母亲表现出对人乳库（HMB）的支持以及接受或捐赠母乳的意愿。然而，关于乳亲关系的宗教顾虑仍是更广泛接受的主要障碍。HMB的成功实施需要三项关键策略：（1）与宗教学者合作建立安全的捐赠者-受者登记系统，以解决乳亲关系顾虑；（2）开展关于安全性和筛查流程的公众教育；（3）将其纳入国家早产儿新生儿指南。对教育及政府记录母乳喂养平台的积极反应表明，具有文化回应性且基于宗教知识的方法可以显著提高HMB的采纳率，并改善沙特阿拉伯的新生儿结局。

母乳是婴儿发育和保护的理想营养来源，无论胎龄如何。然而，当母亲自身乳汁不可用时，通过奶妈喂养或人乳库（HMB）提供的捐赠人乳（DHM）被视为最佳替代方案，尤其对于早产儿而言。近年来，许多国家建立了人乳库，为脆弱新生儿（尤其是早产儿和低出生体重儿）提供母乳，从而通过降低感染易感性和提供支持早产儿未成熟免疫系统的营养改善了临床结局。在沙特阿拉伯，每年约有25,000名婴儿早产（孕周<37周），不同地区发病率介于7.5%至8.4%之间。早产儿在生长和免疫发育方面具有不同的营养需求，其脆弱的身体和发育不全的免疫系统使其面临生长迟缓、发育落后和迟发性败血症的风险。尽管母乳喂养在沙特阿拉伯是文化常态，但早产儿母亲在产后早期面临泌乳延迟、急诊手术分娩、严重母体并发症（如子痫前期）以及新生儿重症监护病房（NICU）中母婴分离等生理和临床障碍，导致乳汁分泌困难。当母亲自身乳汁不可用或不足时，配方奶在医院环境中是常见的早产儿替代喂养选择。虽然配方奶是最常见的替代品，但奶妈喂养在沙特阿拉伯仍是被宗教和文化接受的替代方式，并得到沙特卫生部《医院母乳替代品政策》的认可。然而，其在当前临床实践中的实际普遍性尚未在已发表文献中量化。关键证据一致表明，无论是母亲自身乳汁还是捐赠乳，母乳喂养的早产儿坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率显著低于配方奶喂养者。此外，在邻国及穆斯林占多数的国家（如伊朗）建立人乳库已证明可显著改善早产儿的健康结局，包括降低发病率和死亡率。这些发现凸显了人乳库在提高新生儿存活率方面的关键作用，并强有力支持将其作为医院新生儿护理的核心组成部分。因此，为早产儿提供母乳对其发育和保护至关重要，在沙特阿拉伯建立人乳库具有重要意义。尽管支持母乳捐赠和建立人乳库的证据日益增多，但伦理困境、文化信仰、认知缺乏、态度以及家庭对捐赠乳安全性的担忧仍引发争议。宗教考量成为伊斯兰国家建立乳库的主要障碍。在沙特家庭中，给非亲生婴儿哺乳的做法根深蒂固，因为通过交换母乳可建立亲属关系。然而，社区不接受来自陌生母亲的母乳，担心形成家庭纽带可能导致不良后果，例如意外的兄弟姐妹婚姻。这一特殊担忧是沙特阿拉伯提出和建立人乳库的主要障碍。评估以穆斯林为主的沙特母亲的知识和态度，被认为有助于识别其在无法母乳喂养时考虑接受捐赠乳所面临的挑战。本研究的主要目的是探讨沙特母亲对人乳库的观点、信念和顾虑，并识别其在接受捐赠乳或为婴儿接受乳汁时遇到的障碍。此外，本研究还旨在评估母乳喂养实践并识别沙特母亲母乳喂养的相关因素。了解这些实践及其决定因素可为医院人乳库的规划和实施提供基础证据。具体而言，这些发现有助于制定政策、指导捐赠者招募策略、识别母乳捐赠的潜在障碍和促进因素，并支持促进母乳喂养和母乳捐赠的教育及公共卫生举措的发展。本研究成果将作为沙特阿拉伯制定政策、指导捐赠者招募、识别母乳捐赠潜在障碍和促进因素以及潜在建立人乳库的初步基础。

研究人员于2024年4月至7月开展了一项回顾性横断面研究，研究对象为沙特母亲。该设计旨在估计母亲对人乳库认知的总体流行率。研究期间，通过WhatsApp（沙特人群广泛使用的消息平台）分发在线问卷，并使用Google Forms采用滚雪球抽样方法覆盖沙特多个地区的母亲。研究人群为21岁及以上且至少有一个孩子的沙特母亲。纳入标准包括：沙特国籍、年龄21岁及以上、至少有一个孩子（无论孩子当前年龄）、能够阅读和理解阿拉伯语、能够通过WhatsApp和互联网完成在线问卷以及拥有有效电子邮件地址。排除标准包括无法提供知情同意的母亲、有认知或语言障碍无法完成问卷的母亲以及非沙特籍人员。样本量使用标准总体比例估计公式计算：n = Z²p(1?p)/E²。研究人员采用Z = 1.96（95%置信水平）、p = 0.50（鉴于缺乏沙特阿拉伯母亲对人乳库态度的既往患病率数据，采用保守估计）和E = 0.035（3.5%误差范围），计算得出最低所需样本量为784名母亲。问卷改编自已验证的评估类似社会文化背景下捐赠乳认知的调查工具，并根据沙特社会文化规范和关于乳亲关系的伊斯兰生命伦理原则进行了调整。共21个封闭式问题分为三个部分：社会人口学特征（5项）、哺乳实践（4项）以及关于母乳捐赠、接受捐赠乳和人乳库的知识与态度（12项）。为确保语言和文化相关性，问卷以阿拉伯语编制和管理。出于报告目的，最终工具通过正向-反向翻译过程翻译成英文。为保证内容效度、科学准确性和文化相关性，初始问卷由10名沙特母亲评审，其中包括5名健康科学专家（2名临床营养学博士、1名流行病学博士和2名联合健康科学博士）及代表性非专业母亲。随后，研究人员对30名符合纳入标准的参与者（被排除在主要分析之外）进行了预试验，以评估问卷的可行性和简洁性，并根据反馈进行了小幅修订。问卷通过Google Forms管理，通过WhatsApp链接分发，WhatsApp仅作为问卷链接的广播渠道。为防止重复提交，Google Forms通过限制每个唯一电子邮件地址只能提交一次来阻止重复条目。在访问问卷项目之前，参与者会看到介绍页面，说明研究目的和参与的自愿性。研究人员向参与者提供了关于人乳库及其临床应用的简短标准化信息，然后在完成问卷前要求正式知情同意。该研究获得Taibah大学应用医学科学学院伦理委员会批准（批准号2023/169/112 MLT）。项目选择基于健康信念模型，以捕捉母亲对捐赠乳的看法、宗教考量和操作障碍。研究通过10名专家和非专业小组成员建立了内容效度和表面效度，以确保项目的清晰度、相关性和文化适当性。由于问卷并非设计为单维度心理测量量表，而是由针对不同领域（包括知识、认知、宗教考量和捐赠或接受捐赠乳的情境意愿）的独立分类项目组成，因此未进行探索性因子分析（EFA）和Cronbach's alpha内部一致性信度检验。由于这些项目不代表单一潜在潜在构念的可互换指标，因子分析和内部一致性估计对本工具而言在方法上不适用。参与者的社会人口学特征及其对人乳库和母乳捐赠的看法以频数和百分比表示。所有数据在进行进一步分析前均进行描述性统计和正态性检验。使用SPSS version 20进行统计分析。对支持HMB和不支持HMB的女性之间的变量比较采用卡方检验或Fisher精确检验（当预期单元格计数小于5时）。所有检验的显著性水平为p < 0.05。事后分析使用调整后标准化残差识别对显著关联有贡献的单元格。为控制多重比较，应用Bonferroni校正，并使用调整后p值确定统计显著性。进行Logistic回归分析以研究支持建立人乳库（因变量）与社会人口学和其他变量（预测变量）之间的关系。结果以比值比（OR）和95%置信区间表示，其中OR >1表示支持可能性增加，OR <1表示支持可能性降低。

研究共纳入835名母亲（占接触的890人的93.8%）。参与者主要为31–40岁（55.4%，n = 463），21–30岁占17.6%（n = 147），>40岁占26.9%（n = 225）。受教育程度包括本科（58.0%，n = 484）、研究生（30.9%，n = 258）和高中及以下（11.1%，n = 93）。就业状况显示57.5%（n = 480）为在职，38.6%（n = 322）为家庭主妇，4.0%（n = 33）为学生。地理分布集中在西部地区（62.5%，n = 522），中部（18.6%，n = 155）、北部（8.3%，n = 69）、东部（6.8%，n = 57）和南部（3.8%，n = 32）比例较小。家庭规模从1个孩子（18.7%，n = 156）到4个以上孩子（23.5%，n = 196）不等，2个孩子占22.9%（n = 191），3个孩子占20.8%（n = 174）。

母亲喂养实践和母乳知识方面，混合喂养（个人选择）是最常见的实践（59.6%，n = 298），其次为纯母乳喂养（24.0%，n = 200）和因母乳不足的混合喂养（14.5%，n = 121）。少数报告使用亲属乳汁（0.5%，n = 4）或自己冷藏的泵出乳汁（1.4%，n = 12）。纯母乳喂养时长差异很大：6–12个月占27.7%（n = 231），12–18个月占21.3%（n = 178），>18个月占18.3%（n = 153），<3个月占18.1%（n = 151），<6个月占14.6%（n = 122）。母乳益处知识普遍较高，大多数母亲了解母乳的营养优势（94.1%，n = 786）和免疫保护特性（95.2%，n = 795）。然而，态度差距显著：79.2%（n = 661）的母亲相对于捐赠人乳更偏好配方奶，29.1%（n = 243）认为母乳仅对母亲自己的孩子有益。

总体而言，37.7%（n = 315）的母亲表示支持HMB，62.3%（n = 520）不支持。支持HMB与母亲年龄（p = 0.002）和孩子数量（p < 0.001）显著相关。21–30岁母亲支持率最高（45.6%，n = 67），随年龄增长逐渐下降：31–40岁为39.8%（n = 184），>40岁为28.5%（n = 64）。类似地，支持率随家庭规模增大而下降：一个孩子的母亲支持率最高（47.4%，n = 74），而>4个孩子的母亲最低（27.0%，n = 53）。支持率与教育程度（p = 0.880）、地理区域（p = 0.451）和就业状况（p = 0.065）无关。

支持HMB与当前喂养方式（p = 0.109）或纯母乳喂养时长（p = 0.963）无显著关联。在混合喂养（个人选择）的母亲中，36.9%支持HMB，而纯母乳喂养母亲为37.5%，因母乳不足混合喂养的母亲为37.2%。母乳营养优势知识（p = 0.903）和免疫益处知识（p = 0.130）与HMB支持率无显著关联。在了解营养益处的母亲中，37.9%支持HMB，而不了解者为35.0%。类似地，认可免疫益处的母亲中38.5%支持HMB，而不同意者为21.7%。

HMB支持与母亲对人乳库合法性的意见之间存在强关联（p < 0.001）。支持率在不同合法性类别中差异显著。在认为HMB无限制允许的参与者中，86.7%（13/15）支持HMB。在认为同一母亲不超过四次喂养即可允许者中，83.3%（75/90）支持HMB。对合法性不确定的参与者中55.0%（111/202）支持HMB。在认为应涉及已知捐赠者者中，50.0%（90/180）支持HMB。相反，有乳亲顾虑的参与者仅8.8%（23/261）支持，而认为无论何种情况均不允许者支持率最低，为3.4%（3/87）。HMB支持与接受早产儿捐赠乳、捐赠意愿、接受教育开放性以及通过政府平台参与的意愿也存在强关联（均p < 0.001）。在表示会接受早产儿捐赠乳的参与者中，92.2%（200/217）支持HMB，而不支持者仅7.8%（17/217）。类似地，在表示会捐赠多余母乳的参与者中，85.2%（213/250）支持HMB，而不支持者14.8%（37/250）。关于教育接受度，83.6%（138/165）表示在了解更多HMB知识后立场可能改变的参与者支持HMB，而不支持者16.4%（27/165）。若母乳喂养在政府数字平台上记录，71.5%（236/330）表示愿意捐赠或接受捐赠乳的参与者支持HMB，而不支持者28.5%（94/330）。

Logistic回归显示，有一个孩子的母亲比有4个以上孩子的母亲显著更可能支持HMB（OR = 2.060, 95% CI [1.049–4.044], p = 0.036）。与家庭主妇相比，学生显著不太可能支持HMB（OR = 0.299, 95% CI [0.108–0.827], p = 0.020）。在职母亲相对于家庭主妇有较低支持趋势，但未达到统计学显著性（OR = 0.674, 95% CI [0.446–1.017], p = 0.060）。年龄、教育水平、地区、喂养方式和纯母乳喂养时长均不是HMB支持的独立预测因素（均p > 0.05）。与认为HMB“无任何问题允许”的母亲相比，所有其他合法性意见均降低了支持几率。认为HMB不允许者（几率降低99.5%）或提及乳亲顾虑者（几率降低98.6%）的支持几率急剧下降。要求已知捐赠者（几率降低85.1%）或表示不确定者（几率降低81.4%）的支持几率中度下降。重要的是，接受每位捐赠者最多4次喂养的母亲在支持方面没有显著降低（p = 0.792）。

本研究探讨了沙特母亲对在妇产医院建立人乳库的知识、态度和伊斯兰观点。总体而言，37.7%的母亲支持HMB，62.3%不支持。态度似乎主要由宗教伦理考量（特别是关于伊斯兰乳亲关系的顾虑）所决定，而非母亲教育水平、地理区域或对母乳益处的一般认识。同时，相当比例的少数群体在身份记录和亲属关系保障得到保证时表示有条件支持，表明在沙特阿拉伯存在适合情境且宗教可接受的乳库模式的潜在途径。这一模式值得注意，因为DHM在母亲自身乳汁不可用时作为早产儿和极低出生体重儿的首选替代方案具有强烈的临床依据。证据一致表明，尽管配方奶喂养可能加速早产儿的短期生长，但相对于母乳，它与更高的NEC和其他严重疾病风险相关，而母乳支持更健康的肠道微生物群和更好的总体结局。国际指南强调，安全的人乳库必须经过严格的捐赠者筛查、标准化巴氏消毒程序、健全的质量控制流程以及公平获取DHM。重要的是，这些安全和质量要求与穆斯林占多数社会的宗教和文化背景兼容。因此，多位学者强调，乳库系统中全面的身份管理和可追溯机制可以构建为解决伊斯兰乳亲关系相关顾虑，同时保持国际安全标准以及DHM的营养和临床益处。

研究结果支持越来越多的证据表明，当地伦理和宗教信仰显著影响DHM和乳库的接受度。研究中，年轻女性和孩子较少的母亲支持率较高，而教育和地区不能显著预测态度。这一模式表明，年轻、初产母亲可能更愿意接受新颖的医疗创新，并代表初始教育计划的关键目标人群。有趣的是，这种与胎次的负相关与土耳其的研究结果形成对比，在土耳其，有三个或更多孩子的母亲对乳库的态度比孩子较少的母亲更积极。这种差异凸显了当地社会文化规范对健康决策中人口统计学影响的独特调节作用。值得注意的是，母亲教育水平和地理区域均与HMB支持无显著关联。这一发现尤其值得注意，因为全球文献经常将较高的母亲教育和城市居住视为乳库接受度的强积极预测因素，其驱动因素是更高的健康素养和临床暴露。相反，研究结果表明，在沙特阿拉伯，母亲的犹豫并非由教育或社会经济梯度驱动，而是由关于乳亲关系的宗教伦理价值观驱动，这些价值观跨越所有人口统计学阶层。

在穆斯林占多数的国家，乳亲关系是捐赠人乳（DHM）接受的主要障碍，而非缺乏对母乳益处的了解。这在本研究中很明显，因为对乳库的支持与喂养实践、纯母乳喂养时长或母乳营养和免疫优势的认知（本研究中这些认知已经很高）无关。即使承认母乳营养优越并降低婴儿感染率的母亲，对HMB的总体支持也未显著增加。这些发现证实，对HMB的反对源于特定的教法顾虑，而非关于婴儿营养的信息缺失。相反，决策由源自伊斯兰教法（Fiqh）的宗教伦理原则主导，该原则规定哺乳会建立与生物亲属关系等效的婚姻禁止关系。然而，当引入结构性保障措施时，受访者表现出重新考虑立场的开放性。当呈现具体操作情景时，可接受性急剧增加；当捐赠乳限制为每位捐赠者不超过四次喂养时，绝大多数人支持HMB，这直接满足建立亲属关系的教法阈值，并认可官方、政府监管的平台来跟踪捐赠者-受者关系。类似地，当呈现危重早产儿需要乳汁的情景时，接受DHM的意愿大幅上升，即使在最初犹豫的母亲中也是如此。

这些条件性接受模式验证了在其他穆斯林多数背景下成功实施的文化适应性乳库模式。例如，马来西亚的国家框架成功地将数字亲属关系追踪和伊斯兰教法整合到乳库运营中，获得了公众和学者的高度接受。同样，在伊朗，尽管初步正式知识有限，但在明确的宗教裁决框架内，母亲们普遍支持使用捐赠乳。相比之下，南非和埃塞俄比亚母亲的主要顾虑集中于感染传播和卫生，反映了当地健康沟通优先事项的差异。因此，虽然西式匿名捐赠模式在伊斯兰背景下面临宗教抵制，但纳入身份登记和学者-临床医生联合监督的系统可克服关键伦理障碍。

将条件性接受因素转化为沙特阿拉伯功能性HMB框架依赖于两个相互依存的支柱。在操作上，成功的HMB需要集成数字身份系统和安全亲属关系文档注册表，以确保符合伊斯兰要求。在治理方面，正式建立包括伊斯兰学者、儿科医生、新生儿科医生和卫生当局在内的协作结构，对于确立合法性并表明乳库在临床上必要且伊斯兰教允许至关重要。沙特卫生部应优先与伊斯兰学者、临床专家和社区代表共同制定综合HMB框架。这包括建立验证乳亲关系的协议，将HMB纳入符合国际标准的国家新生儿指南，并实施具有质量控制监督和捐赠者筛查流程的集中基础设施。政策应将每位捐赠者的DHM喂养限制在≤4次，以符合基于Fiqh的阈值，并将母乳捐赠视为利他的伊斯兰慈善行为以增强可持续性。临床上，DHM应优先用于早产儿和极低出生体重儿，在这些人群中降低坏死性小肠结肠炎（NEC）风险和改善喂养耐受性的证据最强。捐赠人乳代表基于证据的替代非正式母乳共享的选择，后者缺乏血清学筛查，并存在传播结核病、乙型和丙型肝炎以及HIV的已知风险。清晰传达这些安全规程对于公众信任至关重要。

本研究存在若干局限性。回顾性横断面设计无法确定人口统计学因素与HMB态度之间的因果关系。在线问卷可能排除互联网访问受限的母亲，可能使样本偏向受教育程度较高和数字连接较好的受访者。此外，母乳喂养信息是根据母亲对过去经历的回忆回顾性收集的，可能存在回忆偏倚。研究还受到社会期望偏倚的影响，特别是在宗教和慈善义务方面，这可能夸大了支持估计，并低估了宗教观察受访者中的障碍。基于WhatsApp的滚雪球抽样引入了选择偏倚和转介偏倚，因为样本倾向于大学教育参与者和居住在西部的参与者，超过了这些人口统计学在更广泛的沙特母亲群体中的比例。最后，研究未收集早产、新生儿重症监护病房（NICU）入院或新生儿并发症等临床因素的数据，这些变量很可能显著影响母亲对HMB的态度。

这些局限性提示了未来研究的几个方向。分层抽样策略以实现更具代表性的教育水平和地理区域人口分布。重要的是，未来研究必须收集早产、NICU入院和新生儿并发症等临床因素的数据，因为这些变量可能显著影响母亲对HMB和捐赠意愿的态度。纵向研究将有助于建立认知、态度与实际母乳捐赠行为之间的时间关系。此外，探索宗教观察母亲和医疗保健提供者观点的定性研究将阐明影响沙特阿拉伯HMB实施的宗教和临床顾虑。

本研究显示，38%的沙特母亲支持人乳库，而62%主要表达对乳亲关系和安全/卫生的顾虑。这些发现表明，HMB实施需要与宗教学者和临床医生共同制定的治理框架，以通过安全的捐赠者-受者登记系统解决乳亲关系问题，通过公众教育解决安全问题，并将其纳入早产儿和极低出生体重儿的国家新生儿指南。成功取决于将这些见解转化为沙特阿拉伯具有文化回应性、临床严谨且基于宗教知识的实践。