预防集束化策略对儿童经外周静脉置入中心静脉导管颈内静脉异位的影响：单中心前后对照研究

《Frontiers in Pediatrics》：Effect of a prevention bundle for internal jugular vein malposition of peripherally inserted central catheters in children: a single-center before–after study

　　

摘要
背景：经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs）广泛应用于儿科重症监护病房（PICU），但床旁置管若无荧光透视引导，常导致导管尖端异位至颈内静脉（IJV）。研究人员实施了一种包含三个组成部分的预防集束化策略，即头部向穿刺侧旋转、手臂外展及颈部超声（ultrasonography）确认导丝位置，并评估其对颈内静脉导管异位的影响。
方法：这项前后对照研究纳入年龄<16岁、在集束化策略实施前和实施后期间接受PICC置管的患者。主要分析比较了集束化策略前组与集束化策略后完全依从组之间的颈内静脉导管异位率。次要分析评估了各集束化组成部分的依从性及其与颈内静脉导管异位的关联。
结果：研究人员比较了168例集束化策略前患者与112例集束化策略后完全依从患者。颈内静脉导管异位率从11.9%（20/168）降至6.3%（7/112）。然而，这一降低未达到统计学显著性（p = 0.15）。在未调整分析中，与集束化策略前组相比，完全依从集束化策略与较低的异位几率相关（OR，0.49；95% CI，0.20–1.21；p = 0.12）。经年龄和主要诊断类别调整后，比值比降至0.41（95% CI，0.16–1.02；p = 0.06）。在各集束化组成部分的多变量分析中，头部旋转与较低的异位几率相关（调整后OR，0.22；95% CI，0.06–0.76；p = 0.02），而手臂外展和颈部超声则未显示独立关联。
结论：集束化策略实施的效果有限。应探索更简单、更可靠的集束化策略。

**论文解读：儿童PICC置管颈内静脉异位预防集束化策略的临床效果评估**

**研究背景与问题**
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters, PICCs）在儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit, PICU）中广泛用于长期静脉通路建立和高渗药物输注。对于合并呼吸衰竭或血流动力学不稳定的危重患儿，PICC常在床旁无荧光透视条件下置入。然而，非荧光透视引导下的置管操作常导致导管尖端异位，其中颈内静脉（internal jugular vein, IJV）是常见的异位部位，发生率约为4%–13%。导管尖端异位可导致血栓形成、静脉炎、输注或回血障碍，以及因导管重置而增加的感染风险。因此，有效预防异位的策略具有重要临床意义。既往研究提出了若干操作手法以降低床旁PICC置管时颈内静脉异位的风险，例如头部向穿刺侧旋转可缩小锁骨下静脉与颈内静脉之间的夹角并部分压迫颈内静脉；手臂外展传统上被认为可拉直向上腔静脉的静脉路径，促进导丝向尾侧推进；此外，颈部超声确认导丝位置可实时识别导丝误入颈内静脉并在导管推进前予以纠正。然而，在儿童PICC置管领域，关于何种预防措施在常规床旁操作中最有效且可行，尚缺乏明确数据。为此，研究人员于2023年实施了一项包含三个组成部分的预防集束化策略，即头部向穿刺侧旋转、手臂外展和颈部超声确认导丝位置。这三项干预措施因操作简便、无需额外设备或专门费用而被选中。该集束化策略在儿童PICC置管中的联合效果尚未被系统评估。本研究的主要目的是通过比较集束化策略实施前后颈内静脉导管异位的发生率，评估该预防集束化策略的效果。次要目的是探讨集束化策略实施期间各组成部分的个体效果。

**研究设计与主要方法**
本研究为单中心回顾性前后对照研究，在日本一家三级儿童医院的PICU开展。集束化策略前时期定义为2017年5月至2018年9月，即预防集束化策略实施之前；集束化策略后时期定义为2023年1月至2023年12月，即集束化策略实施和推广之后。研究筛选了研究期间在PICU接受PICC置管的所有患者，排除标准包括年龄≥16岁、存在静脉解剖异常（如先天性异常和穿刺静脉的术后改变）、未完成PICC操作、导管尖端异位至非颈内静脉血管，以及缺乏集束化策略依从性关键数据的患者。PICC置管通常由具有至少5年临床经验的儿科重症医师操作。所有操作者在独立进行PICC操作前均完成了标准化培训，包括PICC适应症和并发症的复习以及基于模拟的置管技术评估。本研究使用的PICC包括3 Fr单腔、4 Fr单腔、18 G双腔和4.5 Fr双腔导管，均采用改良Seldinger技术结合导丝辅助置入。穿刺部位通常选择上臂的贵要静脉或肱静脉，并在实时超声引导下穿刺。导管尖端位置常规通过术后胸部X线片确认。集束化策略包含三项内容：（1）头部旋转——导丝推进时，将患者面部向穿刺侧旋转；（2）手臂外展——导丝推进时，将穿刺侧上臂外展至≥90°；（3）颈部超声确认——导丝推进后、PICC导管推进前，使用高频曲棍球棒探头评估导丝是否出现在颈内静脉。颈部超声由除置管者以外的PICU专职医生执行，这些医生均完成了院内血管超声培训并具有至少9年的研究生临床经验。若在颈内静脉内观察到导丝，则回撤并重新调整位置，直至颈内静脉内不再发现导丝。各组成部分的依从性由操作者在操作完成后立即记录为是或否。主要结局为术后胸部X线片上颈内静脉导管异位的发生率。主要分析比较了集束化策略前组与集束化策略后完全依从组的颈内静脉导管异位率。由于两组间基线年龄存在显著差异，进行了额外的事后logistic回归分析，模型包含研究组、年龄和主要诊断类别作为自变量。作为额外的敏感性分析，将集束化策略后时期所有患者（无论依从性如何）与集束化策略前组进行比较，以评估集束化策略实施的总体效果。次要分析评估了集束化策略后时期各组成部分的依从性，并通过单变量和多变量logistic回归分析探讨各组成部分与颈内静脉导管异位的关联。样本量估算假设集束化策略前颈内静脉导管异位率为11%（依据既往报告），集束化策略后为1%（依据既往成人研究），检验效能为0.80，双侧α为0.05，前后时期病例比为3:2，计算得出集束化策略前组需140例、集束化策略后组需94例。考虑20%的预计不依从率，集束化策略后组共需118例。研究经国立儿童健康与发展中心机构审查委员会批准（批准号：2024–031），根据涉及人类受试者的国家伦理指南，采用知情同意豁免和选择退出方式。

**研究结果**
**主要比较：集束化策略前组与完全依从组**
在研究期间，集束化策略前组共纳入168例患者。集束化策略后时期共评估154例患者，其中112例完全依从全部三项集束化策略组成部分，被纳入主要分析；其余42例归入不依从组。基线特征方面，集束化策略前组的中位年龄低于完全依从组[16（7–49）月 vs. 35（10–73）月，p = 0.001]，而PICU入院时主要诊断类别分布和穿刺侧在两组间无显著差异。颈内静脉导管异位率从集束化策略前组的11.9%（20/168）降至完全依从组的6.3%（7/112），但未达到统计学显著性（p = 0.15）。未调整logistic回归分析中，与集束化策略前组相比，完全依从集的异位比值比为0.49（95%置信区间，0.20–1.21；p = 0.12）；经年龄和主要诊断类别调整后，比值比降至0.41（95%置信区间，0.16–1.02；p = 0.06），仍无统计学显著性。

**敏感性分析：集束化策略后时期所有患者**
为评估集束化策略实施的总体效果，将集束化策略后时期全部154例患者与集束化策略前组进行比较，无论依从性如何。结果显示，集束化策略后时期的颈内静脉导管异位率为11.0%（17/154），集束化策略前组为11.9%（20/168），两组间无显著差异（p = 0.86）。

**次要分析：各集束化组成部分的依从性与效果**
集束化策略后时期有42例患者至少未依从一项组成部分。完全依从组与不依从组的基线特征总体可比，但不依从组中置管时接受有创机械通气的比例更高（57.1% vs. 34.8%，p = 0.02）。完全依从组的颈内静脉导管异位率为6.3%（7/112），不依从组为23.8%（10/42），差异有统计学意义（p = 0.004）。各组成部分的依从率分别为：头部旋转89.0%（137/154）、手臂外展92.2%（142/154）、颈部超声确认80.5%（124/154）。在接受颈部超声的124例患者中，15例（12.1%）出现导丝异位至颈内静脉，其中14例（93.3%）成功纠正。然而，尽管颈部超声未检出导丝异位，仍有9例（7.3%）患者发生颈内静脉导管异位。单变量logistic回归分析显示，头部旋转（OR，0.16；95%CI，0.05–0.52；p = 0.002）和颈部超声确认（OR，0.29；95%CI，0.10–0.84；p = 0.02）与较低的颈内静脉导管异位几率相关，而手臂外展未显示显著关联（OR，0.33；95%CI，0.08–1.36；p = 0.12）。经其他组成部分调整后，仅头部旋转仍独立关联于较低的异位几率（调整后OR，0.22；95%CI，0.06–0.76；p = 0.02），而手臂外展（调整后OR，0.59；95%CI，0.13–2.67；p = 0.49）和颈部超声确认（调整后OR，0.42；95%CI，0.14–1.33；p = 0.14）均未显示独立关联。

**讨论与结论**
本单中心前后对照研究显示，完全依从三项集束化策略组成部分与颈内静脉导管异位率下降相关（11.9% vs. 6.3%），但差异未达统计学显著性（p = 0.15），可能与研究效能不足有关。多变量分析中仅头部旋转独立关联于较低的异位几率，其余组成部分未显示独立效果。主要分析未显示统计学显著降低，部分原因可能是观察到的集束化策略后异位率高于预期。样本量计算假设的集束化策略后异位率约为1%（基于既往成人研究），而实际完全依从组为6.3%，提示研究可能不足以检测较小的效应量。这种差异可能反映成人与儿童人群的差异，包括儿童特有操作挑战，如置管期间常需充分镇静，而头部旋转、手臂外展、反复颈部超声等操作可能诱发患儿躁动或觉醒，导致干预措施应用不完整或不一致。此外，儿童颈部超声确认导丝位置因视野有限以及中心静脉导管、气管切开套管等装置造成的声窗受限而具有技术难度。这些儿童特有挑战可能削弱了集束化策略的整体效能。在个体分析中，头部向穿刺侧旋转独立关联于较低的异位风险，与既往报告一致；手臂外展未显示明确的独立效果，与既往研究相似；颈部超声确认未独立关联于较低异位风险，可能部分归因于超声评估的假阴性结果。具体而言，7.3%的患者在超声未显示颈内静脉导丝的情况下仍发生术后X线片上的导管异位。这些发现提示，仅依靠超声确认可能不足，针对PICC置管期间颈内静脉导丝异位识别的专门培训可能进一步提高颈部超声的诊断效能并减少假阴性。未来预防儿童床旁PICC置管期间颈内静脉异位的策略应侧重于头部向穿刺侧旋转，并结合适应儿科实践的超声确认方法。同时，未来研究应评估组合上述简单操作与辅助方法（如超声引导下颈内静脉手动压迫及心腔内电图或磁跟踪尖端确认系统，例如Sherlock 3CG?（12-14））是否能进一步降低异位率。本研究存在若干局限性：首先，单中心回顾性前后对照设计可能存在时间混杂因素；其次，集束化策略前时期预防措施交由操作者个人决定，部分患者可能接受了部分预防策略；第三，样本量计算基于从11%降至1%的预期效应（源自成人研究），而实际儿科队列的降低幅度较预期温和（11.9%至6.3%），研究可能效能不足。因此，对无统计学显著性的结果应谨慎解读，不能排除II类错误。基于观察到的效应量，需要更大规模的多中心研究来确认预防集束化策略的有效性。
结论：完全依从三项集束化策略并未显著降低儿童床旁PICC置管的颈内静脉导管异位率。在各组成部分中，头部向穿刺侧旋转独立关联于较低的异位风险，而其余组成部分的效果有限。这些发现提示，在儿童床旁PICC置管中，应前瞻性评估更侧重于操作精准性的简化集束化策略。此外，由于颈部超声阴性结果不能可靠排除后续颈内静脉导管异位，术后导管尖端确认仍是必要的。该研究发表于《Frontiers in Pediatrics》。